河北 联动推进改革

文／河北省卫生计生委主任 张绍廉

8月26日零时，河北省石家庄等5个设区市的82家公立医院同步启动药品零差率销售，标志着河北省城市公立医院综合改革实现全覆盖。如此大规模的公立医院综合改革“齐步走”并非易事。河北省近年来践行中央医改精神、大胆创新实践，特别是围绕制度建设精准发力，为当前医改的全面攻坚打下了坚实基础。

党的十八大以来，特别是“十三五”以来，河北省卫生计生委遵循公平可及、群众受益的目标，坚持保基本、强基层、建机制的主线，陆续启动公立医院综合改革、药品供应保障机制调整、医保支付方式改革等标志性、联动性改革，持续推进“三医联动”。目前，该省“群众得实惠、医院得发展、医务人员得鼓励”的局面正在形成。

强力强势推进改革

在深化医改进程中，河北省实行目标和问题双导向，强化“三个注重”，坚持综合施治，强力强势推进改革。

一是注重组织领导。省委、省政府高度重视医改工作，省委深改会、省政府常务会多次研究医改相关问题。省委书记、省长直接抓医改，调度指挥，为医改把方向、指路子。

二是注重政策设计。深化医改中，该省统筹推进各项配套措施。2014年以来，省级层面先后密集出台95个医改相关文件，涵盖人事薪酬制度、医疗服务价格、医保支付方式、药品供应保障、分级诊疗、公立医院改革等多个关键领域。目前，该省基本医疗卫生制度的政策框架已经初步形成，为医改的深入推进提供了重要依据和实践指南。

三是注重督导考核。该省连续3年以省政府名义对各市党委政府实行医改专项考核，严格兑现奖惩，有效激发各地积极性。省卫生计生委实行委领导重点联系制度，一对一联系11个设区市，定期实地督导；建立改革运行监测系统，对药占比、医疗服务收入占比、医疗费用增幅等重要改革指标定期通报；全面构建督导考核体系，将督导考评与资金分配挂钩，并列入党政领导班子的考核内容。

在联动上下功夫

在建立基本医疗卫生制度的过程中，该省始终围绕分级诊疗模式、公立医院改革、全民医保制度、药品供应保障体系以及综合监管制度等重点领域，开展联动性改革。

第一，聚焦出发点，推动建立分级诊疗新秩序。

进一步扩大分级诊疗工作试点范围，11个设区市全部以政府名义制订印发了分级诊疗工作方案，开展分级诊疗试点工作。大力提升县级公立医院卫生服务能力，正式启动县级医院综合能力提升工程，继续抓好“建设群众满意的乡镇卫生院”活动，安排部署“基层卫生岗位练兵和技能竞赛”活动。出台《关于原“赤脚医生”养老补助办法的通知》，切实解决“赤脚医生”的后顾之忧。稳步开展家庭医生签约服务，出台《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，从糖尿病、高血压等慢性病做起，通过柔性引导、差别化配套机制，带动慢性病、常见病、多发病诊疗下沉到基层，推动建立分级诊疗新秩序。

第二，明确关键点，实施公立医院综合改革。

在唐山、邯郸试点市基础上，2016年，将邢台、张家口、沧州、衡水纳入国家城市公立医改综合改革试点，争取国家补助资金9600万元。在全省13家具有代表性的公立医院创新人员编制管理，变编制管理为人员使用控制数管理，编制内外人员同工同酬，唐山、邯郸被中央编办确定为创新公立医疗机构编制管理的联系单位。积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格。实行药品零差率销售后，唐山市城市公立医院药品销售额同比下降11.28％，药占比降低6.69％；邯郸市平均药占比为35％，较改革前下降4.84个百分点。

在唐山市试点开展公立医院人事薪酬制度改革，实施市直公立医院绩效工资总量核定办法，建立和完善公立医院法人治理结构和运行机制，采用PPP模式引入社会资本，全面激发医院改革动力。

第三，选好发力点，提高全民医疗保障水平。

积极推动新农合和城镇居民医保“两保合一”，初步实现“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”的六统一。进一步扩大慢性病和重大疾病保障范围，医保最高支付额提高到15万元。大力推进支付方式改革，积极建立按病种、按床位、按住院日等多种形式付费方式。通过探索实行按病种分值结算，启动疾病诊断相关分组（DRGs），积极推进居民健康一卡通工程等，充分发挥医保支付约束和规范医疗服务的双重作用。

第四，抓住切入点，构建药品供应保障体系。

深入推进药品生产、流通、使用领域改革，启动药品采购“两票制”工作，大力挤压药品水分。在全国第一个启动并完成低价药品挂网采购，实现全部药品直接挂网采购工作，并实行动态调整。推动公立医院改革试点市、县加入福建三明药采联盟，签订《京津冀药品医用耗材集中采购工作协同发展协议》，实现京津冀挂网药品资质互认和药品中标价格互认，在省药品集中采购平台公示京津药品采购价格。2016年与2015年相比，全省可比较品种药品价格平均降低17％左右。确定16家短缺药品监测报告试点单位，加强短缺药品监测管理，着力解决临床短缺药品的供应保障问题。

第五，把握着重点，推进综合监管制度。

加快建立健全结构合理、职责明确、运行高效、监管有力、特色鲜明的综合监管体系。印发《控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》，明确控费措施和控费目标，全面推行临床路径管理，公立医院医疗费用不合理增长得到有效控制。开展医疗机构依法执业专项监督检查，实施打击号贩子和网络医托行动。推行“双随机、一公开”，加强事中事后监管。

随着医改的深入推进，河北省基层医疗卫生服务体系逐渐加强，城市公立医院改革试点逐步扩大，群众受益越来越明显。5年来，个人卫生总费用支出占比持续下降，已由2012年的42.2％降至2016年的35％；基本医保水平逐步提高，2012年各级财政对城镇居民和新农合补助标准为200元/人/年，2016年“两保合一”后补助标准为420元/人/年，2017年提高到450元/人/年；2012年人均基本公共卫生服务经费为25元，2017年提高到50元；公立医院收入增幅从2012年的24％降至2016年的15％。