新农合异地就医直接结算大幕拉开

文／本刊记者 宁艳阳

“截至今年8月底，新农合异地就医直接结算工作覆盖9省1.5亿参合人口。全国共开通1518家跨省就医定点医疗机构，遍布31个省（区、市）。2017年1月～8月，全国共实现新农合省内异地就医直接结算191.4万人次，报销105.2亿元，平均为每人次患者减少垫付5496.3元；新农合跨省就医联网结算18235人次，结报金额1.4亿元，平均为每人次患者减少垫付7677.5元。”在近日召开的国家卫生计生委例行新闻发布会上，该委基层卫生司监察专员聂春雷披露了新农合异地就医结算工作进展，同时回应了异地结算中的难点问题。

新农合异地结算覆盖9省

加快推进全国医保信息联网，实现异地住院费用直接结算，是深化医改让人民群众得实惠的重要体现，2016年、2017年政府工作报告中均对此项工作提出明确要求。聂春雷表示，两年来，各级卫生计生行政部门高度重视、精心组织、攻坚克难、扎实推进，取得了良好进展，目前新农合异地就医直接结算工作已经覆盖辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃9省（区）。

为规范各地转诊、报销流程，国家卫生计生委会同财政等部门印发新农合异地就医联网结算实施方案、技术规范等系列文件和协议样本，明确目标原则、实施路径、安全标准等政策要求。同时，指导各省建立相对统一的异地就医转诊和备案制度，规范补偿、结算、回款等政策，简化流程、强化管理、提升服务。

聂春雷表示，目前，以国家平台为枢纽，联通各省级、县级平台和定点医疗机构，互联共享、功能完备、运行平稳、信息安全的新农合异地就医结算网络系统已基本建成。2017年4月，经中央编办批复同意，国家卫生计生委明确中国医学科学院医学信息研究所为“国家卫生计生委新型农村合作医疗异地就医结算管理中心”，并健全委本级异地就医结算管理队伍。新农合由卫生计生部门管理的9省（区）全部纳入该管理平台，并加强省级经办管理力量，明确分工，落实责任到人。同时，国家卫生计生委依托新农合异地就医结算管理中心开发了全国新农合跨省就医结算信息系统，实现费用核查、转诊、结算、资金申请等功能。

同时，国家卫生计生委积极响应中央关于简政放权的号召，大胆创新，引入中国人寿、中国银联、腾讯公司等社会力量破解制约结算的瓶颈问题。例如，针对异地就医结算回款周期长的现象，由中国人寿出资1亿元，作为全国新农合跨省就医结算周转金，成功建立跨省快速回款机制。截至8月底，中国人寿累计支付周转金1219.7万元，将新农合跨省就医结算回款周期控制在1个月内，极大地缓解了医疗机构和参合省的资金周转压力。针对支付方式单一的现象，积极引入微信等快捷支付，2017年7月，广东省深圳市成功实现国内首例微信支付基本医保跨省就医结算业务。

另外，国家卫生计生委大力推进一站式结算，进一步减轻患者负担。目前，9省（区）已基本实现新农合与大病保险省内一站式结算。安徽、海南还将民政救助资金纳入一站式结算范围。贵州毕节、遵义等地已经实现首批全国范围内新农合与大病保险一站式结算，覆盖1600余万参合人口。

让合情合理的就医需求得到保障

目前，我国农村人口流动情况普遍存在，实施新农合异地就医结算，可以为外出打工者和探亲者减免医疗费用、节省跑腿支出和时间。但是，关于异地就医结算也存在一些质疑之声，比如，是否会冲击分级诊疗制度、是否会带来信息安全隐患等。事实上，这些问题在新农合异地就医结算方案出台之前，有关部门就已经做了充分思考并提出了防范措施。

第一，异地就医结算是否会加剧患者向医疗资源集中的城市聚集、冲击分级诊疗制度？

“异地就医结算实施方案中明确提出的一个重要原则，就是必须要在分级诊疗的基础上共同推进。李克强总理在答记者问时说过‘让合情合理的异地结算不再成为老百姓的痛点’，这个合情合理就是为了不冲击现有的改革制度、改革政策。”聂春雷介绍，异地转诊也要按照分级诊疗制度来做；对于长期在外打工的农民以及随子女长期在外居住的农民，得了病难以回当地办理转诊的，专门建立有转诊备案制度，即无论在哪里看病，都能通过电话、网络、App等方式联系到参保地办理相应转诊手续。

当然，如果这些人得了小伤小病，也要按居住地的分级诊疗制度，不能一下子就上大医院。目前，9省（区）基本上能做到每个县都有一家新农合定点医疗机构，现在已经联通的1000多家医院里，既有县级医院也有乡镇卫生院，就是考虑到参合农民的异地分级诊疗需求。聂春雷说：“从目前来看，这项工作刚刚开始推进，向大城市扎堆的情况还没有看到。”

第二，就医地和参合地的政策冲突怎样解决？

聂春雷表示，异地就医医保结算在开始的时候确实比较难，因为各个省的社会经济发展水平不一致、筹资水平不一致、报销政策也不一致。为了实现新农合跨省异地就医结算，他们要求，各个省的政策要相对统一。在诊疗方面都要参照就医地的目录，包括诊疗目录、药品目录等；但是报销政策按参合地的规定执行，包括报销比例、起付线、封顶线等。这些都是可以通过网络配置好，通过网络自动计算的，当网络建成以后，这个问题并不大。

第三，异地就医结算引入了很多社会资本主体，比如中国人寿、微信支付等，怎样确保个人信息不被泄露？

中国医学科学院医学信息研究所、新农合异地就医结算管理中心所长池慧解释说，国家卫生计生委一开始做系统建设的时候就非常关注这个问题，并采取了严格的防范手段。在管理制度上，所有涉及的单位和个人都要严格遵循国家卫生计生委关于人口健康信息的管理办法，所有引入的社会力量都要签署安全保护协议。在系统设计上，不论是国家新农合信息平台还是地方平台，都要遵循计算机安全等级的三级要求，在物理环境、硬件设备、网络设施以及功能模块上都要严格按照规范执行。通过一些技术手段，防止私自抓取、存储、泄露和分析个人信息的行为。在数据利用上，实行严格的权限管理，不同地区、不同个人只能按照自己的权限来使用信息，不支持个案信息查询和披露，对信息做匿名化处理。

第四，异地结算增加了资金核查难度，如何防控？

海南省卫生计生委副主任周国明认为，尽管跨省结算确实增加了审核的难度，但也是可以防控的。海南省就建立了3道防线。一是属地化管理，由就医地新农合经办机构负责定点医疗机构的监督管理，规范医疗机构行为，控制不合理费用。二是通过国家新农合信息管理平台配置的智能审核系统，对跨省就医异地结算的每一笔参合费用自动审核。三是参合地经办机构的事后审核，发现不合理费用以后会在下次拨款时予以扣除。

第五，如何杜绝异地就医结算中存在的冒名顶替行为？

广东中山大学附属孙逸仙纪念医院副院长刘超介绍，他们从3个环节来对异地就医患者进行身份确认，确保资金安全。在门急诊就诊环节，医生会核对患者的身份证、农合证，只有符合要求的患者才能开具住院通知单。在办理住院环节，相关工作人员会详细询问患者的转诊情况，核对身份证、农合证及转诊资料，并进行留存；如果发现患者没有办理转诊手续，会引导患者联系参合地农合办补充办理。在患者入院以后，主管医生和护士接诊患者时，再次核对患者本人和证件信息的一致性，杜绝漏洞。