难以治愈的广泛耐药结核病患者回归社区后预后、传染性及传播动力学的前瞻性队列研究

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难以治愈的广泛耐药结核病患者回归社区后预后、传染性及传播动力学的前瞻性队列研究

Dheda K,Limberis JD,Pietersen E,et al. Outcomes, infectiousness, and transmission dynamics of patients with extensively drug-resistant tuberculosis and home-discharged patients with programmatically incurable tuberculosis: a prospective cohort study. Lancet Respir Med, 2017, 5(4): 269-281.

背景无法治愈的结核病很可能会破坏结核病控制策略的有效实施，目前对于治疗失败的广泛耐药结核病(XDR-TB)患者的预后及传染性缺乏长期随访资料，此项研究旨在收集该层面的数据，为结核病的治疗和遏制策略提供依据。

方法本研究为前瞻性队列研究，共纳入2008年10月1日至2012年10月31日期间在南非西开普省布鲁克林胸科医院、北开普省戈多尼亚医院的273例XDR-TB患者，并在6年内进行随访，随访截止日期为2014年10月31日。对布鲁克林胸科医院入组的XDR-TB患者进行了传播动力学、传染性研究；同时进行药物敏感性全基因组测序(149例)、咳嗽气溶胶取样系统检测(26例)及18种抗结核药物的结核分枝杆菌药物敏感性表型检测(179例)。

结果273例XDR-TB患者的中位生存期为20.3个月[四分位数(Q1～Q3)：9.6～27.8个月]，其中203例(74%)为无法治愈患者(治疗失败、复发、违约或死亡；所有患者均给予包括卷曲霉素、对氨基水杨酸或该2种药物在内的24个月的治疗方案)，至随访截止日期，186例(68%)患者死亡。多因素分析结果显示：体质量>50 kg(P<0.0001)、培养阳性时间延长(P<0.0001)、年龄(P=0.004)、对氨基水杨酸的应用(P=0.001)与生存时间明显相关。172例(63%)XDR-TB患者出院后回到社区，其中104例(60%)患者结局不良：54例(31%)治疗失败，出院后的中位生存期为9.9个月(Q1～Q3：4.2～17.4个月)，35例(20%)出院时痰抗酸杆菌涂片仍然阳性。应用咳嗽气溶胶取样系统检测了26例出院后回到社区的XDR-TB患者，6例(23%)患者的咳嗽气溶胶颗粒(直径<5 μm，能够到达肺泡)培养阳性；13例患者汇报了与他人接触时的面罩使用情况：平均每天接触5人次(Q1～Q3：3.2～7.3人次)，未佩戴面罩的接触达75%(458/610)。应用全基因组测序方法检测了90例XDR-TB患者的分离菌株，其中17例(19%)原发性XDR-TB患者可能引起了20例继发性XDR-TB患者，这些患者具有几乎相同的测序结果(≤5种单核苷酸多态性，相同的14种抗结核药物耐药基因突变)，表明这部分患者的传播基于社区。原发性患者出院回到社区至继发性患者确诊的时间中位数为9.2个月(Q1～Q3：5.4～9.7个月)。在20例继发性患者中，11例(55%)HIV阳性，10例(50%)在研究结束时死亡。治疗失败出院的XDR-TB患者中共分离出39株菌株，其中22株(56%)耐8种以上抗结核药物，5株(16%)对利福布汀敏感，90%以上菌株对利奈唑胺、贝达喹啉和德拉马尼敏感。

结论超过1/2的XDR-TB患者不能被治愈，出院后在社区平均生活16个月左右；这部分患者的咳嗽气溶胶颗粒传染性风险大，存在传播XDR-TB的威胁，需要采取包括遏制战略在内的紧急行动来解决这一情况。必要时，增加对利奈唑胺、贝达喹啉、德拉马尼和利福布汀等药物的敏感性检测，并制定有效的个体化治疗方案。

同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心

上海市结核(肺)重点实验室

顾瑾 编译 孙勤 审校

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.005

2017-09-06)