孙志广教授调和肝脾气机治疗胃食管反流病与肠易激综合征重叠症经验

刘姣姣严晶孙志广

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029 2.南京中医药大学

孙志广教授调和肝脾气机治疗胃食管反流病与肠易激综合征重叠症经验

刘姣姣1严晶2孙志广2

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029 2.南京中医药大学

[目的]探讨孙志广教授治疗胃食管反流病重叠肠易激综合征的临床经验。[方法]从病因病机、治则治法、分型施治、随证加减等方面论述孙志广教授治疗胃食管反流病重叠肠易激综合征的学术观点和临床经验，并举案例佐证。[结果]孙师认为本病病因无外乎外感、内伤，最终可导致脾虚不能运化，肝郁无法疏泄，“肝脾不调，气机失常”为本病主要病机。治疗强调整体观，治以调肝理脾为主，理气复运贯穿始终，胃肠同治，上下兼顾，多脏同调，分两型诊治，便秘者重降气，泄泻者重平调寒热，并灵活化裁，处方简约，用药平和，使肠用得复，胃用有源。[结论]孙师治疗胃食管反流病重叠肠易激综合征有独到的临床经验，值得学习推广。

胃食管反流病；肠易激综合征；调和肝脾；理气复运；医案；孙志广；经验

胃食管反流病（gastro-esophageal reflux disease，GERD）与肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）均是消化系统常见病、多发病，国内外临床研究显示GERD与IBS重叠发病率高[1,2]，但相关基础研究报道有限。西医学认为，重叠发病可能与内脏感觉异常、自主神经功能异常、胃肠动力异常以及脑—肠轴功能紊乱等病理变化相关[3]，但具体机制仍需进一步研究。中医药对本病的研究更是屈指可数，临床或分而治之，或单一治疗首要疾病，往往对重叠的消化系统症状疗效不佳。孙志广是南京中医药大学教授，主任中医师，博士研究生导师，从事临床工作近三十年，对中医药治疗GERD重叠IBS有丰富的治疗经验，提出“调肝理脾为主，理气复运贯穿始终，胃肠同治”的治法，上下兼顾，执简驭繁，临床疗效颇佳。笔者有幸师从于孙志广教授，亲聆教诲，受益良多,现将孙师经验介绍如下。

1 病因病机

GERD与IBS重叠主要症状有大便溏泄或便秘、嗳气反酸，伴有腹痛或不适等，中医学并无与之完全相符的病名记载，根据其临床表现主次可将其归属于“泛酸”、“胃脘痛”、“便秘”、“泄泻”等范畴。孙师认为GERD与IBS虽具体病位不同，症状各异，但其发生主在“肝脾”，不离“气机”。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃为一身气机之枢纽[4]；肝为风木之脏，主疏泄，调畅气机。肝主疏泄，脾主运化，两脏在疏泄与运化上相辅相成，相互为用，为气机调节的枢纽，共调一身气机，两脏调和则水谷得以转化运输，胃及大肠气机得以通畅条达。先天禀赋不足、长期饮食不节、思虑劳倦、情志失调、复受外邪等可同时累及肝脾，肝脾失和，气机失调，胃与大肠气机紊乱，胃气逆乱，肠道失司，上逆可见反酸、呃逆及胃脘痛等，下犯则生飧泻、便秘，脾虚肝乘、气机逆乱，内外之邪合犯则易致腹痛。由此可见，病机“肝脾不调，气机失常”将GERD与IBS紧密联系。孙师认为本病发病基础为肝脾不调，影响全身气机斡旋，病机关键为胃与大肠气机紊乱，病程一般较长。

2 治则治法

对GERD和IBS共同病理生理治疗靶点的发掘当为本病的研究重点。目前西医对该重叠症没有特殊治疗，主要为对症治疗，反酸者添加PPI等抑酸剂，肠易激便秘型者主以导泄通便，腹泻者则选用止泻或肠道菌群药物调整，而两病分治时又会产生治疗矛盾，往往难以兼顾，疗效果差，如长期使用PPI会导致腹痛、腹泻等肠道症状[5][6]，不利于合并腹泻型肠易激综合征时的治疗。孙师认为，祖国医学强调整体观念，辨证论治，该重叠病虽病位迥异，但病机均以肝脾不调、气机紊乱为主，故治疗当在调肝理脾、斡旋气机的基础上，兼顾胃肠，平调寒热，多脏同调，并随症灵活加减用药，方能达到从根本上改善本病症状，防治复发，甚至治愈，可以治疗偏颇之尴尬，颇有异病同治之意。总之，“调肝理脾，理气复运”是本病基本治则。

2.1 肝脾为先，调肝理脾为治疗大法 调肝理脾治法基于肝脾相关理论[7]，可治疗消化系统等多种疾病[8]，即肝与脾的生理病理密切相关，肝调达则和，脾健运则顺，临床上常秉“肝病实脾，脾病调肝”[9]法肝脾同治。GERD与IBS重叠病机复杂，但以肝脾失和为基本病机，故治疗当肝脾同治，以“调肝理脾”为治疗大法，主以疏肝、柔肝、运脾、温脾。孙师疏肝常取意柴胡疏肝散、逍遥散，用药柔润平和，常用木香、防风、陈皮、柴胡、香附、佛手、香橼、合欢皮、玫瑰花、郁金、枳壳等疏理肝脾气机，且疏肝时不忘柔肝，常用白芍、当归、酸枣仁、生地、麦冬、枸杞子等性味酸甘、敛阴柔肝之药物。理脾方面，孙师善运脾、温脾，认为“脾贵在运而不在补”，治疗时选用健脾助运的药物，如白术、薏苡仁、茯苓、山药、焦建曲、扁豆等，并在此基础上加用补益脾气的药物，如党参、黄芪、太子参等，同时配合理气药如陈皮、木香、佛手、升麻等，使补而不滞，补而不腻。又因“太阴湿土得阳始运”[10]，故辨证伍以砂仁、干姜、豆蔻、高良姜、桂枝、炮姜等温脾助运。

2.2 调气贯穿始终，灵活运用通降 《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也。”[11]气是上下消化道重叠症发生发展的关键因素，理气复运是本病的治疗关键。孙师认为在调肝理脾的基础上，治疗应以调气贯穿始终，胃与大肠气机同调，方能效若桴鼓。灵活调节脾胃、肝、肺等脏腑气机升降是本病的治疗重点，正如古人所云，“病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气”[12]。所谓通降，即调畅胃肠气机，使脾升胃降、肠腑蠕动下承，则机体推陈出新。

中医认为，脾胃居中焦，乃人体阴阳气机升降枢纽之地。吴达云“而升降之权，又在中气……升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也”[13]，脾气主升，胃气主降，因此调气当以恢复脾升胃降为中心。孙师主张选用药性较为平和的和降胃气之品，少用重浊厚味之属，如厚朴花、旋覆花、陈皮等，反流较重、逆气难止时选用代赭石等重镇降逆之品，但收效即止，免伤脾胃。脾升胃降,升降相因，故常伍用升提脾气之品,如升麻、葛根、荷叶、柴胡。但应注意理气药辛香温燥之性，当随证佐以性润益气之品以防其伤津耗气、助生火热。

孙师擅长运用药对以恢复脾胃升降，如莱菔子配决明子,莱菔子长于利气，决明子利水通便，合用通降胃肠气机；枳壳配桔梗，桔梗辅清气上升，通利上焦，枳壳降逆散满，二药配伍上下同调，疏利气机。以上药对升中有降，降中有升，升降相宜，助理气复运。

总之遵循调气法贯穿始终，则使气机调畅，肠用得复，胃用有源，三焦气化得以流通，并可纠正GERD与IBS重叠症的病理因素，使消化道恢复动态平衡，胃与肠生理功能如常，本病得愈。

3 审证求因，分型施治

孙师认为GERD胃气上逆，然而重叠IBS时气机流变复杂，当以此为分型基础，在基本治则治法“调和肝脾气机”的指导下，根据大便情况分型两型施治。

3.1 伴便秘者，以降为要 胃与肠在生理上以降为顺，二者的顺降功能在生理上关系密切，有赖于全身气机的调节及脾与肝功能的辅助，肝脾不调，气机郁滞，通降异常，因滞而病，胃肠之气不降，腑气不通，中焦气滞不解，胃气上逆而反酸，肠气滞而便秘，病理因素聚生。因此，孙师运用疏肝理脾总法，结合通降胃肠之气法，侧重降法，认为胃逆气、肠滞气得通得降，则反酸便秘可解。治疗上，除运用木香、青陈皮、香橼、佛手等疏理肝气，以及白术、茯苓、薏苡仁等理健脾运外，侧重降气，配以槟榔、枳壳、枳实、厚朴、沉香、刀豆壳等理气通降之品，其中青皮、槟榔、枳壳不宜久服。并辨证予以决明子、火麻仁、瓜蒌仁、虎杖、苦杏仁润肠通便，玄参，麦冬、南北沙参、生地、桑椹等养阴生津通便，肉苁蓉、怀牛膝、核桃仁温补脾肾，当归、柏子仁养血润肠，生白术、炙黄芪补气助推，蒲公英清热通便，甚至可加大黄、芒硝泄热攻下通便，以复“六腑以通为用”之功。此外，在治疗便秘时适当加入杏仁、桔梗、紫菀等宣肺之品，常立收显效。

3.2 伴腹泻者，平调寒热、抑木扶土为关键 脾为阴土，易损阳气，胃为阳土，易感受热邪而耗伤胃津[14]，脾胃的生理特性决定其易生“脾寒胃热”之证。另孙师认为腹泻型肠易激患者多为肝木乘脾且易酿生湿热，正所谓“五志郁极，皆从火化……肝郁无疑”[15]，胃热不降、气逆于上则反酸，脾寒清阳不升、湿热酿生而生飧泻，肝木乘脾则腹痛。因寒热邪气错杂，虚实互见，气机失调，此型临床上较为难治，单纯升降、温清、补泻之法均难以凑效。治宜以调肝理脾为基础，抑肝扶脾、平调寒热为关键，以司胃肠气机。临床以半夏泻心汤合痛泻要方为基本方加减，颇有显效。半夏泻心汤为寒热并用、补泻兼施之代表方剂，常用其治疗中焦脾胃寒热错杂证，且为治“痞、呕、沥”要方，一方可治上下。半夏善降逆止呕，调理脾胃气机；干姜温中散寒止泻；黄芩、黄连苦寒，泄胃热并厚肠；甘草和中补脾调和诸药。孙师以党参易人参，取其平补之性益气补脾，与半夏配合，升降相辅，以复脾气升降而理脾。然土虚木贼、肝脾不和又可加重腹泻、腹痛，孙师取义痛泻要方，好用白芍、防风。《本草正义》言，“补益肝脾真阴而收摄脾气之散乱、肝气之姿横,则白芍也”[16]，白芍柔肝健脾，缓急止痛，防风“辛能散肝,香能舒脾”[17]，能疏泄肝气而调畅脾气，两药相配，可调肝理脾。两药与白术、陈皮相配，可补土抑木，调和肝脾，防肝木乘脾，以止痛止泻。除此之外，还可辅以石榴皮、炒五味子、制乌梅、赤石脂、罂粟壳等收涩止泻，泄泻次数多加徐长卿；肠道湿热重者予以香连丸、葛根芩连汤加减。孙师以经方联用，既舒肝健脾、缓急止痛止泻，又寒热平调、调和肠胃止逆酸，临床验证其对本病疗效显著。

4 随症加减,灵活处方

本病虽为两种疾病的重叠症，但发病时往往有所侧重，病人苦极之处亦有不同。孙师临证紧握以上治则，若患者为反流所苦极者，可辨证选用温胆汤、白虎汤、旋覆代赭汤、玉女煎、左金丸为基础方加减；患者肠易激综合征严重影响生活质量者，可辨证以参苓白术散、四神丸、附子理中丸、葛根芩连汤等。

本病一般病程较久，症状繁杂，且以肝脾不和为先导，病程中可致郁热、痰聚、血瘀、湿热、食积等，用药当须随症加减，即“添一症，则添一药，有是证，则用是方”。根据病理因素加减：湿邪重者，配厚朴、苍术、藿香、佩兰、茯苓、苡仁、泽泻；湿热较甚者，尊“清热勿过寒,化湿防辛燥”原则，根据轻重另加仙鹤草、黄芩、黄连、栀子、豆豉、蒲公英、金荞麦、生石膏、知母等清热化湿；伴血瘀或久病入络者，酌加丹皮、丹参、川芎、莪术、郁金、姜黄、红花、失笑散等活血化瘀；伴有食积或纳差者，加用炒谷麦芽、焦山楂、鸡内金、莱菔子、建曲等。根据症状加减：反酸较重者，可伍煅瓦楞、乌贼骨、白及、三七粉等抑酸护膜宁络，川牛膝引热下行；吞咽不畅者，予加大贝、威灵仙、石见穿等活血化痰而利咽；疼痛较甚者，用延胡索、蒲黄、五灵脂行血气之痛，白芍、甘草等缓急止痛；阴虚津亏者，用南北沙参、石斛、百合、麦冬、玉竹养阴柔润而不腻；若泄泻日久，脾肾阳虚，加以温阳药如制附片、炮姜、桂枝、仙灵脾、肉桂、肉豆蔻、补骨脂等；下腹坠胀，可用升麻、葛根等；食管不利、痰气交阻者，可用半夏、厚朴、木蝴蝶、浙贝母等；大便粘液多者，可加泽泻、茯苓、生薏苡仁以利湿化浊。

此外，现代医学研究发现，GERD重叠IBS患者比单纯GERD或IBS的患者合并焦虑、抑郁的比例更高，且焦虑抑郁程度更重，胃肠道症状更严重，生活质量更差[18]，西医多用抗焦虑抑郁药物，但患者依从性多差，孙师加减运用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤安神解郁，效果颇佳，轻者可酌加百合、珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎、合欢皮、夜交藤、酸枣仁、郁金等调心安神，症状能得到明显改善。

5 典型病例

张某，女，45岁，安徽马鞍山人，2016年11月8日初诊。反酸嗳气伴大便时溏时泄1年余，2015年11月查胃镜示：反流性食管炎（A级），慢性胃炎；病理：轻中度慢性浅表性胃炎。肠镜示：慢性肠炎。大便常规、大便培养均未见异常，B超肝胆脾胰未见异常。于当地医院口服抑酸剂及肠道菌群调节制剂后症状未见明显改善，遂求诊于孙师。诊时上腹部胀满不适，嗳气，反酸，口干口苦，大便时溏时泄，日行3~4次，无粘液脓血，每于情志不畅时加重，伴有腹痛、腹部冷感，泄后痛减，得温则缓，乏力倦怠，形体消瘦，平素善太息，纳呆，夜寐不佳，舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：反流性食管炎重叠腹泻型肠易激综合征。中医诊断：吐酸病，泄泻。证属：胃肠热脾寒证。病机：肝脾不调，肝木乘脾，肝郁化热，胃肠热脾寒。治法：调肝理脾，抑木扶土，清热降逆和肠。选方：痛泻要方合半夏泻心汤合葛根芩连汤加减。处方：半夏10g，黄连6g，苏梗12g，干姜10g，生地黄12g，牡丹皮12g，醋柴胡10g，防风10g，炒白术12g，白芍15g，仙鹤草30g，葛根30g，郁金12g，陈皮6g，煨木香10g，砂仁3g，肉豆蔻6g，党参12g，茯苓12g。服上方14剂后，11月22日二诊，口干又见，上腹胀满，大便偏烂，日行2次，反酸好转，睡眠欠佳。原方去醋柴胡，加佛手10g、百合10g，继服14剂。12月6日三诊，大便转常，腹胀、腹痛缓解，反酸症状明显减轻。继服14剂，后随访诸症消失未复发。

按：患者中年女性，平素情志不畅，脾土不足，肝郁脾虚为主要病机。肝气郁结，乘脾犯胃，气机失常，运化失司，且肝气不疏郁而化热，形成寒热错杂症候，胃肠热脾寒，胃热气逆则反酸，脾阳虚温运失司、加之肠道湿热则泄泻，舌红、苔薄黄、脉弦，为肝郁化热表现。故治拟达木扶土，平调寒热，降逆止泻。方用“痛泻要方”之陈皮、白术、白芍、防风调理肝脾气机，并伍柴胡疏肝，以使“肝调达则和”；党参、炒白术、茯苓取义四君子汤健脾，砂仁、干姜、肉豆蔻温脾，以达“脾健运则顺”。两方同用共起调肝理脾之效，治本病之本，令泻止酸制。半夏、黄连、黄芩、干姜为“半夏泻心汤”中主药，清热降逆制酸，且温脾以寒热共调，同时与葛根组成“葛根芩连汤”泄热厚肠止泻。另配用郁金利胆并清心解郁，仙鹤草补虚清热，牡丹、生地清热而不寒燥，苏梗行气和胃降逆。二诊肝郁症状缓解，但腹胀不减且口干，因“柴胡劫肝阴”，以佛手易柴胡疏肝理气柔润除胀；睡眠欠佳，配用百合解郁安神助眠。

6 结语

总之，孙师认为GERD与IBS重叠发病的病因无外乎外感、内伤，最终可导致脾虚不能运化，肝郁无法疏泄，气机不调，升降失司，胃肠功能失常而发病。病位主要涉及胃、食管及大肠，与肝脾密切相关，也可累及肺、肾等脏腑。病因大多见气滞、血瘀、热郁、食积、湿阻等，病性多属寒热错杂、虚实夹杂，基本病机为肝脾不和、气机失调。治以调肝理脾，调气贯穿疾病治疗始终，平调寒热，分两型诊治，并灵活化裁，处方简约，用药平和。此外，孙师还强调，本病应辅以心理疏导、生活习惯及饮食调摄。同时，孙师强调整体观及未病先防原则，当针对临床表现突出的疾病疗效不明显时，应想到二者重叠发病之可能，因两者可互相影响，造成对治疗的反应差。临证消化系统疾病之间并不是泾渭分明，上消化道症状与下消化道症状多有重叠，本文所举经验同样适用于辨证与肝脾不调相关消化系统重叠疾病的诊治。

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Experiences of Prof.SUN Zhiguang on the Treatment of Overlap Syndrome in Gastro-esophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome by Harmonizing Liver and Spleen and Regulating Qi

LIU Jiaojiao,YAN Jing,SUN Zhiguang Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing（210029)

[Objective]To sum up professor SUN Zhiguang’s experiences in the treatment of overlap syndrome in gastro-esophageal reflux disease and irritable bowel syndrome.[Method]Expound the academic perspective and clinical experience of Professor SUN Zhiguang in the treatment of this overlap syndrome from the etiology and pathogenesis,therapeutic principle and method,differential diagnosis and treatment,administer medical herbs and prescription,and one case.[Result]Professor SUN considers that exogenous and internal injuries are causes of GERD overlapping IBS,leading to spleen deficientcy and the liver depression.He points out that“incoordination between liver and spleen,disturbance of qi”is the basic pathogenesis of this disease. According to holistic concept,it should be treated by the principle of harmonizing liver and spleen,regulating qi,simultaneously treating stomach and bowl. It is divided into two types,depressing qi is important in the constipation-predominant,and regulating heat and cold is significant in the diarrheapredominant.[Conclusion]Professor SUN specializes in the treatment of the GERD overlapping IBS.This clinical experience has clinical significance.

gastro-esophageal reflux disease；irritable bowel syndrome；harmonizing liver and spleen；regulating qi to recover transportation；medical records;SUN Zhiguang;experiences

R256

A

1005-5509（2017）03-0219-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.012

2016-10-17)

国家自然科学基金青年科学基金项目（81503536）；江苏省自然科学基金（BK20151008）

Fund project:National Natural Scientific Foundation for Young Scholar(81503536)；Natural Science Foundation of Jiangsu Province（BK20151008）

孙志广，E-mail:Zhiguangsun@sina.com。