良性阵发性位置性眩晕中医诊疗思路和经验

赵竞一 戴伟利 韩金帅 孙宝霞 闫新宇 王俊阁，

·经验交流·

良性阵发性位置性眩晕中医诊疗思路和经验

赵竞一1戴伟利1韩金帅1孙宝霞2闫新宇1王俊阁1，2

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是最常见的前庭外周性眩晕疾病，以体位变化诱发的眩晕和眼震为其特征性表现。BPPV属中医学“眩晕”范畴，眩晕相关记载最早见于《黄帝内经》。《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，《素问·至真要大论》云“无风不作眩”，《金匮要略·咳嗽痰饮病脉证并治》云“自下有支饮，其人苦冒眩”，药王孙思邈认为“痰热相感而动风，风心相乱则瞀，故谓之风眩”，提出痰热化风致眩的理论。我科采用中西医结合治疗BPPV，取得了很好的疗效，现将诊疗思路和经验总结如下。

1 BPPV的诊断

1.1 BPPV的西医诊断

BPPV的诊断按BPPV诊断标准[1]进行，分为确定诊断、可能诊断和可疑诊断。在西医明确诊断的基础上进行中医的辨证分型。

1.2 BPPV的中医辨证分型

我科根据临床常见症状和舌象、脉象将BPPV分为四种基本证型：①胆郁痰扰证：头晕目眩，口苦，恶心，失眠多梦，烦躁不安；舌红，苔黄腻，脉弦数。②脾气虚弱证：食少便溏、胸脘痞闷、气短、肢倦乏力。在此证基础上临床常见痰浊中阻和气血不足。痰浊中阻临床症候多见视物旋转、头重如裹、胸闷恶心；气血不足临床症候多见面色萎黄、唇甲色淡、疲倦无力、心悸气短，舌淡、苔薄，脉弱。③脾肾阳虚、寒水上泛证：眩晕时恶心呕吐，面色晄白，形寒肢冷，精神萎靡，小便清长，舌质淡白，苔白润，脉沉细弱。④肝肾阴虚、肝阳上亢证：耳鸣，失眠多梦，咽干口燥，腰膝酸软，胁痛，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉弦细数。

2 BPPV的中西医结合治疗

2.1 BPPV的耳石复位治疗

BPPV确诊后，首先进行耳石复位治疗，多数患者效果立竿见影。我院采用SRM-IV型BPPV诊疗系统进行复位治疗，效果直观，可重复性强，避免了手法复位动作不规范以及患者头、颈、身活动受限，不能诱发出位置性眼震的问题。患者依其BPPV累及的半规管及亚型采取相应的耳石复位方法，后半规管 BPPV通常采用改良360°滚转复位法或Semont复位法，水平半规管BPPV则采用Barbecue翻滚复位法或Gufoni复位法。

2.2 BPPV的中药治疗

在耳石复位治疗的基础上，给予中医辨证治疗。中医无“BPPV”这一概念，中医对BPPV病因、病机的认识为审症求因，“诸风掉眩皆属于肝”，认为眩晕属肝所主，无痰、无风、无火、无瘀、无虚不作眩，眩晕与髓海不足、气血虚弱、邪中扰乱等多种因素有关。历代医家对眩晕的病因病机有不同观点，张仲景认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一，刘完素认为无火不作眩，《丹溪心法》有“无痰不作眩”，《景岳全书》有“无虚不作眩”，虞抟“无郁不作眩”等阐述。在长期临床实践中，我们根据BPPV常见症状和患者舌象、脉象将BPPV分为以下证型，在此辩证基础上形成了各个证型的理法方药。

①胆郁痰扰证：基础方温胆汤（半夏9g、竹茹12g、枳实 12g、陈皮 10g、茯苓 15g、甘草 6g）加减治疗。

②脾气虚弱之痰浊中阻证：基础方二陈汤（半夏 9g、橘红 15g、茯苓 12g、炙甘草 6g）合泽泻汤（泽泻15g、白术12g）加减治疗。

③脾气虚弱之气血不足证：基础方补中益气汤（黄芪 15g、党参 15g、白术 9g、陈皮 9g、升麻 6g、柴胡6g、当归 9g、甘草 6g）加减治疗。

④肝肾阴虚、肝阳上亢证：基础方以镇肝熄风汤（怀牛膝 30g、当归 12g、生牡蛎 15g、生龙骨 15g、生龟板 15g、茵陈 6g、白芍 15g、天冬 15g、生麦芽 6g、川楝子6g、玄参15g、生代赭石30g、生甘草6g）加减治疗。

⑤脾肾阳虚、寒水上泛证：基础方苓桂术甘汤（茯苓 12g、桂枝(去皮)9g、白术 6g、炙甘草 6g）合真武汤（附子 9g、白芍 12g、白术 12g、茯苓 12g、生姜9g）加减。

以上药方均采用水煎服，1剂/天，分2次服，5天为1个疗程，连续使用2个疗程，共10天。

现代医学研究认为BPPV与耳石脱落及内耳淋巴流体力学改变有关。一般认为其发病机制是椭圆囊斑耳石脱落入半规管引起眩晕发作，临床上分为管结石症及嵴帽结石症。临床上应用中医辨证治疗联合耳石复位治疗BPPV应用广泛，临床报道较多，治疗方法和用药各具特色，取得了一定的治疗效果。安文军等[2]采用升散水谷精微与通窍益气药物配合耳石复位法治疗脾气虚证BPPV，治疗7日后患者眩晕残障程度评定量表（DHI）评分均优于单纯耳石复位组。蔡汉潮等[3]选用茯苓饮以健脾利水化湿，联合Barbecue翻滚法治疗水平半规管BPPV，较单纯使用Barbecue翻滚法显著改善了患者头晕、汗出等症状。我们对胆郁痰扰证以温胆汤为基础方加减治疗；对脾气虚弱之痰浊中阻证以二陈汤合泽泻汤为基础方加减治疗；对脾气虚弱之气血不足证以补中益气汤为基础方加减治疗；对肝肾阴虚、肝阳上亢证以镇肝熄风汤为基础方加减治疗；对脾肾阳虚、寒水上泛证以苓桂术甘汤合真武汤为基础方加减治疗，临床效果显著。

有学者主张中医治疗BPPV应分阶段进行，典型的BPPV发作时“起则头眩”，符合苓桂术甘汤证；耳石复位后部分患者持续存在头晕不稳的症状，“其人苦冒眩”，又符合泽泻汤证[4，5]。现代研究认为BPPV发作期机制是由于脱落入半规管的耳石在重力的作用下移动从而带动内淋巴液流动，使壶腹嵴受到刺激、传入放电活动增加；或耳石沉积于壶腹嵴帽，增加壶腹嵴对重力的敏感性而引起的；缓解期残留头晕的可能机制为复位不彻底，残余耳石引起轻度位置性眩晕，但壶腹纤毛摆动幅度较轻，不足以激发明显的眼震；或存在担心、恐惧等心理因素的影响。我们认为BPPV患者在发作期和缓解期的基础证型是一致的，发作期及耳石复位后的残留头晕症状与肝、脾、肾关系密切，“有是证，用是药”，且患者复位治疗后眩晕症状明显改善，辩证求本，调和阴阳，病自愈，因此，我们对BPPV中医治疗不分阶段性治疗，而是辩证施治，临床效果良好。

2.3 BPPV的针刺治疗

针刺治疗采用辨证论治，在临床实践中，主穴选择百会和风池，对伴有耳鸣者加听宫、听会和翳风。配穴按证型加减：

①胆郁痰扰证：丘墟。

②脾气虚弱证：痰浊中阻：公孙、丰隆；气血不足：手三里、足三里。

③脾肾阳虚、寒水上泛证：灸肾俞和脾俞。

④肝肾阴虚、肝阳上亢证：太溪、合谷、太冲。

针灸对于眩晕的治法总则亦是升清阳，降浊阴。百会穴居颠顶，联系脑部，刺激此穴有醒神开窍、升阳举陷的作用。风池归属足少阳胆经，有平肝熄风、祛风解表的功效，与百会合用为主穴，可起到调督安神、利脑止晕的效果。配穴中丘墟取自足少阳胆经，刺激该穴可扶正祛邪、疏肝健脾，配合百会、风池使内风得熄，痰浊得化，适用于胆郁痰扰证的患者。丰隆有化痰定喘、宁心安神、调和气血、去全身之痰的功效，公孙可健脾和胃，二者使清阳出上窍，痰浊出下窍，脾健而痰浊不生，故脾气虚弱之痰浊中阻者可选用。手三里为手阳明大肠经腧穴，此穴可疏通经络，足三里有健脾和胃、扶正培元的作用，两者联合百会、风池，使气血得补，经络得通，清阳得升，内风得熄，用于气血不足证者。肾俞可益肾助阳、益精强腰、纳气利水，联合脾俞健脾化湿、升清补泻，使寒气得散，水湿得利，故用于脾肾阳虚、寒水上泛证。太溪益肾，太冲平肝，合谷清热，肝肾同源，五穴配合使肝肾之阴得补，上亢之肝阳得平，内风得熄，内热得清，清阳出上窍，故用于肝肾阴虚、肝阳上亢证。我们选穴作用明确，简单明了，临床效果好。

2.4 BPPV的耳穴治疗

耳穴治疗是眩晕病常用方法，在临床中BPPV的证型涉及的脏腑以肝、胆、脾、肾为主，所以耳穴常选择肝、胆、脾、肾、神门，治疗方法包括耳针针刺和耳穴压豆。治疗原则为实则泻之，虚则补之，对于实证按压力度稍强，时间稍长；虚症者按压力度较弱，时间较短。操作时患者取端坐位，用75%酒精棉球消毒穴位局部皮肤，将耳针垂直刺入穴位皮下1～2mm，或将王不留行籽贴于穴位处，并用拇指、食指按压1～2分钟，手法轻重以能忍为度，每日按压3～5次。

应用耳穴治疗眩晕是我科的中医治疗特色，耳穴是耳廓皮肤与人体脏腑、经络、组织器官和四肢百骸相沟通的部位，主穴选择包括内耳、外耳、枕、三焦、肾、肝、胆、晕点、颞；配穴包括贲门、神经系统皮质下、交感、心血管系统皮质下。耳穴治疗能起到平肝熄风、醒脑止眩、振奋阳气、营养髓海的作用，早期应用有助于缩短病程，缓解、治愈患者残留头晕症状。

随着人们对BPPV的研究深入，中医药在BPPV治疗中的作用和地位也日渐凸显。中医通过调理患者的肝、脾、肾、脏腑功能，平衡机体阴阳，疏通经络血脉，调达情志，有效缓解患者的临床症状，降低复发率，结合西医复位治疗、康复训练，使BPPV的诊治更精准和全面。

1 Brevern M,Bertholon P,Brandt T，等.良性阵发性位置性眩晕诊断标准.中国全科医学，2017,20(11):1275-1281.

2 安文军,张云龙.益气活血法配合耳石复位治疗良性阵发性位置性眩晕的疗效观察.内蒙古中医药,2016,35(2):50.

3 蔡汉潮,王会改.茯苓饮联合Barbecue翻滚法治疗良性阵发性位置性眩晕临床疗效观察.新中医,2016,48(7):209-211.

4 郭进财,涂燕芬,颜光华,等.耳石复位法配合苓桂术甘汤合泽泻汤治疗良性阵发性位置性眩晕疗效初探.中国中医急症,2013,22(9):1544-1545.

5 苏菲,李小可,邹忆怀.泽泻汤方证论治良性阵发性位置性眩晕手法复位后残留症状.中华中医药杂志,2012,27(9):2335-2338.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.020

1首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科（北京，100010）

2北京中医医院顺义医院耳鼻咽喉科

闫新宇，主治医师.Email:yx_y2335@sina.com

（收稿:2017-07-23 修回：2017-08-14）