中节指动脉终末背侧穿支筋膜瓣+植皮修复甲床缺损

孙艺 赵晓航 叶红禹 杨初见 易兵 马建安

中节指动脉终末背侧穿支筋膜瓣+植皮修复甲床缺损

孙艺 赵晓航 叶红禹 杨初见 易兵 马建安

目的 观察中节指动脉终末背侧筋膜瓣+植皮修复甲床缺损的疗效。方法 回顾性分析2013年6月至2016年3月17例示中环小指甲床坏死、缺损患者采用中节指动脉终末背侧穿支筋膜瓣+植皮修复，筋膜瓣供区直接缝合。结果 术后17例皮片均成活，供区切口均Ⅰ期愈合。随访3～24个月，平均16个月。其中1例术后3个月创面筋膜瓣修复处红肿，有残甲生长，再次手术去除残甲，术后创口愈合良好。其余筋膜瓣+植皮处外形满意，质地柔软，不臃肿，供区仅遗留线性瘢痕。结论 中节指动脉终末背侧穿支筋膜瓣+植皮修复甲床缺损，对供区和手的外形损伤小，符合手部创面修复原则。血供可靠，不破坏重要血管，操作简单，手术风险低，外观良好，满足患者要求，是修复指甲床缺损、坏死较好的治疗方法。

指筋膜瓣 移植 指动脉终末穿支

Objective To observe the curative effect of mid-terminal dorsal fascia flap and skin grafting on the repair of nail bed defect.Methods Retrospective analysis of 17 cases with a ring nail nail bed necrosis and defect who underwent middle fi nger[] artery end dorsal perforation fascia fl ap + skin graft repair，fascia fl ap for direct suture from June 2013 to March 2016 was performed. Results 17 cases of skin were survived and the incisions were the fi rst stage of healing. They were all followed up for 3 to 24 months，an average of 16 months. One case had wound fascia fl ap repair swelling and residual armor growth after 3 months later，wound healed after re-operation to remove residual arm. The other fascia fl ap + skin graft shape satisfaction，soft texture，not bloated，for the area only left a linear scar. Conclusion The midpoint of the infarcted dorsal metacarpal fascia fl ap and the skin graft repair the nail bed defect，and the damage to the donor area and hand shape is small，which is in accordance with the principle of hand wound repair. Blood supply is reliable and not destroy the important blood vessels，simple operation，low risk of surgery，good appearance to meet the requirements of patients is to repair nail bed defects，necrosis better treatment.

Refers to the fascia fl ap transplantation refers to the terminal terminal perforation

外伤性手指甲床缺损或甲床缺损伴末节指骨骨折比较常见，治疗常用近节指背筋膜蒂皮瓣修复及交腹皮瓣或趾甲瓣移植修复［1-2］。均可获得满意的临床效果，但手术操作复杂、损伤大、要求高。2014年10月至2016年12月，作者采用中节指动脉终末背侧穿支筋膜瓣逆行翻转修复指甲缺损创面+中厚层皮片植皮覆盖筋膜瓣，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者17例，男13例，女4例，年龄17～60岁，平均38岁。受伤原因：电刨伤10例、切割伤4例、冲压伤3例。均为末节指甲脱落、甲床缺损，其中4例伴末节指骨骨折。均为外伤，急诊Ⅰ期修复，筋膜切取面积约为1.0 cm×1.0cm～1.0cm×1.5cm。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒整个上肢，铺巾后上弹力止血带，压力适中，术中采取平卧位。术中彻底清创，如有甲基质残留需完全切除，创面反复冲洗，双氧水及高效碘冲洗，创面周缘电刀充分止血，6例合并末节指骨骨折均采用1.0mm或0.8mm克氏针固定。测量创面缺损面积，然后在中节背侧一侧赤白线作一约3cm“C”切口，切开皮肤、锐性分离中节背侧皮肤至真皮层，保留皮下组织及血管网，筋膜血管蒂旋转点为远指间关节处指动脉终末穿支发出点，显微镜下在远指间关节处找到指动脉终末穿支血管，以穿支血管及中心切取皮下组织和深筋膜，从深筋膜下间隙连带部分疏松组织，切取层次为伸肌腱腱膜浅层，由近到远向远指间关节部掀起，将组织瓣向末节远端创面翻转180°，皮下筋膜层向下，覆盖于末节甲床缺损创面，筋膜组织瓣与创缘缝合数针固定，防止筋膜成团回缩。术中松止血带，观察筋膜瓣渗血。于上臂内侧切取全厚皮片，修剪成中厚皮片，植于翻转筋膜瓣覆盖创面上，打包加压包扎，依次缝合手部创面，关闭创面。

2 结果

17例手指组织瓣植皮及中节背侧皮肤全部成活，随访3～24个月，其中1例术后3个月末节筋膜瓣植皮区出现反复红肿，渗液。再次入院扩创，发现甲根部分残甲生长，术后再次彻底切除残甲，电刀灼烧，术后创口愈合良好，2年未复发。其余患者术后皮瓣外形良好，无臃肿，外观满意、颜色于手指周围皮肤接近，各指各关节活动正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［3］：优11例、良5例、可1例，优良率为94%。

3 讨论

筋膜皮下组织瓣是指组织瓣的构成除筋膜瓣外，还包括较多较厚的皮下疏松脂肪组织，其解剖的深浅平面分别是深筋膜下间隙和皮下疏松组织的浅层［4］。临床手术及手指灌注解剖发现，在远指间关节桡尺侧各发出一条指动脉终末背侧支并与指动脉网相互吻合，该穿支恒定、变异少［5］。该穿支走行至伸肌腱侧方并分别发出一条升支和降支，两侧血管在指背中节相互交通，吻合成血管网［6］，供应中节指背筋膜及皮肤，皮瓣及筋膜的回流为动脉蒂中的伴行静脉。筋膜皮下组织瓣不包括皮肤，营养的组织也相应减少，所以成活的面积和长度较筋膜皮瓣为大。本组术中也证实中节指背逆行筋膜瓣的血液供应的可靠性。

手指外伤致指甲床缺损患者较多，修复方法也较多［7-9］。如腹部带蒂皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、 甲瓣，各有优点和缺点。腹部皮瓣手术风险较低，但需固定时间较长，患者比较痛苦，还需要二期断蒂术；指背筋膜蒂皮瓣皮质比较接近，效果良好，指背供区还需植皮，同一手指背侧两个瘢痕创面，损伤较大。选择甲瓣移植效果较理想，但手术操作复杂，手术时间长，风险较大，显微技术高。Kwang等［10］于2001年首先成功设计指动脉终末背侧支逆行岛状筋膜蒂皮瓣，之后同指带真皮血管网指背筋膜蒂皮瓣及筋膜皮下组织瓣修复皮肤缺损应用于临床［11-12］。较多是取近节指背筋膜瓣加植皮修复背侧皮肤缺损，有学者多以中节指动脉终末背侧穿支为蒂旋转修复创面，均建议不暴露该血管，以该血管为蒂切取筋膜瓣。本组患者，首先暴露中节指动脉终末背侧穿支，然后以该穿支为中心切取筋膜瓣，最后旋转覆盖甲床缺损区。

末节指甲的缺损，部分患者伴末节指骨骨折需要行骨折克氏针内固定，骨质层无软组织覆盖，血运差，无法行断层甲床移植修复。设计以中节指背动脉为蒂的筋膜瓣加植皮修复创面，筋膜瓣血运可靠，遵照皮瓣修复应用：“宁简勿繁，宁近勿远，能同勿异，能带蒂勿游离”的原则［13］。

筋膜瓣加植皮的优点是：（1）血管恒定，中节背侧筋膜供血营养完全。（2）筋膜瓣比组织瓣更柔软，伸屈性和适应性好，与创面紧贴，不臃肿，富有弹性，不存在猫耳畸形。（3）筋膜瓣翻转覆盖末节指骨外露，可以营养末节指骨，防止末节指骨缺血坏死，如果末节骨折，可促进骨折愈合。（4）解剖表浅，操作容易，供区损伤小，位于同指，于中节处仅残留侧方切口，患者心理较易接受。（5）筋膜皮下组织瓣翻转后，深筋膜面朝上，因深筋膜下疏松组织及其血管网，植皮更易存活［14］。（6）筋膜瓣逆行翻转覆盖创面，设计灵活，操作简单，转移方便，皮瓣血运可靠手术风险较低，成活率高，患者比较满意。其缺点有：（1）中节筋膜瓣切口后会留下瘢痕，影响手指外观。（2）穿支血管相对较细，切取有一定风险，需要熟练掌握显微外科技术。（3）创面修复后只有软组织覆盖，无指甲，外形略欠缺。（4）筋膜瓣处植皮如果处理不当，植皮处会起水疱，皮质质量下降。（5）术中甲基质如果处理不彻底，会诱发甲根红肿等感染症状。

筋膜瓣加植皮操作简单，成活率高，但在手术过程中应注意：（1）术前应详细检查伤指的两侧指动脉有无损伤。（2）术中需先在头戴放大镜下寻找到指动脉终末背侧穿支而不是避开该血管穿支。（3）筋膜瓣切取时注意保留少许脂肪颗粒于皮瓣上，在真皮层下锐性分离，防止损伤真皮下血管网，影响供区皮肤血运［15］。（4）在筋膜瓣上植皮后打包时，压力均匀，力量要适宜，以在植皮包裹里能放一把弯钳为宜，因术后3d是组织肿胀期，防止压力太大影响筋膜血运。

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［15］ 侯春林, 张世民编著. 筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣. 上海： 上海科技技术出版社, 2000, 34-35.

浙江省永康市科技基金项目（201414）

321300 浙江省永康市骨科医院