中医五郁理论历代医家研究概况

李 阳

湖北中医药大学2015级博士研究生，武汉 430061

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.03.017

中医五郁理论历代医家研究概况

李 阳

湖北中医药大学2015级博士研究生，武汉 430061

中医五郁理论，首见于《黄帝内经》(简称《内经》)之《六元正纪大论》，篇论自然界气候变化，人身与之相应，产生五郁疾病，并详载其常见临床表现，还提出五郁的治疗大纲。后经历代医家的注解和发挥，层出新意，赋予五郁更加完备的理论。

本研究试以《内经》中五郁理论为基础，结合历代医家的阐述和发挥，对历代文献中关于五郁理论的相关资料进行分析和归纳，希冀有助于丰富其理论内涵，并为临床拓展新的思路。

1 《内经》——中医五郁理论的起源

《内经》五郁说建立于五运六气学说基础之上，根据天人相应的观点，自然界气候异常，人身相应会产生病理反应，导致身体疾病。自然界有五郁，在人应五脏，郁则升降失调，气化失司，结聚不通而生郁病。

岁运之气太过或不及，根据五行的制化和胜复规律，岁运之气被胜气抑制过甚，就会导致复气发作，称为“五郁之发”，正是这种郁发之气导致气候、物候变化和人体的病理变化。五运之气的郁发情况因太过和不及而有所不同。岁运太过之年，郁发情况较为急猛，人体感应郁发之气而发病，病情常较重；岁运不及之年，郁发情况较慢而缓，人体感应郁发之气而发病，病情较缓，缠绵迁延[1]。

同时，《内经》还论述了五郁之发产生的症状，如木郁之发常出现肝失疏泄的胁痛、胃脘痛、耳鸣等症状；水郁之发常出现寒胜火衰之心痛、腹满、腰痛、厥逆、寒凝气滞之筋脉挛急等症状[1]。

《内经》针对五郁的治疗，提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泻之。”的治疗原则[1]，虽未阐述五郁的具体治疗方法，但为后世五郁理论的发展和临床应用指明方向。

2 历代五郁理论研究概况

后世历代医家以《内经》五郁理论为宗旨，结合前贤经验，根据自身的理解和经验，都有其独到的阐释与发挥，兹列举具有代表性的医家观点陈述如下。

2.1 唐代

王冰对五郁治法提出初步注解。王冰在《重广补注黄帝内经素问》[2]中对五郁的治疗原则进行注释，将“达”解释为宣吐以令其调达，“发”解释为发汗以令其疏散，“夺”解释为攻下以令无壅碍，“泄”解释为渗泄、解表、利小便，“折”解释为制其冲逆，后世诸多医家多宗其说。王冰提倡以汗吐下等攻法治疗五郁，以通为主，平调其气，并视其虚盛而调治，体现了“调其气”的思想。王冰还认为在用攻法治疗之后可能出现其气太过，折服未尽的情况，谓太过者畏泻，处理方法以五脏对应的五味泻之，如苦味以泻心、咸味以泻肾等。这是对于“过者折之，以其畏也，所谓泄之”一句的理解。

2.2 宋代

陈无择提出情志致郁的观点，针对岁运治疗五郁。陈无择认为七情异常，怫郁内伤是导致五脏生郁的关键因素。同时，他在《三因极一病证方论》[3]一书中针对岁运太过和不及分类逐条详述其病机、症状，并施以治疗方药，如木运太过之年，风气大行其道，脾胃受邪，出现脾胃损伤的临床症状，治以苍术汤等。

2.3 金代

张从正提出五脏病机与五郁治法结合。张从正认为五郁影响邪气的产生和变化、脏腑之间的升降平衡及疾病的病性病势，如其引《内经》言四之气，太阴主气，土气偏盛出现郁发，邪气以湿气为主，人体则出现脾胃运化失调，脾湿内蕴等相关疾病[4]。张氏应用五郁理论阐述具体疾病病机，如论述咳病机，“岁木不及，心气晚治，上胜肺金，病咳而鼽；从革之纪，金不及也，其病嚏咳；坚成之纪，金太过也；上征与正商同，其病咳”。同时，巧妙的将五郁与升降出入结合，指导诊断和治疗[5]。将《内经》五郁治法与脏腑病机紧密联系，提出如“诸寒收引，皆属于肾”、“壬癸水也，水郁泄之”等观点，使郁证有了典型的脏腑病症表现，补充了相关的病机、症状、治法、用药、针灸等内容，并记载了运用五郁理论治病的实例，丰富了五郁理论的内涵。除六淫之外，张从正还论述了五积六聚等其他致郁病因，认为外感多责之热郁，内伤杂病多责之肝脾郁结，尤重视情志致郁。作为攻邪派，开通郁结，治以汗、吐、下等法，攻邪以达治疗目的。

李东垣提出气虚致郁论，提倡火郁发之的治疗思想。李东垣认为饮食失节、寒温不适、七情失调均可损耗元气，导致脾胃气虚，清阳不升，木火之气升降受阻，形成脾胃肝胆气郁，治疗以调理脏腑功能，恢复脾胃气机升降为大法，创甘温益气补中之法，并用风药升发脾胃肝胆之气以发郁，体现火郁发之的治疗思想[6]。李东垣的气虚致郁论为后世补虚治郁理论的发展奠定了基础。李东垣重明木郁达之之理，认为木郁是手太阴肺经收降之气反在于上，抑遏厥阴风木反居于下，不得上升为故，令其吐出窒塞有形土化之物，使太阴肺收于下或衰之，手足厥阴之木得复其本。

张洁古以“五运之法”治疗五郁。张洁古参考临证经验，将《内经》中五运盛衰致病与五脏相联系，把运气学说与脏腑病机说有机结合，详列各自病变，针对病变提出用“五运之法”治疗五郁，并将《内经》的治郁思想根据临床实际进行阐释[7]。此外，他重视后天之本，把扶养脾胃之气放在非常重要的战略地位，临证以“养正积自除”为圭臬[8]。

2.4 元代

王履继承并发扬《内经》五郁理论，进一步阐发了王冰的五郁学说[9]。首先，其释人体之郁为“滞而不通”，为五运所承而致或不为五运所承而致，不惟五运之变能使然。他提出五郁的病因不仅是气运乖和，更多的是人体五行相乘或本气自郁。对于五郁的治法，扩充了王冰所释之含义，将其与五脏功能和病理因素相联系，并结合《内经》之后的医家经验作出实践性解释。如木郁达之，王履释义为宣散、畅达，反对王冰以吐训之，并举例以苦寒辛散治肝火气逆不愈者，用升发之药以畅达木郁的具体治法。

同时，王履对李东垣以“食塞胸中，为金与土旺于上，而克木”的五行承制，解释为木郁达之，即为吐之的治疗法则提出质疑。“夫金之克木，五行之常道，固不待夫物伤而后能也”，王履又一次强调了他对“亢害承制”乃机体“造化之枢纽”的认识。并针对疾病的治法，如何贯以治疗原则，提出了自己的观点，如食塞胸中用吐法，应是遵循《内经》中“其高者因而越之”原则，而不必引用繁复的五运承制之说[10]。

另外，王履遵《内经》之说，认为五郁之治不仅在于攻邪，还要注意调其正气，体现“然调其气”的思想。对于“过者折之，以其畏也，所谓泄之”，王履认为王冰以苦味泻心、咸味泻肾等说有失偏颇，他认为顺其欲则喜，逆其欲则恶，今逆之以所恶，即泻之，具体治法要补益所不胜之脏以制之，如水能制火，火过者治以益水，火则折服。具体到实际，认为如果临证有拓展延伸之用，也不必拘泥。此尊重实际、灵活机变的治学观点着实令人称道。

2.5 明代

赵献可提出五郁相因理论，尤重木郁达之。赵献可在其著《医贯》[11]中对《内经》五郁治法极为推崇，其论述多沿用王履之解，同时也提出自己的看法。赵献可提出五郁相因理论，认为木主生发之气，木生火，木郁导致火郁，根据五行相生理论，进而推断出土郁、金郁和水郁，“气湿热痰血食六者相因为病”，此为丹溪六郁说之延伸。治疗上以《内经》五郁之治为准则，尤重木郁达之，极为推崇局方逍遥散，用此方达木郁，根据五郁相因论，其他诸郁皆愈。

张景岳[12]基于前世历代医家经验，对《内经》五郁理论进行了细致而全面的阐述和总结，认为自然界有五运之郁，人感而应之，致气机升降失调，气化失司，乃生五郁。张景岳结合《内经》藏象理论和临床经验，明确了五郁各脏腑所应、各经所在、各所主、各所伤及各性所喜，条分缕析，逻辑严密，使五郁理论体系趋于完善[12]。

对五郁治则的注释，历代医家各有建树，推张景岳的阐释最为中肯。如木郁达之，从表里两方面阐述，以畅达疏理之法，使经络和脏腑气机通达；火郁发之，火常有聚结内伏之所，提倡顺其性势而治，并以开窗揭被之形象生动的比喻，以升扬解散之法发越郁火；土郁夺之，从人体上、中、下三部论述，以吐、伐、泻法直夺脾胃壅滞；金郁泄之，从表里、上下、内外拓展其论治范围，用解表、破气、通便等法疏利以治之；水郁折之，从与水液代谢相关之脏腑肺、脾、肾、命门、膀胱分类论述，分别施以养气、实土、壮火、强壮、分利之法以调制。其思路清晰，观点独到精辟，实用性强，至今在临床仍有十分重要的指导作用。

张景岳认为治郁要分虚实，具体到实际，虚证用培补之法，实证则用折泻之法，提倡理论联系实际，灵活看待“达”、“发”、“夺”、“折”的涵义，只要有利于治疗，不必拘泥于书面用语。

另外，张景岳还阐释了《内经》五郁与情志之郁的区别，认为《内经》五郁是在病程中出现气血郁滞的病理特征，即“因病而郁”；而情志之郁是由于七情怫郁导致的脏腑经络气血津液疾病，即“因郁而病”，从本质上区分了情志致郁与外感致郁的不同。

2.6 清代

吴谦阐述五郁待时而发之规律。吴谦在《四诊运气心法要诀》[13]中详细注释了五郁之发各有其时的涵义，如火郁、土郁和金郁分别待其旺时的三气、四气、五气而发；水郁不待终气水时，而每发于二气三气二火时者，以水阴性险，见阳初退，即进乘之，故不待水旺而发；木郁之发，无一定之时者，以木生风，善行数变，其气无常，故木发无恒时。另外，吴谦还归纳了五郁之发的征兆，五气因太过和不及不同，所发有微甚之异，认为微者为本经自病，甚者兼有我刑和刑我者同病。对于五郁之治，也根据五行之本性，详述具体的治疗大法。

沈金鳌区分历代医家五郁理论的观点。沈金鳌认为：“《内经》之论五郁是言脏气，论六气之郁是言客气；丹溪论郁是言病气，皆当稔悉。此外，又有忧愁思虑之郁，先富后贫曰失精，先贵后贱曰脱营，此郁开之极难，然究不外木达火发之义”[14]。他认为王冰注释五郁之治有失偏颇，推崇张介宾之旨要，并主张“治郁者惟以五郁为本，详察六气之害，参用丹溪、献可之论，庶乎得之矣。总之，凡治诸郁，均忌酸敛滞腻，宜开发意志，调气散结，和中健脾。”对历代五郁理论的论述总结，可谓切中要害，一语中的。他自创达郁汤、发郁汤等方剂，用药喜用芳香之品，升降并用，宣畅气机则消郁。

吴师机提出五郁的外治法。吴师机在《理瀹骈文》[15]一书中认为，五郁若非器质性病变，可以根据人体五行自身的生克制化规律机制，从注重生活起居，养生调摄方面使病情向愈，而不完全诉诸于方药。另外，他简要地提出了五郁的外治法则，开拓了五郁之治研究的新领域。

2.7 近现代

近现代医家对于五郁的研究重点，更多是论述应用“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”五郁各治法在临床上的经验[16]，关于五郁的理论则体现于相关医案的分析当中。

对于五郁之治的理解，主要是针对“郁”之壅塞不通状态加以疏导，使之流通，运用疏达、透发、直夺、折逆、宣泄、补益的方法调整人体气血津液盈亏，郁气得折，则五脏得安，气血得调。名称虽不同，实质皆为顺五行本性之势而治之法。

综上所述，历代医家对五郁理论的阐述和发挥见仁见智，极大地丰富了五郁理论的内涵，取得了非常宝贵的经验，有助于为临床拓展新的思路和领域。

[1] 佚名.黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

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[6] [金]李东垣.脾胃论[M].文魁，丁国华，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

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[10] 王左原，金香兰.造化枢纽释运气——论王履的五运六气学术思想[J].中国中医基础医学杂志，2009，15(2)：87-88.

[11] [明]赵献可.医贯[M].北京：人民卫生出版社，2005：39-42.

[12] [明]张景岳.类经[M].范志霞，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：511-513.

[13] [清]吴谦.医宗金鉴临证心法丛书：四诊运气心法要诀[M].北京：中国医药科技出版社，2012.

[14] [清]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].田思胜，整理.北京：人民卫生出版社，2006：577-580.

[15] [清]吴师机.理瀹骈文[M].北京：人民卫生出版社，1995：79.

[16] 王小军.《内经》五郁治则临证验案举隅[J].西部中医药，2014，27(1)：109-110.

2017-04-12)