直肠癌根治术后盆腔出血的临床探讨

周茂松， 王进， 王春地， 潘生华， 何国琴， 万娟

临床与基础研究

直肠癌根治术后盆腔出血的临床探讨

周茂松， 王进， 王春地， 潘生华， 何国琴， 万娟

目的 探讨直肠癌根治术后盆腔出血的原因、再次手术的指征及预防措施，以期降低盆腔出血发生率。方法 分析2001年1月至2015年12月江苏省宝应县人民医院普外科10例行直肠癌根治术后并发盆腔出血患者的临床资料。结果 10例患者术后1～24 h盆腔及骶前引流管引流出800～1 500 ml血性液体。保守治疗3例；再次手术7例，其中缝扎止血6例，创面填塞压迫止血1例。10例患者出血均得到有效控制。结论 直肠癌根治术后盆腔出血与手术操作有密切关系，预防的关键是熟悉局部解剖，重视手术基本操作，血管结扎牢靠。

直肠肿瘤； 直肠癌根治术； 手术并发症； 盆腔出血

随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，我国直肠癌发病率呈上升趋势[1]。直肠癌的主要治疗方法仍是根治性手术切除，但术后存在一定的并发症，其中盆腔出血虽少见，但是严重的术后早期并发症之一，严重者可造成患者失血性休克甚至死亡。我院普外科2001年1月至2015年12月共对795例直肠癌患者行直肠癌根治术，术后并发盆腔出血10例(10/795，1.26%)，现将诊治过程进行回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例中男6例，女4例，年龄43～81岁，平均年龄64.8岁。肿瘤发生部位：直肠上段1例，直肠中段2例，直肠下段7例。合并肝脏多发性转移癌1例、乙状结肠息肉1例、不全性肠梗阻1例、糖尿病2例、高血压病1例、慢支肺气肿1例。既往有脑溢血病史1例、有胆囊切除术史1例。合并贫血4例、低蛋白血症2例。术前均行肠镜及病理检查证实为直肠癌。Dukes分期：A期1例，B期2例，C期4例，D期3例。

1.2 手术方式 术前3天常规肠道准备：进流质，口服新霉素或灭滴灵，术前1天口服稀释的甘露醇，1例不全性肠梗阻患者予以蕃泻叶20 g开水冲服缓泻。行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)5例，经腹直肠癌根治术(Dixon手术)4例，经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmann手术)1例。术后常规使用抗菌药物、止血及营养支持，监测生命体征，并密切注意病情变化。

1.3 并发盆腔出血情况 术后1～24 h盆腔及骶前引流管引流出800～1 500 ml新鲜血液，床边B超提示盆腔血凝块。7例再次手术所见：直肠左侧韧带处出血1例，精囊腺创面出血1例，盆壁阴道后壁出血1例，肛提肌断面出血1例，Hartmann手术直肠闭合残端出血1例，乙状结肠系膜清扫后的游离缘小血管出血1例，骶前创面渗血1例。

1.4 盆腔出血治疗方法 3例患者术后8～12 h心率明显增快，大于100次/min；收缩压90～95 mmHg；盆腔及骶前引流管共引流出血性液体800～1 500 ml。急查血清血红蛋白下降了2～3 g/L，其中有1例术前即存在血小板偏低(55×109/L)。床边B超检查提示盆腔少量积液或血凝块。予以输血、输血小板、补充血容量、静滴血管活性药物、止血药物、维生素K1等保守治疗，密切观察生命体征变化，患者生命体征很快恢复正常且平稳。另7例患者短期内出血量大，表现为：引流管引出新鲜血液>100 ml/h，血红蛋白均明显下降(低于6 g/L)，其中有5例患者行床边B超检查提示盆腔有中到大量积液或血凝块。7例经输血及血管活性药物应用，生命体征仍不平稳，果断再次手术。行出血血管缝扎6例；创面纱布垫压迫止血1例，术后5～7天经会阴部切口逐步取出纱布垫，忌粗暴，以免引起再出血，且记录清楚纱布垫数目。

1.5 结果 本组10例盆腔出血患者经保守治疗或再次手术止血，出血均控制。并发切口感染2例，予以换药治疗，切口愈合；切口裂开1例，予以二次缝合及加强营养支持治疗后愈合；并发肺部感染1例，加强抗感染治疗，感染控制。

2 讨论

直肠癌根治术后盆腔出血是少见而严重的手术并发症之一，目前尚无统一的诊断标准[2]。我们观察发现，直肠癌根治术后盆腔出血大多发生在手术后24 h之内。结合有关资料我们认为：术后24 h内出血量>800 ml，或出血量>100 ml/h，持续3 h，且伴有生命体征不稳定，可确定发生了术后盆腔出血。

2.1 盆腔出血原因分析 直肠癌根治术后并发盆腔出血多与手术操作及患者凝血异常有关。如：①局部解剖不熟悉，分离直肠前后壁时，不在正确层次分离或粗暴地钝性分离，撕裂了小血管。术中因血压低，不出血而未发现，术后血压恢复正常后小血管开始渗血。本组有1例骶前渗血。②直肠癌已浸润到周围组织如精囊腺、前列腺、阴道后壁等，强行分离时致损伤出血。本组有1例精囊腺出血。③低位直肠癌，手术暴露困难，止血有难度，术中止血不彻底，尤其在前壁“天花板”处。本组有1例阴道后壁出血。④直肠侧韧带电刀切断后未结扎，术后焦痂脱落出血。本组有1例直肠左侧韧带处出血。⑤电刀切断肛提肌未结扎或虽结扎但血管回缩或结扎线滑脱，导致肛提肌断面出血[3]。本组有1例肛提肌断面出血。⑥闭合器闭合不严密，未能有效止血，致直肠残端出血。本组有1例Hartmann手术直肠残端出血。⑦不正确使用超声刀致止血效果不可靠，超声刀头应为一次性使用，若多次反复使用后其止血效果明显降低。本组有1例游离的降结肠及乙状结肠系膜断面出血，第一次手术时应用了超声刀切割止血，系膜血管未结扎。⑧凝血异常[4]。本组有1例术前血小板为55×109/L，术后盆腔出血，考虑为渗血，经保守治疗后控制。

2.2 再次手术指征探讨 直肠癌根治术后，盆腔腹膜被破坏甚至缺失，影响了腹膜的去纤维化作用，使盆腔出血易于凝固，不易从引流管引出，单纯从盆腔或骶前引流管引出血液多少来判断出血量不准确[5]，一定要综合判断。当出现下述情况时，要考虑活动性出血且量较大，应果断再次手术探查止血。①出现头昏、心慌、虚脱、面色苍白等表现；②出现非心源性休克表现，心率>100次/分，血压<90/60 mmHg；③血红蛋白水平较术前显著下降；④引流管引出新鲜血液>100 ml/h，持续3 h；⑤床边B超检查提示盆腔有中至大量血凝块。手术力求简单有效，清除血凝块后，迅速找到出血点，予以缝扎止血。若以渗血为主，找不到明显出血处，建议以纱布垫填塞压迫止血。

对于老年患者，或伴有高血压、糖尿病、慢支肺气肿、贫血、低蛋白血症[5-6]及体质虚弱患者，经过输血、补充血容量、应用血管活性药物及止血药物后，患者生命体征能平稳，血红蛋白水平较术前轻度下降，床边B超提示盆腔少量积液或血凝块，可采取保守治疗。但要密切注意病情变化，随时做好再次手术止血的准备。

2.3 预防措施 直肠癌根治术后盆腔出血应以预防为主。①术前凝血异常应予纠正；②熟悉局部解剖，手术游离直肠前后壁时要在正确层面进行，并要在直视下进行分离，遇有条索状纤维时应予以断扎；③游离直肠时操作要仔细，切忌粗暴，避免副损伤；④直肠侧韧带处一般都有直肠下动脉通过，分离此处时建议结扎；⑤肛提肌断面有血管处要结扎或缝扎，以电刀直接烧灼止血，术后焦痂脱落后会再出血，亦不可大块结扎，容易结扎不紧或线结滑脱；⑥直肠残端以闭合器关闭后，仍需连续或间断全层加固缝合，止血效果可靠；⑦超声刀可闭合切断不超过5 mm直径的血管，热损伤的深度和范围都显著小于高频电刀，其对组织的损伤是可控制的，安全性较电刀为优[7]，但不要过分依赖超声刀，若超声刀头是多次反复使用的，游离结肠系膜时断面的血管仍需丝线结扎[8-9]；⑧关腹前，让麻醉师将患者的血压调至正常，再仔细检查，确认无出血后再关腹，最好放置2根引流管，确保引流通畅。

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Clinic study of pelvic hemorrhage after radical rectectomy for rectal cancer

ZHOUMaosong,WANGJin,WANGChundi,PANShenghua,HEGuoqin,WANJuan.

(DepartmentofSurgery,thePeople’sHospitalofBaoyingCounty,Baoying225800,China)

Correspondingauthor:WANGJin,Email: 864142968@qq.com

Objective To analyze the causes, indication of reoperation and prevention measures of pelvic hemorrhage after radical rectectomy for rectal cancer. Methods We analyzed the clinical data of 10 cases of pelvic hemorrhage after radical rectectomy for rectal cancer in our department between January 2001 and December 2015 retrospectively. Results In the 10 cases, 800～1500 ml fresh blood were drained from the pelvic or presacral drainage tube after operation 1～24 h. Three cases recovered after conservative treatment while seven cases underwent reoperation, including bleeding vessels ligation or suture in 6 cases and hemostasis gauze pressing in 1 case. All these 10 cases were cured. Conclusions Pelvic hemorrhage after rectectomy for rectal cancer was associated with surgical technique. The key points of prevention are being familiar with the local anatomy, basic operation skills and reliable ligation for the main blood vessels.

Rectal cancer; Radical surgery; Surgery complications; Pelvic hemorrhage

225800 江苏 宝应，江苏省宝应县人民医院 普外科

王进， Email:864142968@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.013

1674-4136(2017)01-0042-03

2016-06-29][本文编辑：钦嫣]