累及弓部的B型夹层及弓部动脉瘤的手术方式探讨

陈海生 李彬 刘盛华 张雄 吴丽映 高开柱 谭松涛 王戈 邹增晓

临床研究

累及弓部的B型夹层及弓部动脉瘤的手术方式探讨

陈海生 李彬 刘盛华 张雄 吴丽映 高开柱 谭松涛 王戈 邹增晓

目的 讨论累及弓部的B型夹层及弓部动脉瘤手术方式及疗效。方法 总结15例病例，其中男性13例、女性2例，年龄32～75（48.17±10.62）岁，发病时间3 d至3个月。13例为复杂型Standford B型夹层。2例行Hybrid手术，其中1例累及无名动脉，升主动脉未累及，在体外循环并行下行头臂干及左颈总动脉与三分支血管转移至升主动脉，1例累及左锁骨下动脉但左侧椎动脉起源于主动脉弓部，在非体外循环下行头臂干及左颈总动脉转移至升主动脉；11例行TEVAR+烟囱手术，其中1例累及左颈总动脉，行双烟囱手术治疗。2例主动脉弓部瘤均行Hybrid手术。1例为主动脉多发弓部瘤，瘤体位于无名动脉近心端，升主动脉未受累，在非体外循环并行下行头臂干及左颈总动脉与三分支血管转移至升主动脉；1例瘤体累及左颈总动脉，行右侧腋动脉-左侧颈总动脉转流术。结果 15例手术均成功。手术时间（142±53）min，1例体外循环时间75 min，术后住院时间（16±5）d。1例“烟囱”术后出现Ⅱ型内漏（9.1%），术后3个月复查CTA提示内漏闭合。术后均无特殊并发症，治愈出院，现均存活。术后1、3、6个月，1、2年行CTA复查，显示夹层假腔内血栓机化，真腔内径扩大，旁路血管通畅，无狭窄或闭塞。结论 TEVAR+烟囱技术及Hybrid技术的综合应用，是处理复杂累及弓部主动脉瘤的方法，并且可以在损伤较小的情况下减少致残率及死亡率，但远期疗效需要进一步观察。

血管腔内覆膜支架植入术； Hybrid； 主动脉夹层； 弓部瘤

随着血管腔内治疗的技术逐渐进步及成熟，血管腔内覆膜支架植入术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗简单型Stanford B型夹层已经是相对安全、有效的方式。现在有外科手段的支持，通过Hybrid手段去分支处理，让我们有更多手段去个体化应对累及弓部的B型夹层及弓部动脉瘤，弓部瘤、复杂型Stanford B型夹层的主动脉弓部处理已经成为国际上的热点议题。

2012年1月至2015年10月共收治累及弓部的复杂型B型夹层动脉瘤患者13例及弓部动脉瘤患者 2例，其中 4例行 Hybrid手术，11例行TEVAR+烟囱手术，现将弓部处理方式报道如下。

1 资料与方法

总共15例病例，其中男性13例、女性2例，年龄 32～75（48.17±10.62）岁，发病时间 3 d 至 3 个月。13例为复杂型Standford B型夹层。2例行Hybrid手术，其中1例累及无名动脉，升主动脉未累及，在体外循环并行下行头臂干及左颈总动脉与三分支血管转移至升主动脉，1例累及左锁骨下动脉但左侧椎动脉起源于主动脉弓部，在非体外循环下行头臂干及左颈总动脉转移至升主动脉；11例行TEVAR+烟囱手术，其中1例累及左颈总动脉，行双烟囱手术治疗。2例主动脉弓部瘤均行Hybrid手术，其中1例为主动脉多发弓部瘤，瘤体位于无名动脉近心端，升主动脉未受累，在非体外循环并行下行头臂干及左颈总动脉与三分支血管转移至升主动脉；1例瘤体累及左颈总动脉，行右侧腋动脉-左侧颈总动脉转流术。其中3例合并肾功能不全，5例合并胸腔积液。患者均接受CT主动脉成像（CTA）检查，检查部位包括主动脉及其重要分支血管（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉、肠系膜下动脉、髂动脉），以明确主动脉走行、夹层破口位置和累及范围；行心脏超声检查明确是否合并瓣膜关闭不全。

明确诊断后给予β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子阻滞剂控制心率，予以扩张周围血管药物控制血压，镇痛、心电监护及通便等对症治疗。

主动脉腔内修复覆膜支架锚定区根据Mitchell等[1]的分区法。去血管及血管搭桥手术在手术室完成。麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，胸骨正中开胸，根据情况选择非体外循环手术或常温体外循环辅助。其中1例在体外循环并行下行头臂干及左颈总动脉与三分支血管转移至升主动脉；1例在非体外循环下行头臂干及左颈总动脉转移至升主动脉；1例行右锁骨下动脉与左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合；1例行右侧腋动脉、左颈总动脉搭桥。DSA下，麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺右桡动脉，置入短鞘管；以5F-PIG标测导管行主动脉造影明确诊断，观察夹层破口大小、位置及破口离锁骨下动脉距离，左右椎动脉情况及wills环情况。游离右股动脉，右股动脉穿刺，送入超滑导丝及6F-PIG管至主动脉膈肌水平以下，造影提示导丝及导管在真腔内，再送6F-PIG管至升主动脉处，造影明确真腔及主动脉弓情况，测量锚定区血管大小，确定锚定区的准确位置，选择支架血管型号及大小；送入加超硬导丝，退出PIG导管，送入主动脉带膜支架系统至左锁骨下动脉开口处所确定的锚定区位置，锚定区zone0 2例、zone1 3例、zone2 10例。待收缩压控制在90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，在X线下释放支架。其中zone1 1例于左颈总动脉及左锁骨下动脉应用“烟囱”技术放置支架，余下zone2 10例应用“烟囱”技术于左锁骨下动脉放置支架，观察造影主动脉造影破口是否覆盖，支架内有无内漏。术毕，股动脉予5-0 prolene线缝合，缝合皮下组织及皮肤，送返ICU。

2 结果

15例患者手术均成功，手术时间（142±53）min，1例体外循环时间 75 min，术后住院时间（16±5）d。1例“烟囱”术后出现Ⅱ型内漏（9.1%），术后3个月复查CTA提示内漏闭合。术后均无特殊并发症，治愈出院，现均存活。术后1、3、6个月，1、2年行CTA复查，显示夹层假腔内血栓机化，真腔内径扩入，旁路血管通畅，无狭窄或闭塞。

3 讨论

常规TEVAR手术主要应用在简单型Stanford B型夹层的患者，如果病变离左锁骨下动脉较近导致锚定区不足或累及左锁骨下动脉，则需考虑对左锁骨下动脉进行处理。对于左锁骨下动脉的处理是充满争议的[2]。我们认为，大部分患者封盖左锁骨下动脉不会造成重大影响；若左椎动脉优势右椎动脉狭窄、Willis环代偿欠佳，左锁骨下动脉覆盖后将严重影响脑血流量，则需要重建左锁骨下动脉。单纯通过介入手段重建左锁骨下动脉，则需借助“烟囱”技术。“烟囱”技术理论上可以应用于弓部三支血管，但实际应用时，随着烟囱支架的增加，内漏的概率却大大增加[3]。本组也有1例患者使用双烟囱技术，虽未出现内漏情况，但我们也认为多烟囱破坏了支架主体并增加了垂直血流，大大增加了内漏概率。所以左锁骨下动脉是最适合使用“烟囱”技术的血管，而“烟囱”技术在主动脉弓部治疗中有着比较大的局限性。内漏也是限制“烟囱”技术应用的主要并发症[4,5]，本组中烟囱手术也有1例出现Ⅱ型内漏，3个月后复查，内漏闭合。

通过Hybrid手术去分支处理及血管腔内治疗，既避免了传统手术深低温体外循环、大创伤、大量输血引起的严重并发症，又很好弥补了TEVAR手术对于弓部复杂病变处理的缺陷。本组中1例在体外循环并行下行头臂干及左颈总动脉与三分支血管转移至升主动脉；1例在非体外循环下行头臂干及左颈总动脉转移至升主动脉；1例行右侧腋动脉、左颈总动脉搭桥，锚定区zone0 2例、zone1 2例。手术保留了头部血流，在围手术期及随访期间未发现脑部并发症；锚定安全区域的增加，血流为平行血流，也减少内漏等并发症的发生。术中损伤小，术后恢复良好，无明显并发症。我们认为，单纯累及左锁骨下动脉，根据情况使用烟囱技术或者血管转移技术都是确实有效的；累及左颈总动脉，双烟囱技术风险大大增加，在条件允许下，明确的血管转移可以减少并发症的发生，应首选Hybrid治疗。本组患者采用右侧腋动脉、左颈动脉转流，可避免颈-颈动脉转流带来的窃血现象，减少脑部并发症的发生。累及无名动脉的患者，如升主动脉完好，可予以行三支血管转移至升主动脉手术。目前有文献报道，涉及zone0的，因需要完全去分支化，容易导致高中风率和死亡率[6]，但在本组中未出现相关问题，在以后的研究中，我们会注意对相关问题的研究。

早期TEVAR被认为是较传统手术，安全、并发症减少，但近来多份大中心报道发现，TEVAR术后逆撕至升主动脉是一种严重并有高致死率的并发症[7-9]。其发生原因主要认为是跟支架植入过程和植入以后支架随着心动周期前后移动造成的损伤引起的。还有认为支架近心端裸支架部分也是增加TEVAR术后逆撕的潜在因素。我们在1例TEVAR逆撕导致升主动脉瘤的患者开放手术过程中观察到近心端裸支架部分插入主动脉内膜内。Hybrid手术在复杂的病变处理中较单纯TEVAR手术患者有更好的适应性及治疗确切性，特别是在zone1、2区的治疗，因安全锚定区的增加，治疗效果更加明确[10,11]。Moulakakis等[12]报道，涉及 zone0的Hybrid手术中出现了4.5%的逆撕裂性升主动脉瘤，这结果超过了TEVAR术后1.9%逆撕性升主动脉瘤[9]的比例。本组1例复杂B型夹层累及无名动脉，我们在体外循环灌注并行下行主动脉血管吻合，减少了血管钳夹带来的损伤。本组中未出现相关情况，但我们考虑可能与支架植入后张力明显增加有关，减少涉及zone0区支架植入后张力可能有助于减少相关并发症的出现。

随着技术的发展，TEVAR技术及Hybrid技术的综合应用可以给我们很多处理复杂累及弓部主动脉瘤的方法，并且可以在损伤较小的情况下减少致残率及死亡率。但我们要根据患者个体情况，使用Hybrid技术或“烟囱”技术处理相关患者。

[1]Mitchell RS，Ishimaru S，Ehrlich MP，et al.First International Summit on Thoracic Aortic Endografting：roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting.J Endovasc－Ther，2002，9：Ⅱ98-105.

[2]Melissano G，Tshomba Y，Bertoglio L，et al.Analysis of stroke after TEVAR involving the aortic arch.Eur J VascEndovasc Surg，2012，43：269-275.

[3]Moulakakis KG，Mylonas SN，Avgerinos E，et al.The chimneygraft technique for preserving visceral vessels during endovasculartreatment of aortic pathologies.J Vasc Surg，2012，55：1497-1503.

[4]Hogendoorn W，Schlosser FJ，Moll FL，et al.Thoracicendovascular aortic repair with the chimney graft technique.Vasc Surg，2013，58：502-511.

[5]Zhu Y，Guo W，Liu X，et al.The single-centre experience ofthe supra.Arch chimney technique in endovascular repair oftype B aortic dissections.Eur J VascEndovasc Surg，2013，45：633-638.

[6]Cao P，DeRango P，Czerny M，et al.Systematic review of clinicaloutcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and otherarch diseases.J Thorac Cardiovase Surg，2012，144：1286-1300.

[7]Eggebrecht H，Thompson M，Rousseau H，et al.European Registry on Endovascular Aortic Repair Complications.Retrogradeascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graftplacement：insight from the European registry on endovascular aortic repair complications.Circulation，2009， 120：S276-281.

[8]Dong ZH，Fu WG，Wang YQ，et al.Retrograde type A aortic dissection afterendovascular stent graft placement for treatment of type B dissection.Circulation，2009，119：735-741.

[9]Williams JB，Andersen ND，Bhattacharya SD，et al.Retrograde Ascending Aortic Dissection as an Early Complication of Thoracic Endovascular Aortic Repair.J Vasc Surg，2012，55：1255-1262.

[10]Ingrund JC， NasserF， Jesus-SilvaSG， etal.Hybrid procedures for complex thoracic aortic diseases.Rev Bras Cir Cardiovasc，2010，25：303-310.

[11]De Rango P，Cao P，Ferrer C，et al.Aortic arch debranching and thoracic endovascular repair.J Vasc Surg，2014，59：107-114.

[12]Moulakakis KG，Mylonas SN，Markatis F，et al.A systematic review and meta-analysis of hybrid aortic arch replacement.Ann Cardiothorac Surg，2013，2：247-260.

Discussion on operation method about Stanford type B aortic dissection and aneurysm involving aortic arch

CHEN Hai-sheng，LI Bin，LIU Sheng-hua，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Armed Police Corps Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

ObjectiveDiscussion on operation method about Stanford type B dissection and aneurysm involving aortic arch.Methods15 cases were summarized，including 13 males and 2 females，aged from 32-75（48.17±10.62）years old.13 cases were complicated with B Stanford type，2 cases of aortic arch aneurysm，onset ranges from 3 days to 3 months.13 cases of complicated Stanford B dissection；hybrid operation in 2 cases.1 case involving the innominate artery，ascending aorta were not involved，be in extracorporeal circulation parallel downward brachiocephalic stem and left common carotid artery and branch vessels transferred to the ascending aorta.1 case involving the left subclavian artery but the left vertebral artery originated from the aortic arch，be in off-pump brachiocephalic stem and left common carotid artery to ascending aorta.11 cases underwent TEVAR+chimney operation.Including 1 cases of left common carotid artery，which were treated with double chimney operation.In 2 cases aortic arch aneurysm underwent hybrid operation；1 case of aortic arch aneurysm，involving the proximal end of innominate artery，ascending aortic is not involvement，be in off-pump parallel downward brachiocephalic stem and left neck total artery and branch vessels transferred to the ascending aorta；1 case involving the left neck total artery，be the right axillary artery and left common carotid artery bypass.Results15 cases were successful，operation time（142±53）min，1 cases of cardiopulmonary bypass time 75 min，postoperative hospital stay（16±5）d.1 cases of“chimney operation”after the operation had typeⅡ leakage（9.1%），3 months after the review of CTA scan show within the closure of leakage.There were no special complications，cured and discharged from hospital.After 1，3，6 months，1，2 years to be performed CTA review，showing the dissection of false lumen reduced，true lumen diameter expansion，bypass vascular patency，without stenosis or occlusion.ConclusionTEVAR+chimney technology and hybrid technology is good method to deal with the complex involvement of aortic aneurysm，and with less damage，to reduce morbidity and mortality，but long-term effect needs further observation.

TEVAR； Hybrid； Aortic dissection； Aortic arch aneurysm

510000 广东省广州市，武警广东省总队医院外七科

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.019

R654.2

B

1672-5301（2017）04-0364-04

2016-01-17）