膝关节骨性关节炎的研究现状与展望

黄灿伟 童培建⋆

膝关节骨性关节炎的研究现状与展望

黄灿伟 童培建⋆

膝关节骨性关节炎（KOA）的发病率较高，尤其是在步入老年化社会的中国。据统计，我国＞50岁人口发病率为5%，其中膝关节骨性关节炎的发病率为9.56%。＞60岁人口发病率为20%，其中膝关节骨性关节炎发病率为78.5%［1］。其临床症状主要以疼痛伴关节活动不利为主，严重影响患者生活质量［2］。一般认为，KOA的发病机制复杂，治愈难度高。但近年来研究表明，炎性细胞因子与KOA密切相关［3-6］，通过减少或阻断炎性细胞因子的释放，可明显减缓KOA的形成过程，过程延长即意味着分期治疗将显得更为重要。本文对KOA分期治疗方案作如下综述。

1 膝关节骨性关节炎的K-L分期

I期：膝关节在较大活动如爬山后出现酸胀不适，日常活动量大后亦可出现，其X线上常无明显异常改变。Ⅱ期：膝关节出现反复的疼痛伴有肿胀，屈曲下蹲困难，膝关节屈伸检查时可出现细微磨砂感，X线检查表现为早期关节间隙稍微变窄和胫骨关节缘略增生。

Ⅲ期：膝关节长期肿胀，屈伸活动明显受限，下蹲后站立困难，X线检查上可见内外侧关节间隙明显等高、关节边缘骨赘形成、软骨下开始出现骨硬化。

Ⅳ期：常见患肢肌肉萎缩尤其是股四头肌，更显膝关节以滑膜炎性水肿为主的肿胀伴僵硬，屈伸功能障碍，患者多因股骨内侧皮质骨力传导大于外侧而发生膝内翻；X线表现可见一侧或双侧关节间隙消失，关节边缘大量骨赘形成，关节内软骨硬化。

2 膝关节骨性关节炎的治疗

对于膝关节骨性关节炎的治疗常规上分为手术治疗与非手术治疗，其中手术治疗包括膝关节镜探查并清理术、人工全膝关节置换术、人体软骨移植术等，非手术治疗包括机体功能锻炼、物理疗法、针灸推拿、药物调理、关节灌注等。

2.1 手术治疗 （1）对于Ⅱ期患者，常规采用治疗方案是保守治疗，但也可进行膝关节镜下探查并清理术［7］。膝关节镜检有利于膝关节KOA的早期诊断,镜下清理术对KOA老年患者有良好疗效,且创伤小、恢复快、并发症少等优点［8］。其能缓解患者症状，减缓疾病的发展过程。但在长期的研究随访中发现，此类手术不能从根本上改变疾病的进展，是一种姑息性手术。（2）对于Ⅲ期以及Ⅳ期的病人，一般认为应行人工全膝关节置换术［9］。人工全膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的一种有效方法，在缓解患者和关节疼痛和恢复患者关节功能上有着显著的效果，具有重要的临床价值［10］。现今而言，在严格掌握手术适应症的情况下，此手术从各个方面考虑都已经达到了相当完善的程度。大量研究表明，患者术后在膝关节疼痛、关节活动等方面均有显著改善。（3）近年来兴起的软骨移植术是一种十分有前途的治疗方法，分为自体软骨移植和异体软骨移植。根据软骨细胞具有定向分化及分化能力优秀等特点，控制关节炎症发生，恢复关节活动功能，在临床上已初步进行应用。

2.2 非手术治疗 （1）积极地指导患者进行适当的功能锻炼如加强股四头肌力量、扩展身体适应性均可延缓关节软骨退行性改变。有学者认为，功能训练在骨性关节炎上具有积极作用，但运动量的把握应当因人而异。（2）物理疗法形式多样，包括热疗、电疗、红外线及离子渗入等，主要是在疾病平稳期中用于缓解慢性疼痛。物理治疗能较好地改善体内循环，减轻炎症反应，减缓疾病进展。（3）针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎有着独特的优势。针灸通过穴位的刺激，加强体内机能，缓解症状。推拿通过扳动及滑利关节改善关节活动功能，缓解疼痛。（4）药物调理可分为西药以及中药治疗。西药大多以非甾体类抗炎药来对症治疗，其抗炎作用强，能有效降低体内炎性症状，但常常出现的胃肠道反应使得此类药物在使用时需严格把关。中药治疗骨性关节炎时，根据病因病机，治以补益肝肾、益气行血、祛风除痹等。有学者通过研究表明，中药治疗前后患者膝关节功能评分可有效提高［11］。（5）对于I、Ⅱ期患者，常规采用关节腔内注射玻璃酸钠进行姑息性治疗［12］，此方法短期内镇痛效果持久，疗效佳，能明显改善膝关节功能，但随着时间的延长，疾病会波浪式发展加重，从I期逐渐过渡到Ⅳ期，一般多用作辅助治疗。（6）富血小板血浆（PRP）疗法治疗膝关节骨性关节炎，由于存在修复关节内破损软骨可能，正逐渐被部分医疗机构所重视。据研究，采用PRP治疗后患者VAS评分及WOMAC评分较治疗前均有显著改善（P＜0.01)［13］。此外，PRP是一种新型的细胞再生科学，针对KOA中关节软骨的破损，它能够促进软骨细胞的损伤修复，这一说法已经获得了大量文献支持［14-16］。

3 讨论与展望

膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性骨关节疾病之一。目前的治疗手段没有一种方法能够达到完全治愈疾病。通过上文的论述，可以知道各种治疗方案存在的种种优缺点。对于手术中的人工关节置换术治疗，其见效快，但其中的弊端也非常明显。患者在术后常出现膝关节的主观不适，加之老年人骨质疏松，体质虚弱，极易发生假体周围骨折，术后也存在不易康复的问题。此外，我国医患关系紧张，手术治疗价格昂贵，其中存在的各种风险以及民众对于手术的惧怕和不解，常使得手术治疗的结果呈现两种极端趋势。这又为广大医疗工作者提出了一大难题。近些年出现的膝关节镜治疗膝关节骨性关节炎在一定程度上有着独特的优势。此治疗方案中，价格相对于人工关节置换术明显降低。而且创口小，易于恢复，易被患者接受。尽管在后期会发生病情的再次加重可能，这也是现行一种常见的治疗手段之一。非手术治疗中的关节腔内注射玻璃酸钠常常是一种辅助治疗的方案，其能够在非常短的时间内通过改善膝关节内环境，减少关节内液摩擦系数以及炎性介质的释放从而缓解患者疾病的症状，减缓疾病的发展趋势。在疾病发展的初期，有着良好的治疗效果。但随着疾病的逐渐发展，其疗效会有所下降。近年来兴起的富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎成为炙手可热的治疗方案。富血小板血浆中血小板含量非常丰富。其中血小板激活时，能够释放多种生长因子，在促进骨细胞和成骨细胞的增殖、生长、分化和组织的形成过程中起着十分重要的作用。大部分患者在接受治疗后，通过对比治疗前后X线、MRI等，出现不同程度的好转，使得此种治疗方案逐渐被病者所认可接受。此种治疗方案技术新颖，疗效可靠，应当是今后治疗膝关节骨性关节炎的可选方案。此外，针对膝关节骨性关节炎还有针灸、推拿等治疗手段，此类治疗方案多作为辅助方法采纳，故此便不再赘述。

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310053浙江中医药大学（黄灿伟）300006 浙江省中医院（童培建）

*通信作者