高血压诊疗的成本效益分析

徐宁 田利源 王新宴

1.中国人民银行营业管理部医务室，北京 100045；2.人口与健康空军总医院平台中心，北京 100142；3.中国人民解放军空军总医院特诊科，北京 100142

高血压是世界第一大疾病，同时也是第一大疾病负担[1]，在我国也是如此[2,3]。全球每3～4名成年人就有1例高血压患者。目前，我国成年人中有高血压患者约3.25亿[4]。由于高血压新发病例越来越多，而心脑血管疾病死亡率因救治有效及时，逐渐降低，呈现“堰塞湖”的特征（进来的水日益增多，出去的水相对较少），可以预见随着老龄化社会的发展，我国高血压的患病人数仍会不断攀升。

由于卫生保健资源是有限的，而对治疗和保健的需求是无限的，医疗需求与成本挑战将会长期存在。高血压由于患病人数众多，降压药又主张终身服用，无疑对医疗支出的需求是十分巨大的。如何合理有效地配置卫生保健资源，优化高血压诊疗的成本效益是建设“健康中国”中需要思考与关注的问题。

1 国内外高血压治疗的成本效益分析

高血压诊疗的成本效益分析主要集中于两个问题，一个是什么样的高血压患者需要药物治疗，或者说低危的一级高血压患者是否需要药物治疗。一级高血压指收缩压在140～159 mmHg和（或）舒张压在90～99 mmHg的高血压患者。低危是指这些患者既往无心脑血管疾病、肾病、糖尿病；另一个问题是高危的高血压患者是否需要通过增加降压药而把血压降得更低，如120 mmHg以下。如果不考虑成本效益的问题，单从医学角度，这两个问题也是存在很大争议的[5-8]，本文只从成本效益角度对其进行分析。

高血压治疗的成本主要包括药物的成本、患者随访的成本、出现药物副作用的治疗成本，治疗效益主要是通过降压治疗，使其中一部分患者避免发生心脑血管疾病，提高了生活质量，延长了寿命，从而节约了治疗这些病例的成本。成本效益通常用获得一个质量调整寿命年（QALYs,Quality-adjusted life years）所需要的成本来反映。QALYs是寿命期望和剩余寿命年质量的数学乘，它既关注了生命的长度，也关注了生命的质量。通过对有代表性人群进行调查采样，以获得的数据建立数据模型，分析获得有生活质量的一个寿命年所需要的成本，再与标准值进行比较，评价医疗干预的成本效益。不同国家和地区由于经济发展水平不同，判断标准也不同。在美国，当前一般以增加一个质量调整寿命年需要5万美元的投入作为标准，不超过5万美元认为具备良好的成本效益，如果增加一个质量调整寿命年的花费介于5万到15万美元之间，认为是中等，超过15万美元认为是效益差[9]。而英国、澳大利亚多以2万英镑/QALY为标准[10]。近年我国的研究是以11,900美元/QALY作为标准，如果不超过11,900美元/QALY认为具备良好的成本效益[11]。

早年对高血压治疗成本效益的分析研究由于数据来源不一，得出的结论也不一致，但共性的规律是在一定的年龄范围内，对越年长、初始血压越高、心血管风险越大的高血压患者进行治疗，其成本效益越好[12]。

近年有研究对美国的高血压治疗进行分析，显示对于45～74岁的高血压患者，无论男女，进行治疗都是具备良好的成本效益，但对于35～44岁的女性高血压患者，无论低危的一级高血压，还是高危的一级高血压都超过了5万美元/QALY，甚至15万美元/QALY，治疗的成本效益较差，即使是二级高血压的女性中也有一部分超过了5万美元/QALY。对于35～44岁的男性而言，低危的一级高血压，用药治疗大部分具备良好的成本效益，少部分的成本超过了5万美元/QALY。如果是二级高血压或者高危的一级高血压，治疗均具有良好的成本效益。对于小于35岁的高血压患者和高于74岁的高血压患者由于数据不足，未进行分析。可见在高血压的防治成本效益上在年龄和性别上是有区别的，治疗对男性和45～74岁的患者的收益更大[9]。

近年我国的一项研究对35～84岁的高血压患者进行了分析，研究结果显示如果对其中所有二级高血压患者进行治疗，新增的治疗人数为6,225.8万人，可避免卒中事件485.8万例，避免心梗事件139.8万例，成本效益良好9,000美元/QALY（7,000～12,000美元/QALY），如果扩大治疗范围，对一级高血压患者也进行治疗，新增的治疗人数将达到17,395万人，需要治疗的人数多了两倍多，但仅比治疗二级高血压患者多避免了10.7万例卒中事件和1.9万例心梗事件，成本效益为13000美元/QALY（10,000～18,000美元/QALY），超过了11,900美元/QALY[11]。

对于高危的高血压患者是否应该将血压降得更低。SPRINT研究主张强化降压，通过服用更多的降压药，将收缩压降到120 mmHg以下，认为这样会使高危的高血压患者更受益[13]。从成本效益角度分析SPRINT研究强化降压对高危患者总体而言，具有良好成本效益，约47,000美元/QALY，但如果对高危的高血压患者进行细分，发现对于女性或既往有心血管疾病的患者，成本效益并不好，分别为77,000美元/QALY和72,000美元/QALY，均超过了5万美元/QALY[14]。

2 降压药的成本效益分析

高血压治疗的获益除了与患者的年龄、性别、生活方式、疾病风险等密切相关外，与所用药物与对药物的反应也密切相关[15]。在讨论高血压治疗的成本效益时，除了关注降压药的价格、副作用之外，还要关注一个指标——需治数（number needed to treat,NNT）[16]，它是指防止1例不良事件发生或得到1例有利结果需要治疗的病例数。它与特定的随访时间相对应，数值越低说明药物越有效。

以常用的降压药血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂进行分析。有研究对ACEI和ARB的NNT进行了比较，显示随访4.3年，ACEI避免全因死亡事件的中位NNT为67，即治疗67个患者4.3年可避免1例全因死亡事件，治疗116个患者4.3年可避免1例心血管死亡事件，治疗86个患者4.3年可避免1例心梗或脑卒中事件。而ARB需要治疗335个患者4.3年才能避免1例全因死亡事件，治疗409个患者才能避免1例心血管死亡事件，治疗338个患者才能避免1例心梗事件[17]。这种ARB对预防心梗事件效果不佳的现象被称为血管紧张素受体拮抗剂-心梗悖论（ARB-MI paradox），认为是药物阻断血管紧张素受体后，可能导致血液中的血管紧张素Ⅱ增多，后者引发细胞炎症与凋亡的结果[18]。但也有相反的结论，认为ARB要优于ACEI[19]。

再以β受体阻滞剂为例，治疗200人5年时间可避免1例卒中事件，治疗140人5年时间可预防1例心血管事件[20]。从NNT的角度看药物的疗效，可以更加地直观形象，也更有利于指导医疗实践，有些论文以药物的相对风险RR的减低率来替代绝对风险的降低值，使降低的幅度显得很大，但如果以绝对风险降低或NNT来衡量，药物的疗效与安慰剂相比并无明显的疗效，所以NNT对于我们评价药物疗效，评估成本效益具有重要的参考价值。

3 血压测量的成本效益分析

高血压是依据血压测量的数值诊断的，因此如果血压测量不准，就会导致高血压的误诊误治与漏诊漏治。既往血压测量主要通过血压计测量上臂的血压，但由于测量误差，上臂血压值不准确的问题一直备受关注[21]。为了弥补上臂血压测量的不足，出现了动态血压测量。对诊室血压测量、家庭血压测量和动态血压测量的成本效益的分析显示，动态血压测量的成本效益最佳[22]。

近年来又出现了无创中心血压的测量技术。研究显示中心血压与上臂血压是不一致的，它比上臂血压更能准确地反映心血管风险[23]。目前无创血压测量的成本高于常规的上臂血压测量（上臂血压的年测量成本为58.1英镑，无创中心血压则为426.6英镑），但由于中心血压更准确，可以减少常规上臂血压测量不准导致的高血压误诊与漏诊，从而给这部分人群带来获益。研究对35～75岁的人群，以10岁为一个区间进行分析研究，中心血压测量的成本效益为226英镑/QALY到2750英镑/QALY之间不等（以2万英镑/QALY作为衡量标准），具有良好的成本效益[10]。

4 讨论

医学研究显示，血压与心血管风险的关系呈log-线性[24，25]。这与成本效益分析的结论是一致的。因此对低危的一级高血压患者而言药物治疗可能并不合适。药物治疗本身只是治疗高血压的方法之一，改善生活方式的非药物疗法对所有高血压患者都是适用的，对于低危的一级高血压患者，其预防心血管疾病风险的效果可能更优，而且无副作用，成本也低。2017年针对低危的一级高血压患者的治疗发表了一份国际专家共识，提出现实中坚持健康生活方式的比例要低于坚持服用药物的比例，而且健康的生活方式并不一定可以获得或者负担得起，比药物治疗可能更不容易实现，如水果和蔬菜的消费在全球看是不足的，特别是在低收入国家或者高收入国家的富裕人群，可能由于买不起或买不到水果和蔬菜，认为给低危的高血压患者推荐降压药不失为好的策略[27]，笔者对于这一共识有不同意见，防控高血压应该在如何有效推广健康生活方式上多做工作，而不应避难就易，开一份降压药处方简单了事。这也反映了一种倾向，即风险与疾病的界限越来越模糊，甚至把危险因素完全等同于疾病，不论未来患心脑血管疾病的概率是大是小，只要有风险就用药物治疗，认为用上药就意味着安全，就意味着受益，而且获益一定大于药物副作用，从降压药物的NNT和高血压治疗的成本效益分析中可以看到，事实并非如此。

以往在医学指南中对药物和诊疗方法的推荐主要评估有无疗效，很少评估治疗的成本与效益。2014年美国心脏病学院/美国心脏协会发表声明，提倡在临床指南制定中评估费用与价值，并对评估方法进行了规范性的说明[26]，这是一个值得肯定的巨大进步。当前我国进入建设健康中国，实现全民健康的重要阶段，防控高血压等慢病，既要关注如何努力实现精准的测量诊断，关注中心血压，关注如何合理地选择降压药物、用药时机和降压目标值，还要重视成本效益的评估研究，合理有效地配置卫生资源，防止过度诊疗造成的资源浪费。以我国的高血压队列与大数据研究为支撑，开发适宜于我国人群的高血压防控技术与策略。

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