甲状腺术中解剖显露喉返神经对防范喉返神经损伤的价值

谌彦军

河南漯河市第三人民医院普外科 漯河 462600

甲状腺术中解剖显露喉返神经对防范喉返神经损伤的价值

谌彦军

河南漯河市第三人民医院普外科 漯河 462600

目的 探讨甲状腺术中解剖显露喉返神经对防范喉返神经损伤的价值。方法 选取2013-01—2016-01间接受甲状腺手术的98例甲状腺疾病患者。依据术中是否解剖显露喉返神经分为2组，各49例。观察组术中对喉返神经进行解剖显露，对照组术中不解剖显露喉返神经。随访3～6个月，并复查纤维喉镜，观察比较2组患者喉返神经损伤情况。结果 对照组发生单侧喉返神经损伤6例(12.24%)，其中暂时性损伤4例(8.17%)，永久性损伤2例(4.08%)；观察组发生单侧喉返神经损伤2例(4.08%)，均为暂时性损伤。差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 熟悉喉返神经的位置比邻和走行，术中规范操作，细心解剖显露喉返神经并加以保护，对防范喉返神经损伤，尤其是预防永久性喉返神经损伤有重要临床价值。

甲状腺手术；喉返神经损伤；防范措施

由于在常规健康体检中应用彩超对甲状腺进行扫查，甲状腺结节的检出率、就诊率、手术率均有逐年上升趋势[1]。甲状腺术中喉返神经损伤是最常见的并发症之一，发生率为5%～6%，单侧损伤可导致声嘶，双侧损伤可引起呛咳、误吸、失音及呼吸困难，甚至危及患者生命[2]。2013-01—2016-01，我们对49例接受甲状腺手术的患者，术中对喉返神经进行解剖显露，并与同期不解剖显露喉返神经的49例患者进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013-01—2016-01在我院接受甲状腺手术的98例患者。均根据临床表现、彩超检查结果及术中、术后病理学检查结果确诊。术前喉镜检查显示双侧声带活动在正常范围。男31例，女67例；平均42.23岁。甲状腺腺瘤行患侧腺叶切除术30例。结节性甲状腺肿实施患侧腺叶及峽部全切、对侧腺叶大部切除术28例。甲状腺乳头状腺癌给予患侧腺叶和峽部切除、对侧腺叶大部切除及患侧中央区淋巴结清扫术26例。原发性甲状腺功能亢进症14例，采取双侧腺叶大部切除术。依据术中是否解剖显露喉返神经分为观察组和对照组2组，每组49例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 气管插管全麻，仰卧位，肩部垫高，充分暴露颈部。常规消毒、铺巾，取胸骨切迹上3 cm横弧形切口。依次切开皮肤、皮下及颈阔肌。上下游离皮瓣，切开颈白线及甲状腺外科被膜。在外科被膜和固有被膜间的疏松结缔组织中游离出患侧腺叶。依据甲状腺内病灶的性状和术中病理检查结果，采用相应的手术方式施术。对照组术中不解剖显露喉返神经。观察组术中解剖显露喉返神经。

1.2.2 喉返神经解剖显露方法 (1)入喉处显露法：本组共31例。患侧甲状腺叶游离后，在甲状软骨下角下方约5 mm处的疏松结缔组织中寻找，可发现直径约1.5 mm、灰白色、有光泽、坚韧的1～2支条索状结构进入喉内，即为喉返神经。继续向下沿气管食管沟分离显露出其主干，直至甲状腺下极的下血管处。(2)气管食管沟显露法：本组18例。处理完甲状腺上血管及中静脉后，将腺叶稍向对侧翻转。手指向后钝性推开甲状腺外科被膜和腺体表面的条索状结构。在气管食管沟外侧约0.5 cm的疏松脂肪组织内寻找到喉返神经主干后，分别沿主干向上、下解剖至甲状软骨下角入喉处及下极血管处。注意解剖显露喉返神经时，避免使用电刀和过度牵拉，并保护神经的血供。

1.3 喉返神经损伤的诊断标准[3]术前患者发声及喉镜检查显示声带运动正常，麻醉清醒后患者即出现声音嘶哑，喉镜检查可见一侧声带活动受限或麻痹，便可初诊为喉返神经损伤。术后声音逐渐恢复正常，喉镜复查显示声带运动正常，为暂时性损伤；术后声音虽逐渐恢复正常，但质量稍差。术后6个月喉镜检查提示一侧声带处于内收或外展麻痹状态，为永久性损伤。

2 结果

观察组2例发生暂时性单侧喉返神经损伤，对照组为4例；对照组发生单侧永久性喉返神经损伤2例，观察组0例。差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者喉返神经损伤率比较[n(%)]

3 讨论

喉返神经是呈灰色白、质韧的条索状，直径约1.0～2.5 mm，表面常分布滋养血管。左侧喉返神经从迷走神经发出后，绕过主动脉弓前方、经由甲状腺下动脉后方，返回到气管食管沟内垂直上行至甲状软骨下角处入喉，较少变异。右侧喉返神经从迷走神经发出后，勾绕右锁骨下动脉、经由甲状腺下动脉前方返回到气管食管沟内上行入喉，变异较多。左、右喉返神经分别支配两侧声带内收和外展运动。一侧受损，可引起声嘶，这对于从事戏剧、播音、歌唱和教师职业的患者，将是灾难性的打击。若双侧受损则根据损伤的部位可导致失音、呼吸困难甚至窒息，严重影响到患者的生命安全，故甲状腺术中必须防范喉返神经损伤[4]。

术中喉返神经损伤的原因多是在处理甲状腺下极时或在甲状软骨下角处止血时，因操作不慎所致。其中暂时性损伤多由过度牵拉、压挫喉返神经所致，也可因术后创面组织水(血)肿压迫引起。经对症处理，声音和声带活动均可在3～6个月内逐渐恢复正常。永久性损伤是术中误将喉返神经切断、缝(结)扎、电刀烧灼或钳夹压挫所致。声音嘶哑虽然可由对侧声带代偿恢复正常，但患侧声带处于麻痹状态。

关于甲状腺手术中显露喉返神经是否可以降低其损伤率，临床尚未完全达成共识。不主张显露者认为，显露过程会增加喉返神经损伤的机会。而主张显露者认为，术中通过细致的解剖显露可以明显降低喉返神经的损伤率[5]。解剖喉返神经主要有入喉处显露法和气管食的管沟显露法。由于甲状软骨下角的位置和长度比较恒定，故该处常作为解剖显露喉返神经的坐标。可首先在甲状软骨下角显露出喉返神经的入喉部分，然后向下沿着其走行在气管食管沟内解剖出其主干，直至甲状腺下下血管处，直视下予以保护。若因故无法在该处进行解剖，可经气管食管沟完成显露。

我们在甲状腺手术中行喉返神经的解剖显露，并与同期术中不解剖显露喉返神经的患者进行比较。结果显示，术中行喉返神经解剖显露患者的喉返神经暂时损伤率及永久性损伤率均显著低于非显露组的患者。说明熟悉喉返神经的位置比邻和走行，术中规范操作，正确掌握解剖显露喉返神经方法并加以保护。对防范喉返神经损伤，尤其是预防永久性喉返神经损伤具有重要临床价值。

[1] 何万宾.30例甲状腺微小乳头状癌临床病理学分析[J].河南外科学杂志，2015，21(1)：29.

[2] 马向东,韩锡林,刘涛,等.甲状腺手术中显露喉返神经的方法[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(10):861-864.

[3] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：242.

[4] 李红卫.甲状腺手术喉返神经防范与处理[J].医药论坛杂志，2015，36(5)：116-117.

[5] 冯国清,周纲,陈振华.显露喉返神经在甲状腺手术中对预防喉返神经损伤的意义[J].浙江临床医学,2013,15(12):1 812-1 813.

(收稿 2016-09-22)

R653

B

1077-8991(2017)01-0012-02