分级诊疗视角下结构性“看病难”问题探讨

郑明端

分级诊疗视角下结构性“看病难”问题探讨

郑明端

目的 为进一步完善分级诊疗制度，优化医疗资源配置，打造厦门市分级诊疗升级版。方法 通过对2005年以来厦门市属三级公立医院、二级公立医院和社区卫生服务中心门急诊量调查统计分析，总结历年工作的经验与教训，提出解决措施。结果 社区卫生服务中心门急诊量从2005年的83．23万人次，提高到2015年的221．42万人次，增长166%，同期二级医院增长98．81%。结论 实施分级诊疗还应提高分级诊疗宣传力度，协调各方面的工作，实现小病在社区，大病去医院的分级诊疗模式。

分级诊疗；合理配置；医疗资源

实施分级诊疗，从表象看，是为了解决看病难问题，实际上深层目的是为化解医疗资源配置的结构性矛盾。本文试想对2005年以来厦门市市属三级公立医院、二级公立医院和社区卫生服务中心门急诊量进行调查统计分析，总结历年工作的经验与教训，提出解决措施，同时加大政策的引导力度，合理配置医疗资源，从而实现小病在社区、大病去医院的诊疗模式。

1 背景

1.1 缺乏分级诊疗引导造成医疗资源极大浪费

现行医疗体制下无序就诊状态造成了医疗资源的极大浪费［1］，迫切需要建立一种更加经济、分级有序、高效便捷的医疗服务体系。目前，我国普遍存在大型设备、高新技术、优秀卫生人才过于集中在城市大医院现象，随着生活水平提高，百姓健康意识及对医疗服务要求比以前有很大提高，为得到更好的诊治，不管重病轻病，纷纷涌向大医院，有限的资源被不合理占用，使得一些真正危重的患者难于进入大医院；而一些中小型医院及社区卫生服务中心却空闲，没有得到充分利用，造成医疗资源严重浪费。这与我国医疗资源配置的结构性使用的合理性等问题有直接联系，患者无序就医、缺乏分级诊疗引导是关键问题［2］。

表1显示，2005～2007年被调查的三级公立医院门急诊量年平均增速为8.06%，社区卫生服务中心年平均增速为6.06%，大医院的门诊量平均增速远远大于社区卫生服务中心。有调研结果显示，三甲医院门诊患者中，1/2以上是慢性病，其中又有一部分病情稳定，只需开药维持常规治疗［3］，完全能够在基层医疗卫生机构完成常规治疗和日常管理，“医院一社区一体化”服务模式导入分级诊疗制度，成为改革的必然选择。

1.2 配套政策是分级诊疗的推进动力

既有财政投入导向、医保报销比例对分流大医院患者缺乏深层次干预能力，亟待创新切实有效推进分级诊疗的配套政策。在医保自付费用相差不大的情况下，患者对社区卫生服务中心的全科医生不够信任，因此更倾向于选择去大医院看病。

1.3 医院、基层医疗卫生服务机构和患者都缺少动力

分级诊疗的核心问题在于医院、基层医疗卫生服务机构和患者都缺少内生动力。首先，大型公立医院的运行和发展主要依靠服务收费，市财政给予医院的财政投入是根据医院的门急诊及出院人次来确定的；二是医院现行的激励机制是鼓励医生尽可能多看患者，因此医生不愿意将患者转诊到基层。三是社区卫生服务中心绩效考核办法尚不完善，导致员工缺乏留住患者的动力。四是基层医疗机构实行基本药物制度，大医院开的药品在社区无法取到。

2 破解结构性“看病难”的具体措施

2.1 实施“医疗重组”合理配置医疗资源

大型公立医院开展对口支援既是各级政府的要求，也是医院履行公益性的必然［4］。厦门市市委、市政府为启动医疗重组，2008年2月专门发文《关于改革和发展医疗卫生事业，破解人民群众“就医难”的决定》，其主要做法是将厦门市的社区卫生服务中心分为“公共卫生服务中心”和“医疗服务中心”，后者由三级甲等医院承办，构建新型社区医疗服务网络，大医院的医生定期到社区开展专科门诊，带动和提高社区医疗服务整体水平，居民因此可获得由大医院延伸到社区的价廉、优质、便捷的医疗服务，吸引其到社区看病，分流大医院就诊人数，合理配置医疗资源，缓解结构性“看病难”问题。

社区及二级医院主要承担一般常见病多发病及已经确诊的慢性非传染性疾病的诊疗服务。三级医院主要负责疑难杂症的专科诊治，并根据社区及二级医院的需要进行适时会诊，对条件允许的特别重大、疑难重症、其他因设备条件限制无法处理的病例转三级医院救治。简单地来说就是“小病在社区、大病去医院”。

2.2 三级医院派驻医疗总监到基层医疗卫生机构

三级医院选拔具有副高以上职称、管理能力较强的大内科医师到社区卫生服务中心担任医疗总监，负责基层医务人员专业培训，每月给予其工作补贴，并按具体考核结果发放；其在原单位聘任的岗位，各项待遇保持不变。

2.3 发挥好财政补助和绩效考核“指挥棒”作用

2.3.1 取消三级医院心内科、内分泌科等普通门诊及对三级医院门诊工作量的定额补助，同时上调三级医院急诊、专家门诊诊察费。

2.3.2 将分级诊疗纳入院长年度目标责任制考核。大医院根据分级诊疗需求调整内部绩效分配制度，让三甲医院医生回归对疑难重症的诊疗职责，不再追求普通门诊量。

2.3.3 推行三级医院“名医定时、定点下社区”，有效带动了分级诊疗的全面推行。

2.4 建立完善的分级诊疗信息化管理平台

厦门市依托市民健康信息系统，研发建立了“三师共管”慢性病管理平台，实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率以及患者的信任度。有效支撑了医院与基层医疗机构之间的双向转诊、信息共享、技术支持和远程会诊、远程教学，并为实现慢性病防治信息化管理探索了成功经验。

表1 2005～2007年厦门市医院及社区门急诊量调查表

表2 2008～2011年厦门市医院及社区门急诊人次调查表

2.5 加大对二级医院及社区的医疗资源投入

加大对二级医院及社区的医疗资源配置，特别是加大对二级医院和社区医疗机构业务用房、设备、人员、信息等软硬件投入，迅速提高接诊能力，提升患者对社区基本医疗服务的信任度。

2.6 建立健全差别化医保支付制度

推行差别化服务收费和医保支付政策。医保原先对社区卫生服务中心采取总额控制的结算方式，改为了“据实结算”。对在中心就诊的参保对象实行500元免费药品、检查费优惠的措施。

2.7 实行差别化的财政补助政策

实行分级分类补助办法，财政投入重点向基层医疗机构倾斜，确保基层医疗机构正常运行和发展的需要。改革基层医疗机构收入分配政策，提高收入水平，提高在职员工按工作总量、工作质量等所计提的奖励激励在收入中的比重，进一步调动基层医务人员的工作积极性。

2.8 加强基层医疗机构人才队伍建设

国家推行住院医师规范化培训的目的是培养均质化、高水平的执业医师队伍［5］，为基层扩充人力资源。同时推广“三师共管、上下联动”服务模式，着力构建新型慢性病分级诊疗服务模式；大力推行全科医生基层签约服务，为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务。

3 分级诊疗的运行结果

3.1 有 效分流慢性病患者到基层医疗机构

2008～2011年4年，被调查的厦门市社区卫生服务中心门诊量从2008年的88.1万人次，逐年上升到2011年的215.23万人次，年平均增速达34.68%，被调查的厦门市三级公立医院年平均增速为12.15%和被调查的厦门市二级医院年平均增速为7.91%。见表2。厦门市自2015年初构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”以来，被调查的厦门市社区卫生服务中心门诊量从2014年186.66万人次增长到2015年的221.42万人次，增速达18.62%；二级医院2015年比2014年门急诊人次增速0.15%；三级公立医院2015年比2014年门急诊人次下降4.95%。

3.2 慢性病患者疾病负担明显减轻

“三师共管”模式出台后，据厦门市人力资源与社会保障局统计：2014年度全市基层医疗机构诊疗人次与2013年度同比增长了43.6%。糖尿病患者在社区卫生服务中心就诊的处方次均费用约43元，比在三级医院减少50%以上，患者在社区就诊的花费较三级医院每月平均节省236.51元。

3.3 社会效果显著

实行分级诊疗各项措施以后，居民在家门口即可享受到三级医院提供的高水平的医疗服务，满意度明显提高；双向转诊更顺畅，居民因病情需要进一步到三级医院检查的，可以在基层直接开单、收费；也可以由中心负责抽血、统一送医院检验；检查结果可在社区直接打印，再由社区和医院进行费用结算。患者因病情需要住院时帮助预约联系，必要时可救护车免费接送。

4 分级诊疗视角下结构性“看病难”问题探讨

4.1 借鉴德国分级诊疗的做法

西方很多国家早有先例，比如在德国的医院，基本上都是非营利性的，其主要的经济来源于州政府和保险公司的资金投入；德国全国有各类医疗机构2 000多家，每万人拥有床位数约70张，每万人拥有医生数约50人，形成了非常完善的医疗服务网络。患者就诊顺序一般是先找社区医生，包括家庭医生、私人医生，如病情需要由社区医生转诊到专科医生，需住院时再由专科医生转诊到医院，急诊患者直接到医院就诊，患者有选择医院的权利［6］。

4.2 分级诊疗成功的关键是财政、医保具体配套政策的创新

厦门市取消对三级医院的门诊补贴，探索推行差别化的财政补助政策，用急诊、出院患者工作量补偿医院，对分级诊疗起到有效的分流作用。现在社区对诊断明确的慢性病患者处方药只能开7 d的政策进行调整，在基层医疗机构一次性可以开30～42 d的药量［7］，明显减少患者就诊次数，有效解决了看病烦、看病难的问题；社区突破基本药物制度，实行基本医保目录，社区慢性病药品与三甲医院相符率95%，这些都是适应分级诊疗医保支付的创新。

4.3 转变患者就医观念

政府各相关部门应大力推动公民健康教育，综合运用各种媒体进行宣传教育，转变群众传统就医观念，引导患者自觉到社区就医［8］。

4.4 分级诊疗为公立医院改革创造了条件

随着普通门诊下放，患者就医行为更趋理性，分级诊疗体系初现端倪。三师共管分级诊疗从4个方面促进了公立医院改革与转型发展：（1）推进了公立医院从注重规模扩张向质量效益的转变；（2）推进三级医院从粗放型管理向精细化管理转变；（3）推进医院从注重硬件投入转向大幅改善医务人员待遇转变，分级诊疗制度的实施，有效减轻了公立医院就诊压力，财政补助机制与分级诊疗绩效挂钩，提高医护人员的收入待遇；（4）有效改变三级医院对基层医疗机构的虹吸效应。

新医疗背景下有效实现分级诊疗重在破除体制机制障碍［9］，要改变“看病难”现状，应加强医疗体制改革，从制度入手解决问题，通过建立分级诊疗制度，合理配置医疗资源，发挥医保杠杆的政策导向，应用预约转诊平台的快捷优势，引导市民在社区看小病，确实有效地解决人民群众结构性“看病难”的问题。

［1］ 潘志刚，杨秉辉． 浅议实行分级诊疗对三级医院的影响［J］． 中华全科医师杂志，2016，15（2）：91-93．

［2］ 王虎峰，王鸿蕴． 关于构建分级诊疗制度相关问题的思考［J］．中国医疗管理科学，2014，4（1）：28-30．

［3］ 唐英，杨宁． 省级公立医院分级诊疗的做法与思考［J］． 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，15（28）：175-176．

［4］ 胡豫，孙晖，熊占路，等． 分级诊疗模式下大型公立医院应对策略分析［J］． 中华医院管理杂志，2015，31（4）：250-252．

［5］ 赖伟，许海风，万文． 论中长期医疗改革重要任务：推进医疗同质化［J］． 中国医院管理，2015，35（6）：1-3．

［6］ 韩立炀． 行走欧洲：德国医院见闻与思考［EB/OL］．（2012-12-13）［2015-07-05］． http://news．hc3i．cn/art/201212/22655．htm．

［7］ 唐国宝，杨叔禹． 厦门市“三师共管”慢性非传染性疾病分级诊疗模式的实践与效果探讨［J］． 中华全科医师杂志，2016，15（2）：94-97．

［8］ 张慧林，成昌慧，马效恩． 分级诊疗制度的现状分析及对策思考［J］． 中国医院管理，2015，35（11）：8-9．

［9］ 高鹏程． 新医改背景下分级诊疗制度研究［J］． 合作经济与科技，2016（2）：174-175．

Discussion on the Problem of Structural "Difficulty of Getting Medical Service" From the Perspective of Classification and Treatment

ZHENG Mingduan Financial Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective In order to further improve the hierarchical medical system，optimizie the allocation of medical resources．ultimately，create a upgraded version of hierarchical diagnosis and treatment in xiamen． Methods Through the survey and statistical analysis of outpatient amount since 2005 in tertiary hospitals，second-class hospitals and community health service centers of Xiamen to summarize the experience and lessons of the past years，then put forward the solutions． Results Community health service center emergency volume from 832 thousand and 300 passengers in 2005，increased to 2 million 214 thousand and 200 passengers in 2015，an increase of 166%，the same period two hospitals increased by 98．81%． Conclusion Implementation of grading treatment should also improve treatment propaganda，coordinating all aspects of the work， the minor illness in the community，serious illness to the hospital diagnosis classification model．

Hierarchical diagnosis and treatment，Rational allocation，Medical resources

R197．1

A

1674-9316（2016）23-0023-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．012

厦门大学附属第一医院财务部，福建 厦门 361003