糖尿病门诊特殊病付费制度调查分析

赵 蕴文光慧

糖尿病门诊特殊病付费制度调查分析

赵 蕴1文光慧2

目的 分析糖尿病门诊特殊病医保费用，为管理部门及医务人员有效控制费用完善政策提供依据。方法 选取天津市医保网络信息系统中，城镇职工和城乡居民糖尿病门诊特殊病患者2010年1月～2015年8月的数据并进行统计学分析；对天津市10所一、二级医院5 979例糖尿病患者进行问卷调查。结果 糖尿病门诊特殊病鉴定人数和就医人数逐年增长、女性居多、城镇职工人群平均年龄高于城乡居民人群；糖尿病按人头付费人群医疗费高于门诊特殊病医疗费人群。结论 开展参保人群的健康管理是降低糖尿病患病率和减少糖尿病并发症的关键，政府需要对糖尿病医保支付政策开展定量客观的效果评价。

糖尿病；门诊特殊病；费用；调查分析

糖尿病在慢性病人群中已成为社会最重要的公共卫生问题之一，20世纪80年代我国糖尿病患病率仅为1%［1］，最新的全国性糖尿病流行病学调查显示，我国糖尿病患病率达到11.6%，天津市患病率已达到12%，自2014年1月1日起，天津市社会保险部门针对糖尿病门特出台了许多配套政策［2］，根据我市糖尿病门特人群的费用支出情况，分析糖尿病门特费用管理效果，为政府评价干预措施和政策实施的效果提供客观的参考依据。

1 资料及方法

1.1 资料来源

调取天津市医保网络信息系统中，城镇职工（下称：城职）和城乡居民（下称：城乡）糖尿病门特患者2010年1月～2015年8月的数据，分析不同年度糖尿病患者刷卡就医和门特病费用的变化，结合糖尿病门特费用管理现状及政策进行效果分析。

1.2 研究方法

1.2.1 统计分析法 采用SPSS 9.2软件包进行分析；对糖尿病费用采用中位数和四分位数间距进行描述，并对费用进行分层（年龄、性别、医院级别、合并症数目等）分析。采用多重线性回归模型进行费用影响因素的多因素分析。

1.2.2 问卷调查 对全市10所一、二级医院的6 000例糖尿病患者进行问卷调查，总有效问卷为96.78%，有效问卷人数为5 979例，调查的主要内容包括：患病原因、并发症、血糖情况、用药情况、生活习惯、健康管理、社交方面等。

2 结果

2.1 就医人群及费用情况

2.1.1 就医趋势 天津市糖尿病门特鉴定人数历年呈线性增长趋势，由表1可以看出，2010～2015年8月，糖尿病门特人数约427 930例。平均每年增长约44 703例；女性居多；城职人群平均年龄高于城乡人群。至2015年8月，糖尿病人头付费（简称：人头）人群达到2万多人次。城乡城职人群门特就医每月人次数近200万。

2.1.2 费用情况 糖尿病门特人群的付费方式分为人头付费和门特费用。

（1）不同年龄分组、不同支付方式人群门诊费用情况：①城乡：5年间，人头月平均费用为502.40～885.80元；45～64岁年龄段平均费用最低，其次是＞64岁年龄段，＜45岁年龄段费用最高；城乡门特月平均费用为326.00～377.60元；2014年城乡人头费用最高。②城职：5年间，城职人头不同年龄段月平均费用676.50～1074.10元；城职门特不同年龄段月平均费用607.80～788.20元；城乡与城职人群不同，城职的人头付费和门特人群，45～64岁年龄段费用最高。

（2）不同等级医院、不同支付方式人群门特费用情况：①城乡：由表2可以看出，5年间，在城乡门特人群中，多集中在二级、一级医院就诊，二级医院为35.60%～43.40%，一级医院为34.50%～39.80%。城乡门特人群在二、三级医院就医的平均费用高于一级医院；城乡人头付费的人群平均费用（608.90～767.50元）均高于城乡门特人群（297.00～438.26元），人头付费月平均费用为二级医院＞三级医院＞一级医院；城乡门特人群月平均费用为三级医院＞二级医院＞一级医院。②城职：由表3可知，5年间，人头付费人群多就诊于二级医院为36.30%～63.00%、一级医院为21.80%～28.80%，城职门特人群多集中于三级医院为46.30%～55.90%、一级医院24.50%～34.00%。费用特点是，城职人头付费人群中，二、三级医院平均费用高，城职人头付费的人群，二级医院平均费用为919.60～1217.19元，均高于城职门特人群596.07～679.17元，城职人头月平均费用二级医院＞三级医院＞一级医院；城职门特人群，月平均费用三级医院＞一级医院＞二级医院。

（3）不同并发症数目、不同支付方式人群门特费用情况：①城乡：城乡人头付费人群并发症数目（18.80%～24.90%）基本高于同期门特人群（16.00%～25.30%）。②城职：城职人头付费人群并发症数目（40.20%～60.00%）高于城职门特人群（23.90%～27.50%）。城职人头付费人群有并发症的平均费用高于无并发症人群，且高于门特人群。此外，随并发症数目增多，费用基本呈上升趋势。人头付费人群具有并发症的人群比例呈增高趋势。

2.2 调研情况

2.2.1 基本信息 通过问卷调查得知，在5 979例糖尿病人群中，超重+肥胖者居多（68.20%），病程平均9.50年。2型糖尿病患者占97.40%；确诊时空腹血糖平均值10.42 mmol/L。有家族史者占38.50%。

YOLO模型的网络结构类似于GoogLeNet[18]的模型，采用了1×1还原层与3×3卷积层，基础模型共有24个卷积层，后面接2个全连接层。使用了InceptionNet V4结构，如下图2所示[9]：

2.2.2 并发症情况 并发症发生率58.00%，周围血管病变者有17.50%；肾病10.40%；神经病变20.80%；眼病16.70%；糖尿病足1.90%；高血压37.10%，血脂紊乱17.90%；心血管疾病20.90%；脑血管疾病7.10%；代谢综合征9.10%。无论男女，2型糖尿病增加心脑血管疾病风险2～4倍［3］。

2.2.3 血糖情况 既往空腹血糖平均水平10.40 mmol/L；进行用药血糖控制者占98.40%。降糖方案采用口服+胰岛素联合者最多47.77%；其次为单独口服降糖药39.06%、单独使用胰岛素9.53%、其他3.64%。最近一次测血糖情况得知，早空腹血糖平均7.30 mmol/L，糖化血红蛋白平均7.50 mmol/L。

2.2.4 药物使用及遵医嘱情况 合并用药者占46.20%；遵医嘱者占96.80%。

2.2.5 生活习惯 吸烟者占15.10%、饮酒者占9.20%；食物摄入量中，主食、蔬菜摄入量以250～350 g者居多；植物油消耗量以30～40 g者居多；食盐消耗7～9 g者居多。

3 讨论

3.1 天津市糖尿病就医人数增长因素

3.1.1 就医人次快速增加 据调查，2010～2014年天津市糖尿病门特患者平均每周左右看一次病，给患者和医院带来了极大的压力［4］。主要与患者依赖药物和不合理需求过度取药有关，不良患者借糖尿病为由取药捣药、医生为获取药企回扣等个人经济利益［5］的因素也有密切关系。

3.1.2 鉴定人数快速增长 自2012年糖尿病门特患者均经天津市人力社保局和卫生行政部门指定的糖尿病门特病种鉴定机构鉴定并符合标准。而糖尿病鉴定人数平均每年增长约44 703人，去除违规因素，鉴定人数增长主要与参保人群不注意个人健康管理，是导致患病人群增加的主要因素。

3.2.1 月平均费用增长速度 结果显示为1.00%～1.09%；其中2014年月平均费用增长速度依次为：参加城乡人头（1.09%）＞城职人头（1.07%）＞城乡门特（1.02%）＞城职门特（1.00%）；2014年参加人头付费的人群高于同年门特人群，且既往（2010～2013年），月平均费用城乡、城职人头付费人群一直高于相应门特人群。

表1 2010～2015年糖尿病门特鉴定人数情况

由表2、表3得知，不同级别医院费用由高至低次序为：城乡人头付费月平均费用为二级医院＞三级医院＞一级医院、城乡门特人群月平均费用为三级医院＞二级医院＞一级医院；城职人头付费月平均费用由高至低依次为二级医院＞三级医院＞一级医院、城职门特人群月平均费用三级医院＞一级医院＞二级医院。

分析因素得知，（1）人头付费人群的月平均费用亦高，与这部分人群多患有并发症导致病情较重的因素有关。（2）无论城乡、城职按人头付费的患者在二级医院就诊偏多，与本市多在二级医院开展糖尿病人头付费工作有关，患者所花费的医疗费用在糖尿病人头付费确定支付费用的标准之内，社保监控系统不进行过多的干预，而非人头付费的医院，社保监控系统进行重点监视、不定期通报费全市门特费用排名，医院注重监管导致费用得到一定的控制。（3）无论城乡、城职门特患者均在三级医院就诊费用偏高，因三级医院能得到患者很强的认知度致使患者集中在三级医院就诊。

3.2.2 总费用增长速度 依次为：总费用增长速度为1.14%～1.45%，城乡门特（1.45%）＞城乡人头（1.43%）＞城职人头（1.24%）＞城职门特（1.14%）。通过比较城职门特费用较为平稳，城乡费用高于城职费用。分析因素得知，城乡居民对日常健康管理意识薄弱，导致糖尿病合并症或并发症人群占比较城职人群高。

4 建议

4.1 普及糖尿病患者的健康管理

表2 城乡人群不同等级医院月门特费用情况（元）

表3 城职人群不同等级医院月门特费用情况（元）

英国前沿性糖尿病研究（UKPDS）显示，严格血糖控制并不能显著改善二型糖尿病（T2DM）患者大血管疾病预后。糖尿病患者大部分时间都是身处社区环境中进行自我管理和监测，因此，开展糖尿病患者的社区健康教育和治疗管理已成为一种趋势［6］。

4.2 付费方式与政策信息相对称

我国医药卫生的发展和进步，需要一种科学、可行的方法，帮助管理者预测未来的医药费用、风险分布、特殊人群（如慢性病、传染病等）的医疗服务需要，为财政规划，医药管理，风险控制，疾病管理等提供决策依据［7］。人头付费还处于起步阶段，政策部门信息不对称情况并未根本改变，只有医疗费用的数据，没有健康诊疗的数据，基金预算无法进一步精确，只能以费控费，做不到以健康控费。

4.3 医疗服务质量和费用同监管

由于医疗市场还处于与经济收入挂钩的现状，医保管理部门无论采取何种支付方式，医院都可能存在一种尽可能减少医疗成本，造成医疗服务数量和质量下降［8］的问题，应多部门联合同时监管，确保糖尿病门诊特殊病的合理控费及合理治疗。

［1］ 田浩明． 2型糖尿病患者动脉粥样硬化性血管病变危险因素的综合控制［J］． 中华内科杂志，2016，55（6）：328-329．

［2］ 张再生，徐爱好． 糖尿病“按人头付费”支付模式效果分析［J］．中国农村卫生事业管理，2014，34（9）：1058-1060．

［3］ 中华医学会糖尿病学分会． 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］． 中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498．

［4］ 徐婧楠． 单病种医保付费方式之我见——以糖尿病为例［J］． 天津社会保险，2016（2）：51-52．

［5］ 李念念，王红梅，徐舒曼，等． 安徽省县级医院处方质量影响因素研究［J］． 中华医院管理杂志，2014，30（1）：52-56．

［6］ 戴冉，罗葳，张知光，等． 不同干预模式对糖尿病患者知信行影响的评价［J］． 中国社会医学杂志，2014，31（4）：259-262．

［7］ 郑娟，王健． 风险调整及其在卫生领域中的应用［J］． 中国卫生经济，2014，33（4）：5-7．

［8］ 吴荣海，王立洋，曹志辉，等． 我国基本医疗保险门诊统筹按人头付费方案分析［J］． 中华医院管理杂志，2015，31（4）：266-270．

Investigation and Analysis on the Payment Management of Diabetes of the Clinic Special Diseases

ZHAO Yun1WEN Guanghui2
1 Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau Propaganda and Education Center，Medical Insurance Research Association，Tianjin 300211，China，2 Medical Insurance Management Office，The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China

Objective Analysis of special disease diabetes clinic health care costs for management department and the medical staff to provide basis for effective control of cost perfect policy． Methods In Tianjin health care network information system for urban workers and urban and rural residents in special disease diabetes clinics from January 2010 to August 2015 data and statistical analysis． The first and second class hospital of Tianjin 10 questionnaire survey to 5 979 patients with diabetes． Results Diabetes outpatient special disease identification number and the number of medical treatment increased year by year，mostly women，the average age is higher than that of urban workers population of urban and rural residents population，diabetes capitation fee is higher than the population of medical outpatient special disease expenses crowd． Conclusion To develop the health management of the insured population is the key to reduce the prevalence of diabetes and reduce the complications of diabetes． The government needs to carry out quantitative and objective evaluation of the policy of medical insurance payment．

Diabetes，Special disease，Cost，Nvestigation and analysis

R197

A

1674-9316（2016）23-0020-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．011

1 天津市人力资源和社会保障宣传教育中心科研科天津市医疗保险研究会，天津 300211；2 天津医科大学第二医院医保办，天津 300211

文光慧，E-mail：13752500268@163．com