林爱珍教授对中老年功能性便秘的诊治经验

鲍新坤 孙光军 高晓慧 林爱珍

1湖北省中医院肛肠科，武汉 4300612湖北省中西医结合医院，武汉 430015

功能性便秘是消化系统常见疾病之一，以大便排出困难、便质干硬、排便时间延长为主要临床表现，在中老年人群中发病率为11.5%，并随年龄的增长而不断上升[1]。本病不仅降低患者的生活质量，而且容易引起痔疮、肛裂等疾患，也是诱发心肌梗死、脑出血等疾病的危险因素，病情进展还可导致结直肠癌、乳腺癌等[2]。

林爱珍教授(林师)为全国肛肠名学科中医，第三批全国优秀中医临床人才，擅长应用中医药调治中老年功能性便秘。笔者有幸跟师学习，受益颇多，现将其治疗中老年功能性便秘经验总结如下。

1 从《内经》出发，以独特角度认识发病之始与变

《素问·上古天真论》指出：“女子，五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通；丈夫，五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”。林师认为中老年功能性便秘是机体生理功能减退的一种表现，其病机变化与机体衰老过程中的气血变化相类似。本病多为虚证，女子自“五七”始以脾胃气虚为首，随着年龄增长，累及肝肾；男子自“五八”始以肾气虚为首，随着年龄增长，累及肝脾。

现代医学则认为本病与下列因素有关：随着年龄增长，机体功能衰退，消化道蠕动功能减弱，腺体分泌量减少，消化、吸收功能减弱；神经功能退变，使直肠反射敏感度下降，排便意识及反射迟钝；中老年人喜静恶动，血液循环较慢，肌肉退变，排便力量不足；中老年人的焦虑、紧张或抑郁等情绪，容易引起肠神经—激素功能下降。

《灵枢·营卫生会》提出：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。气血失养，气滞不行，脉道瘀滞，乃衰老病机之变。林师认为中老年便秘患者脾肾气虚，营血失养，脉道滞涩，久病入络，肠络受损，精微难入，故使大肠传导糟粕失司，大便行艰而质硬。

现代医学病理机制认为：中老年人功能下降，新陈代谢减缓，营养物质吸收不足，代谢产物排出变慢，导致血液黏稠，微血管或毛细血管闭塞，肠壁局部微循环缺血，蠕动、吸收和分泌功能减弱；长期便秘或服用刺激性泻药引起肠道慢性炎症病变，导致微血管或毛细血管血栓栓塞，加重病变；肠道内微生物、理化环境及细胞环境的改变，使组织内、外环境不稳定，进一步加剧慢性炎症反应。

2 注重整体观念，辨证论治

2.1 治疗重在培补脾肾

《灵枢》曰：“中气不足，溲便为之变”。脾胃为后天之本，脾主运化，乃气血生化之源，又为气机升降之枢纽。二便的正常排泄，有赖中气之转输，中焦气化不足可出现二便异常。林师认为本病治宜补脾肾之气，女子以补脾为主，见脾之病，知脾犯肾，故配伍当虑安未受邪之地，固肾摄水以资肠；男子以补肾为主，肾为先天之本，依后天精气滋养，故亦当补益中焦；肾为肝之母，母病及子，故配伍当思滋肝阴、补肝血或平肝气。林师临证常用大剂量生白术配伍当归为君，其认为二者配伍补泻并用，气血和调，阴阳兼顾，符合中焦甘温补虚，徐徐图之之理。

2.2 注重活血调气药物的运用

《血证论》曰：“血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”。瘀血阻滞，水津布散受阻，在上表现为口渴而干，在下则为肠涩便结。林师认为治便秘重活血，可使营血充养肠腑，有水到渠成之功，犹如灌溉之理；若不活血，肠络瘀滞，犹如渠道梗阻，则河水满而稻田依旧干渴。林师尊先贤之言“气着则血滞，气升则血腾”和“血瘀于经络脏腑之间，既无足能行，亦无门可出，惟赖气运之，使从油膜达肠胃，随大便而出，是气行而血自不留也”，注重调气。临证但见大便艰涩，口渴而不喜饮，常配伍桃仁与桔梗，因肺与大肠相表里，乃主气之脏，桔梗调气降气入肺经，桃仁破血行瘀，润燥滑肠，擅治血燥便秘，《医学启源》亦言桃仁“治大便血结”。然林师提醒血虚者桃仁当慎用，配伍补气养血之品则无虞。

2.3 理当佐以消食之品

《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。林师认为中老年便秘患者脾肾气虚，脾不运化，则不思饮食，久则食量减少，大便量随之减少，造成便秘加重，故理当佐以消食之品。林师喜用炒麦芽和生山楂，其中炒麦芽疏中焦气滞，兼补脾胃虚弱，如《医学启源》所言：“补脾胃虚，宽肠胃，捣细炒黄色，取面用之”。生山楂消食健胃，行气散瘀，《本草纲目》曰：“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血痛胀”。生山楂不仅能提高便秘患者食量，还能助气血运行，与补脾益气药合用，可谓前有生化之源，中有运化之能，后有通达行走之道，肠腑得以濡养，便秘可从根而解。

2.4 当虑疏肝养心安神

《杂病源流犀烛·诸郁源流》云：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”。说明脏腑气虚血弱，思虑过度，均可导致情志不节。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。说明情志不节亦可加重病情。Dykes等[3]研究显示，61%的被调查便秘患者近期患有精神心理障碍，64%的被调查患者曾患有精神疾病。林师认为中老年便秘患者多有忧虑过度，表现为抑郁、焦虑、急躁、易怒等，甚至存在社会交流障碍。国内研究[4]显示，便秘和情志障碍存在相互加重病情的恶性循环。林师临证多用柴胡配酒白芍养肝阴、疏肝气，酸枣仁配合欢皮养心安神定志。柴胡在《神农本草经》中记载为：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。说明柴胡对于便秘、腹胀、积滞者有去旧达新之功。李时珍认为，“白芍药益脾，能于土中泻木”，说明木郁脾虚者用白芍恰到好处。对于抑郁、寡言少语者，林师认为此乃心虚不宁，血不归脾，当酸枣仁主之，若肝脾有热当慎用或配伍味甘性平的合欢皮使用。《神农本草经》记载合欢皮能“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，说明五脏气郁、心志不宁，可以合欢皮解之。

2.5 慎用泻剂

《景岳全书》言：“病因内困者必由泄而愈虚”。若图一时之快，对便秘者用竣泻通下之法，日久或量大则易伤营血津液，导致燥结愈甚，正如《兰室秘藏·大便结燥论》言：“损其津液，燥结愈盛”。林师认为刺激性泻剂和渗透性泻剂均不同程度地损伤营血及大肠功能，犹如自羸弱之人取精血，虽可暂安，然必有远忧。当正视中老年便秘乃机体衰老，脏腑功能减退的一种肠道表现，理当培补后天，调节脏腑功能，慎行攻伐之举。

2.6 酌用养阴润肠之品

对于便秘久病不愈者，可酌情选用养阴润肠之品，乃如久旱逢甘霖，可暂缓患者疾病之苦，缓解心理压力和提高生活质量。正如《丹溪心法·燥结》云：“燥结，血少不能润泽，理宜养阴”。《医学正传》云：“惟当养血滋阴，滑涩润燥”。林师临证遇阴津亏虚者，多以生地、麦冬、玄参配伍使用，行“增水行舟”之功；遇肠燥者，酌情选用郁李仁、瓜蒌仁、柏子仁等滑肠通利之品。

3 用药疗程见解

林师认为中老年便秘之始在于脾肾气虚，脾虚则运化无力，药物有效成分难以吸收，加之多数患者久用泻药，更加伤及肠腑血络，导致痰湿、瘀血内阻，进而降低药物有效利用度。临床上中老年便秘一般药物起效时间为5～7 d，病重者可能需要半个月，起效后当依据病情变化对药物进行调整维持，停药应根据病情逐步减量，若病情反复，需多次调整，力求防治结合，延缓复发。

4 一般调护

首先，患者树立对本病的正确认识，了解本病乃衰老的一种表现，重在综合调护，以调达气血，使身心无不适感。《景岳全书》曰：“营卫既调，自将通达，即大便秘结旬余，何虑之有？”对于疗效当有3个层面的认识：提高生活质量，力求无精神心理不适感；控制症状，无排便困难，无腹胀、肛门坠胀、排便不尽等不适感；延缓复发，预防不良并发症，如肠息肉、肠癌等。

其次，养成良好的饮食、作息和排便习惯：在无疾病限制的情况下，不挑食、偏食，适当增加粗纤维食物；按时作息，不熬夜，休息时副交感神经兴奋，胃肠等内脏活动增加，血供丰富，有利于功能调节和修复；纠正不良排便习惯，如看书、看报或玩手机等，勤做提肛运动，增强排便功能。

最后，定期肠镜检查。无论治疗效果是否达到上述3个层次，患者均应定期行肠镜检查，以便及时发现慢性炎症、息肉、肿瘤等病变，做到早发现、早诊断、早治疗。

综上所述，中老年功能性便秘是机体衰老的一种肠道表现，其病机变化在于脾肾气虚，血瘀肠腑失养。治疗当以补气活血为主，佐以消食，疏肝养心安神，配合提肛锻炼，养成良好的饮食、作息和排便习惯，定期检查和调养，达到提高生活质量、控制症状及延缓复发和恶变的治疗目标。

林师临证治病，从整体观念出发，见微知著，做到从宏观生物生长衰老进程揣度微观脏腑气血变化之理，发挥防治结合，寓防于治的中医理念，值得大家学习推崇。