恶性胸腺瘤的外科治疗

许林

作者单位： 210009 江苏 南京，南京医科大学附属肿瘤医院 胸外科

专家论坛

恶性胸腺瘤的外科治疗

许林

作者单位： 210009 江苏 南京，南京医科大学附属肿瘤医院 胸外科

胸腺瘤是较常见的成人前纵隔肿瘤之一，其中恶性胸腺瘤约占前纵隔肿瘤的10%。目前临床上主要采用WHO胸腺肿瘤组织学分型及Masaoka-koga分期。手术是目前公认的恶性胸腺瘤主要治疗方式。作者就多年的临床经验，对恶性胸腺瘤的临床表现、分期分型、影像学检查尤其是外科手术治疗方面进行了论述。

纵隔肿瘤； 胸腺瘤； 诊断； 外科手术； 专家论坛

胸腺肿瘤是较常见的成人前纵隔肿瘤，其中恶性约占10%，多发于中老年人，20岁以下者罕见，男性发病率明显高于女性。胸腺瘤主要源发自胸腺上皮细胞，分为侵袭性(恶性)和非侵袭性(良性)两类。恶性胸腺瘤侵袭力强，易累及胸膜、心包、肺、大血管及神经，手术切除率低，易复发和转移，预后差。自上个世纪以来始终是临床研究的热点，特别是良恶性的鉴别、恶性胸腺瘤的手术治疗等焦点问题，值得不断的回顾与经验总结。本文重点探讨恶性胸腺瘤的外科治疗。

1 临床特点与分型

恶性胸腺瘤常造成对周边组织的压迫，可出现呼吸困难、胸骨后疼痛、胸闷咳嗽及全身不适等症状，甚至出现上腔静脉综合征。在临床上本病常合并自身免疫性疾病，据统计，约38.0%伴重症肌无力, 3.9%～8.0%伴其他肿瘤，1.3%伴单纯红细胞减少性贫血, 1.1%伴红斑狼疮, 0.5%伴低丙种球蛋白血症。

世界卫生组织(WHO)将恶性胸腺瘤的组织学类型分为Ⅰ型及Ⅱ型。Ⅰ型包括B1(淋巴细胞为主型)、B2(混合细胞型)及B3(上皮细胞型)；Ⅱ型主要为C型,即常规意义上的胸腺癌。Masaoka-koga分四期：Ⅰ期肿瘤包膜完整；Ⅱ期肿瘤侵犯包膜或脂肪；Ⅲ期肿瘤侵犯周围结构，如大血管、心包、肺、胸膜；Ⅳa期肿瘤侵犯至心包内；Ⅳb期肿瘤远处转移[1]。

2 诊断问题

影像学检查对胸腺瘤的诊断有重要价值。恶性胸腺瘤的X线表现多为前上纵隔不规则片状影，边界不清，结节状或分叶状，密度不均，可累及周围器官、组织。CT平扫多为前上纵隔密度均匀或不均肿物，可见坏死、囊性变及钙化；增强扫描表现为均质或不均质强化。恶性胸腺瘤边界模糊，与血管及心包间脂肪间隙消失，呈浸润性生长，侵犯肺、膈神经、大血管及心包等，偶见胸骨、肋骨破坏。MRI检查能更好地显示肿瘤有无向纵隔扩散、侵犯血管及胸膜、心包种植[2]。PET-CT对诊断也有帮助，恶性胸腺瘤显示出较高的平均氟脱氧葡萄糖吸收[3]。

恶性胸腺瘤应与良性胸腺瘤、胸腺增生、纵隔型肺癌、畸胎瘤、淋巴瘤等相鉴别，其影像学的表现：①良性胸腺瘤：一般体积较小、形态规则、包膜完整，周围脂肪间隙清晰完整，强化均匀，很少发生胸膜转移。②胸腺增生：系胸腺弥漫增大，密度增高，形态正常，与纵隔轮廓一致，无结节或肿块形成。③纵隔型肺癌：多数瘤体最大径位于肺内，与纵隔贴近的基底部小于肿块的最大径，并多伴有肺癌的典型表现，如分叶、毛刺等，远处转移也较恶性胸腺瘤常见。④成熟畸胎瘤：常混有脂肪、钙化、骨骼或牙等成分，易于鉴别，但实性畸胎瘤无典型征象，需借助穿刺活检才能明确诊断。⑤淋巴瘤：一般呈多发结节或者在高分辨率CT下可分辨的结节融合肿块，边缘多呈分叶状，坏死囊变较少见，常合并其他部位淋巴结肿大[4]。

3 手术治疗

目前Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤的首选治疗方式是手术切除，但如果肿瘤侵犯了邻近的大血管、胸膜甚至心包组织，是否仍然手术是争议的焦点问题。

3.1 手术入路的选择

恶性胸腺瘤手术入路方式争议较大[5-6]。恶性胸腺瘤多在纵隔内呈弥漫性巨块生长，无包膜，常累及胸膜、心包、纵隔内动静脉及气管等，因而手术入路应是能够尽量暴露这些关键部位的。首要原则是保证尽量完整切除肿瘤乃至整个胸腺。如侵犯上腔静脉、头臂静脉等大血管，应尽可能切除受侵血管，之后行血管修补或人工血管重建。目前主要的手术入路有以下4种方式[7]。

3.1.1 颈部入路 此入路相对简单，并发症也较少，但容易造成瘤体切除不完全。

3.1.2 部分胸骨劈开或全劈开入路 此入路视野开阔，暴露好，便于彻底清除胸腺及前纵隔脂肪，适用于侵袭性较明显的恶性胸腺瘤。它能够充分显露整个前纵隔，便于施行扩大胸腺切除术，以及处理术中出现的大血管损伤。

3.1.3 前外侧及腋下小切口入路 术野显露好、对生理干扰小，但难以达到彻底清除的作用，对于恶性胸腺瘤合并重症肌无力者不宜选用。

3.1.4 后外侧切口入路 术野显露好，能彻底清除胸腺及前纵隔脂肪，但手术创伤大，仅适用于术前诊断不明确或纵隔内较多器官、组织受累者。

此外，文献报道中还有一些特殊的手术入路方式，比如治疗巨大恶性胸腺瘤可选用从瘤体较大一侧的前外侧切口，经第四或第五肋间进胸并横断胸骨，必要时也可进入对侧胸腔。也有报道肿瘤体积较大且侵犯上腔静脉或一侧肺叶需行上腔静脉重建术或肺叶切除术时，可采用正中切口联合单侧胸前外侧切口。

3.2 术中处理

3.2.1 注意膈神经的保护 进胸后判断肿瘤侵犯两侧胸腔的范围尤为重要，特别是与锁骨下静脉及膈神经的位置关系。由于恶性胸腺瘤易侵犯右膈神经，必要时可切除右膈神经,但应注意保护左膈神经，因为双侧膈神经损伤会严重影响呼吸功能。

3.2.2 肿瘤浸润心包时的处理 恶性胸腺瘤一般瘤体较大，一般与周围组织浸润较重，如果肿瘤已浸润心包，应当尽早切开心包探明腔内转移情况，同时吸尽心包积液以减轻心脏负荷。进入心包腔之后，首先须探明肿瘤是否侵及主动脉以及肿瘤与心包内外上腔静脉的关系，术中可在上腔静脉近心端套线以便及时控制出血。应当从肿瘤后侧在心包腔上缘沿上腔静脉和主动脉前缘向上分离肿瘤，进而从左右两侧沿锁骨下静脉前缘、心包外上腔静脉内侧逐步分离肿瘤，之后再从胸骨后逐步从肿瘤上缘分离肿瘤，最后将肿瘤与左右无名静脉及上腔静脉分离。手术过程中如果瘤体未浸润上腔静脉和无名静脉，可用手分隔开心脏及大血管，电刀快速分块切除，这样可加快手术进程[8]。

3.2.3 术中其他应注意的情况 ①肿瘤侵犯心包，应尽量完全切除，术中处理心尖部心包时应轻柔，防止发生心脏骤停。②肿瘤侵及上腔静脉、无名静脉，术中静脉瘤栓可脱落导致肺动脉栓塞，因此游离过程中要小心保护上腔静脉，防止过度挤压，必要时可阻断上腔静脉近端，之后再行分离，阻断上腔静脉时应注意奇静脉是否受侵犯，如果未受侵犯，阻断带应在奇静脉入口平面以上。③手术过程中，若完全钳夹上腔静脉是在奇静脉平面以上，此时侧支循环血流对脑部供血足够，不必采用上腔静脉旁路；若钳夹平面低于奇静脉，且阻断时间>1 h，则需采用上腔静脉旁路。术中阻断上腔静脉一般控制在40 min以内，也有文献报道控制血压、使用冰帽等辅助手段可延长时间到90 min。④术中应注意保护脑组织，一般应用甘露醇及地塞米松，必要时加用冰帽。

3.3 上腔静脉受累时的手术

3.3.1 上腔静脉成形术 当瘤体侵犯上腔静脉周径<1/3时，应当部分切除血管壁，并清除腔内瘤栓，缝合切口；如侵犯周径>1/3但<1/2时，应切除大部分血管壁，取自体心包片加宽上腔静脉；当上腔静脉受到完全侵犯而不能切除时，应采取措施达到转流目的，比如奇静脉与上腔静脉近端与远端交错吻合，或自体心包缝制成管状并与上腔静脉梗阻远近端吻合。血管楔形切除术应用于肿瘤浸润无名静脉或上腔静脉范围小、患者状况允许的情况，但须在血管楔形切除术之前使用无损伤血管钳行模拟切除试验以确定无回流障碍[9]。

3.3.2 上腔静脉置换术 全上腔静脉置换术主要用于当瘤栓阻塞上腔静脉而出现上腔静脉综合征或者肿瘤广泛侵犯血管周径>1/2而又不能采用侧壁缝合或者心包补片时。术中应注意监测颅内压并准备肝素化等措施。在阻断上腔静脉前应做好操作的准备。

手术分为两类：

一类，为完全阻断上腔静脉，切除病变与上腔静脉，再以人工血管替代。

手术要点：右剖胸后外侧切口，探查肿瘤侵犯上腔静脉及其他器官情况；切开心包，解剖左、右无名静脉及心包内段上腔静脉，放置阻断线；解剖奇静脉，分别在近、远端结扎、缝扎，然后切断奇静脉弓；用无损伤血管阻断钳分别阻断左、右无名静脉和心包内段上腔静脉，持续监测右无名静脉内压力，如压力较阻断前上升超过20 mmHg，则经右颈部的静脉血管鞘导管放血经含抗凝剂的输血器经下肢静脉通道回输；在左右无名静脉汇合处下方、上腔静脉与右心房汇合处上方切断上腔静脉。用肝素生理氯化钠溶液冲洗上腔静脉近、远端血管腔，选择恰当的Cortex人造血管行上腔静脉重建；用4-0的Prolene线，将人造血管与上腔静脉远端行端端连续缝合。将人造血管近心端与心包内段上腔静脉行端端吻合，或人造血管近心端与右心房或右心耳端侧吻合；在缝合最后2针前，先开放左、右无名静脉阻断钳，排除人造血管内的空气，待近心端人造血管吻合完成后，开放近心端上腔静脉阻断钳，或右心房壁上的心耳钳[10]。

另一类，为不阻断上腔静脉，在左或右无名静脉与右心耳或右心房之间用人工血管搭桥后，切除病变与上腔静脉。

手术要点：解剖探查同上法，在切断奇静脉弓后，切断左或右无名静脉，用人工血管与右心耳或右心房之间搭桥。切断另一根无名静脉，在上腔静脉与右心房汇合处上方切断上腔静脉，连同病变一并切除上腔静脉。用肝素生理氯化钠溶液冲洗上腔静脉近、远端血管腔，选择恰当的Cortex人造血管准备行另一根无名静脉与上腔静脉近心端吻合，重建上腔静脉；其后操作同上。如发现较明显出血点应当缝合或压迫止血。

3.4 术后处理

术后加强呼吸道管理，适当延长机械通气时间，特别是对合并重症肌无力的患者。针对患者术后卧床、血流缓慢等易致血栓形成的情况，应常规口服华法林或阿司匹林，期间注意监测凝血酶原时间，适当调整用药。对于采用血管置换术的患者，前6个月应口服华法林，之后可改用阿司匹林。此外应密切监测呼吸、心率、血压及出血情况，尤其要注意术后复张性肺水肿及右心衰。

4 结语

目前，治疗恶性胸腺瘤，首选治疗方案仍然是手术治疗，成功的手术对于患者的远期生存率及生活质量会有明显的改善。

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许林，主任医师，教授，博士生导师，现任南京医科大学附属江苏省肿瘤医院副院长兼胸外科主任，国家级重点学科胸外科带头人，中国抗癌协会肺癌专业委员会常务委员。Email: xulin83@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.02.001

1674-4136(2017)02-0069-03

2017-04-10] [本文编辑：钦嫣]