脑出血并发神经源性肺水肿24例分析

何川 林晓鸿 汪永强 谭兴实 陈尧坤

(珠海市第二人民医院神经外科，广东 珠海 519000)

脑出血并发神经源性肺水肿24例分析

何川*林晓鸿 汪永强 谭兴实 陈尧坤

(珠海市第二人民医院神经外科，广东 珠海 519000)

脑出血; 神经源性肺水肿; 胸部CT

重症脑出血患者常引起急性肺水肿、胸腔积液，病情凶险，治疗困难，死亡率高，临床上将排除心脏、肺部、肾脏疾病原因而由中枢神经系统疾病引起的急性肺水肿称为神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema, NPE)。我院神经外科2012年3月至2016年3月住院治疗的共129例脑出血患者，其中并发神经源性肺水肿24例。回顾性研究NPE患者的临床诊断治疗，对NPE患者血糖、降钙素原、胸部CT等变化情况与治疗、预后进行总结分析，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：患者为我院神经外科2012年3月至2016年3月收住的重症自发性脑出血患者，24例患者并发神经源性肺水肿，其中男19例，女5例，年龄48～81(平均 54.7)岁。另脑出血但无神经源性肺水肿患者105例，其中男67例，女38例，年龄36～84(平均57.9)岁。

2.脑出血发生的部位：24例患者中基底节出血15例，其中大量出血(>40 mL)9例，脑叶出血4例，小脑出血2例，脑干出血3例。

3.主要临床表现：24例患者均出现不同程度的呼吸困难、紫绀、粉红色泡沫痰、进行性血氧分压下降，床旁胸部X线片或复查胸部CT见双肺散在的不均匀云雾状阴影。呼吸困难表现为呼吸频率增快、呼气性呼吸困难。

4.诊断标准：本组NPE患者均为经CT已确诊的急性脑出血患者；无明确心脏、肺部、肾脏疾病；突然出现进行性呼吸困难，紫绀，咳粉红色泡沫样痰，听诊肺部闻及弥漫湿性罗音，胸部X线提示双肺纹理增粗，动脉血气检查PaO2<8 kPa、PaCO2>7 kPa；排除过量及快速输液导致的左心衰[1]。

5.实验室检查

血糖检测：采静脉血检测血糖，采用葡萄糖氧化酶法。

降钙素原检测：采静脉血检测降钙素原，采用透射免疫浊度法。

胸部CT检查：患者均于发病后1～10 h内行首次CT检查，因合并呼吸系统症状在发病后8～78 h之间胸部CT复查。

6.治疗：24例患者中18例均按常规救治流程行开颅血肿清除及去骨瓣减压术或枕下减压术，3例脑干出血患者及3例脑叶出血患者行保守治疗。患者均入住重症监护室，予以吸氧、脱水降颅压、护脑等常规治疗。患者均予以气管切开、呼吸机辅助通气，发生NPE后均加大脱水药物用量，20%甘露醇125 mL静脉滴注每6 h 1次，呋塞米20 mg静脉注射每12 h 1次，加用人血白蛋白10 g/d；地塞米松10～20 mg/d；心动过速患者加用胺碘酮150 mg静脉缓慢注入，降低心脏负荷，改善循环；加强护理，积极治疗应激性溃疡、电解质失衡、中枢高热等并发症。行痰培养，应用有效抗生素防治肺部感染。其中18例患者行冬眠低温治疗。所有24例患者的血糖检查均显著升高，且高于脑出血未合并NPE患者，说明患者应激反应强烈[2]。其中21例患者出现降钙素原升高，最高达89 ng/mL。患者CT检查，均可看到双肺不同程度透亮度降低，弥散磨玻璃影像，22例合并胸腔积液。

二、结果与随访

本组24例NPE患者经积极治疗，死亡17例，病死率70.8%，其中8例死于脑干功能衰竭，5例死于呼吸功能衰竭，4例死于多器官功能衰竭。7例肺水肿、胸腔积液消退吸收，患者年龄小于60岁，均于3～8个月后随访，行GOS预后评分，重度残疾4例，轻度残疾1例，恢复较好2例。

三、讨论

NPE的发病机制至今仍不明确，有血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说等，认为是急性中枢神经系统损伤导致颅内压急剧升高而引起的一系列病理改变。主要包括：交感神经过度兴奋致儿茶酚胺类物质大量释放，全身血管强烈收缩，血液由阻力相对高的体循环转移到阻力相对较低的肺循环。左心顺应性下降、左心房内压升高，阻止肺静脉血回流，最终导致肺循环高灌注和高压力。而肺毛细血管床有效滤过压升高造成正常的组织液生成和重吸收平衡被打乱，大量的液体潴留在肺组织间隙形成肺水肿、胸腔积液[3]。另外部分学者认为交感神经α1受体兴奋性持续升高而β受体兴奋性逐渐下降。肺血管α1受体与激动剂结合，介导肺血管收缩，增高肺血管液体静压，增加血管滤过压，又引起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增高，对细胞膜造成损伤，导致内皮细胞连接松弛和脱落，从而引起肺毛细血管通透性增加，加重肺水肿。而肺淤血、缺氧又进一步诱发毛细血管内中性粒细胞及肺内巨噬细胞释放炎性介质，形成恶性循环[4]。中枢神经系统损伤后，血浆和脑脊液中增高的内皮素有促使中性粒细胞向血管内皮细胞粘附、聚集、活化以及促进炎性介质释放的作用。通过炎性机制损害血气屏障结构可能是导致神经源性肺水肿进一步加重的另一重要原因[5]。

脑出血患者急性颅内压增高可出现Cushing反应，呼吸、心率增快，血压增高，因NPE临床表现不特异，常被临床医生忽视而不易发现。部分甚至被误诊为急性心肌梗死[6]。直到出现明显呼吸系统症状，又进展迅速，出现紫绀，咳粉红色泡沫痰，查体肺部闻及弥漫性湿罗音。胸部X线提示双肺纹理增粗，因患者病情危重，常于复查头颅CT同时行胸部CT检查，可见双肺透亮度普遍降低，不同程度的弥散磨玻璃影像，并常合并胸腔积液。动脉血气分析即使在吸氧条件下也出现PaO2<8 kPa、PaCO2>7 kPa。因此早期发现、早期诊断尤为重要。患者在没有误吸、原发基础疾病的基础上出现无法解释的呼吸困难、心率增快、血氧饱和度进行性下降就应考虑到NPE的可能。

NPE的治疗上，目前的共识是一旦确诊，应立即干预，药物救治，有以下几点：①脑出血患者积极处理原发疾病，降低颅内压，通过开颅手术清除血肿，去除诱发NPE的主要原因。不适宜手术的病例加强脱水，我们应用甘露醇+人血白蛋白+呋塞米取得良好降压效果。重症患者留置颅内压监测探头，根据颅内压变化调整脱水药物剂量，又减少因盲目大剂量脱水导致电解质紊乱、酸碱失衡等问题。梁成等[7]研究发现亚低温治疗脑出血合并NPE患者7 d后，促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone, ACTH)、皮质醇(cortisol, Cor)、血管加压素(arginine vasopressin, AVP)均明显低于入院前，且显著低于常规治疗。认为通过亚低温治疗原发疾病，阻断下丘脑-垂体-肾上腺轴应激反应有利于恢复。②早行气管切开、呼吸机辅助通气，改善低氧状态，模式上多认为采用呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)通气模式，参数设置PEEP值应大于15 cmH2O，有利于防止肺泡塌陷，减少肺毛细血管渗透，改善通气/血流比值。甚至认为如采取以上措施病情无缓解可考虑采用反比通气[8]。也有部分学者认为过高PEEP对全身循环和脑灌注造成不良影响。我们通过观察认为早期气管切开、辅助通气，应用同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)+PEEP，加用布地奈德混悬液雾化减少毛细血管通透性，缓解气道痉挛，高浓度吸氧及早期高压氧治疗都可以显著改善患者病情。部分患者应用纤支镜吸痰灌洗法治疗，效果良好。③患者常出现心率增快，可使用胺碘酮静脉泵入，必要时应用血管活性药物如多巴胺改善循环，降低后负荷[9]。④重症脑出血合并NPE患者常有不同程度的呼吸、泌尿系统感染，通过微生物培养，选用敏感足量抗感染药物。⑤静脉给予地塞米松或甲泼尼龙降低肺部毛细血管通透性。⑥镇静镇痛治疗，降低患者交感神经兴奋性。⑦积极治疗如应激性溃疡、水电解失衡等并发症。

NPE是脑出血患者重要并发症之一，病死率高，预后不良。国内外报道病死率高达80%以上，本组病死率也高达70.8%。神经外科医师应加强对NPE的认识，早发现，早干预，采取积极治疗措施，果断气管切开、机械通气、药物治疗，提高救治成功率。

1陈灏珠, 主编. 实用内科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 832-833.

2朱建林. 脑出血合并应激性高血糖的临床意义 [J]. 医学文选, 2004, 23(1): 17-18.

3MAELEOD A D. Neurogenic pulmonary edema in palliative care [J]. J Pain Symptom Manage, 2002, 23(2): 154-156.

4SEDY J. Etiopathogenesis of neurogenic pulmonary edema [J]. Wien Med Wochenschr, 2010, 160(5-6): 152-154.

5KURZELCWSKI M, CZARNOWSKA E, BERESEWICZ A. Endothelin in the mechanism of endothelial injury and neutrophil adhesion in the post-ischemic guinea-pig heart [J]. Eur J Pharmacol, 2002, 434(1-2): 95-107.

6陈友元, 孙祥民, 易有峰. 脑出血术后神经源性肺水肿误诊为心肌梗死2例 [J]. 中国误诊学杂志, 2010, 10(34): 8402.

7梁成, 王纪佐, 李新, 等. 头颅亚低温治疗神经源性肺水肿的研究 [J]. 南方医科大学学报, 2008, 28(9):1696-1699.

8黄文平, 唐瑞璠, 范真. 42例神经源性肺水肿早期机械通气的临床分析 [J]. 中华危重病急救医学, 2007, 19(2): 114.

9郑绍鹏, 张牧城. 神经源性肺水肿的诊治进展 [J]. 实用医学杂志, 2013, 29(4): 517-519.

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何川，主治医师，E-mail: 55863367@qq.com

*通讯作者：何川，主治医师，E-mail: 55863367@qq.com

2016-07-12；

2016-09-26)