白塞病致心脏瓣膜病二例诊疗分析并文献复习

张开天 曹永科 刘超 曹勇 王茂生

病例讨论

白塞病致心脏瓣膜病二例诊疗分析并文献复习

张开天 曹永科 刘超 曹勇 王茂生

作者单位：524000 广东省湛江市，广东医科大学研究生学院（张开天）；高州市人民医院心血管外科Ⅰ区（曹永科、刘超、曹勇、王茂生）

白塞病； 心脏瓣膜病； 病例报告

1 病例资料

患者1，男性，40岁，主因“心脏病术后5年余，心悸、气促不适1年”入院。患者5年前曾因“心脏瓣膜病”在我院行“主动脉瓣机械瓣置换术”，术后规律服用华法林抗凝治疗。查体：心律欠整齐，心前区可闻及2/6级收缩期杂音；主动脉听诊区可闻及3/6级舒张期杂音。实验室检查：三大常规未见异常；INR 2.44，PT 29.1 s；BNP 167.7 pg/ml（＜87）；ASO 154.16 U/ml（0～200）；RF 5.00 U/ml（0～30）；CRP 1.79 mg/L（0～8）；ESR 9 mm/h（1～15）。心脏彩超：主动脉瓣位机械瓣置换术后，主动脉瓣位机械瓣瓣周漏（大量），机械瓣瓣架松动，二尖瓣前叶稍脱垂并中量返流，三尖瓣较少量返流。心功能：左室收缩功能减低，EF 39%。

追问病史，患者诉术前有多年反复口腔溃疡病史。查阅既往手术住院病历，患者主因“劳力性心悸、气促10年余，加重3年”入院。查体：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心尖区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音，主动脉听诊区可闻及舒张期叹息样杂音。辅助检查：CRP 10.5 mg/L（0～8），ESR 31 mm/h（1～15），ASO、RF 在正常范围。术前心脏彩超：主动脉瓣脱垂并重度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度相对性关闭不全，EF 60%。诊断：心脏瓣膜病，主动脉瓣脱垂并重度关闭不全，心功能Ⅱ级。术前有口腔溃疡，伴咽痛不适，当时未考虑白塞病，未予糖皮质激素、免疫抑制剂等相应治疗，在院予减轻心脏负荷、营养心肌、改善循环、抗病毒及中药清热解毒等对症治疗。患者未感特殊不适后送手术室行“主动脉瓣机械瓣置换术”，术程顺利。术后查心脏彩超示主动脉瓣位机械瓣功能良好，但无明显诱因出现术后低心排出量综合征，左室收缩功能极差。于术后第2、5、11、16、32 天复查心脏彩超，均提示主动脉瓣位机械瓣功能良好，左室收缩功能较差（EF值分别为33%、30%、28%、33%、42%）。患者于术后 34 d签字强行出院，出院后未定期返院复查。

患者2，男性，33岁，因“劳力性心悸、气促 1年余，加重1月余”入院。既往有口腔、外阴反复溃疡，全身多发结节性红斑样改变病史5年余。查体：T 36.7℃，P 93次/min，R 20 次/min，BP 101/38 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮肤多发结节性红斑，右侧下唇见一大小约5 mm×7 mm的溃疡，基底浅白。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心界扩大，节律整齐，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期叹息样杂音。实验室检查：白细胞总数（WBC）11.49×109/L，ASO 218.5 U/ml（0～200），RF 1.7 U/ml（0～30），CRP 13.9 mg/L（0～8）；ESR 31 mm/h（1～15）；BNP 463.6 pg/ml（＜87）。心脏彩超：主动脉瓣脱垂并中度返流，二尖瓣轻-中度返流，三尖瓣轻度返流。心功能：左室收缩功能尚好，EF 67%。

结合患者近5年来有口腔、外阴反复溃疡病史，躯体及四肢皮肤多发结节性红斑样改变的症状，以及入院相关检查，白细胞升高，血沉、C反应蛋白异常，心脏彩超提示瓣膜病变、主动脉根部增粗，诊断为白塞病，心脏瓣膜病。考虑白塞病尚在活动期，暂未予手术治疗，现门诊予口服糖皮质激素治疗，尚在随访中。

2 讨论

白塞病（Behcet′s disease，BD）因由土耳其皮肤病医师Behcet于1937年首次报道而命名，又称口-眼-生殖器三联征，在我国发病率为0.14%[1]，其中又有约25%的患者可能并发心脏瓣膜病变[2]。依据国际白塞病讨论会修订的诊断标准为：①反复口腔溃疡；②复发性生殖器溃疡或瘢痕；③眼损害，包括前葡萄膜炎、角膜溃疡、视网膜血管炎等；④皮肤损害，包括假性毛囊炎、结节性红斑、痤疮样结节等；⑤针刺反应阳性。具备复发性口腔溃疡及后4条中至少2条可确诊[3]。因BD缺乏特异性的血清学或病理学检测指标，而心脏瓣膜病的病因又主要以退行性变、心内膜炎、腱索或乳头肌病变、风湿热等为主，因而临床工作中BD所致瓣膜病极易存在漏诊、误诊可能。本文病例1就是典型误诊例子。

BD并发心脏瓣膜病患者，在手术时机的选择上，除非并发生命征不稳定，否则不建议在BD活动期手术治疗。本文患者1，手术时尚处于BD活动期（患者口腔溃疡伴咽痛不适，CRP、ESR明显升高），虽然术前心功能好，EF 60%，术程顺利，但术后仍出现不明原因低心排出量综合征，左室收缩功能极差。我们考虑为BD活动期所致。BD是一种以非特异性血管炎为主要病理特点的自身免疫病。有研究[4]表明，BD进展期其血管内皮细胞肿胀和破坏，氧化应激和抗氧化能力失衡，一氧化氮（NO）合成增加和与之相关的其他炎症分子等病理生理过程，可导致全身大小不同的静脉、动脉、毛细血管不同程度的损伤及病变，其中包括冠状动脉及其大小不同的分支、心脏毛细血管。世界各地散发存在BD致急性心肌梗死的病例报道[5]，甚至有冠状动脉造影正常，而依然发生急性心肌梗死的病例，BD所致微血管功能受损被认为是这些患者冠状动脉事件的主要原因[6]。另外，BD并发心脏改变称为心脏白塞病[7]，其病变包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜病等。在BD活动期心脏自身可能存在心肌炎、心内膜炎、心包炎、心脏传导系统障碍和心脏血管病变等，再加上手术创伤应激及手术过程中的缺血再灌注打击，在BD活动进展期贸然手术必然存在极大的风险。

在治疗上，因BD致瓣膜病发病率低，病例散发，缺乏足够的循证医学证据，国际上尚没有取得共识的治疗指南。但比较明确的一点是，BD所致主动脉关闭不全不适宜行传统人工主动脉瓣膜置换术。因BD致主动脉瓣关闭不全的主要病理改变是主动脉根部环形扩张，主动脉窦瘤继发性炎，而不是瓣膜本身的异常[5]，因而单纯人工主动脉置换术后极容易发生瓣周漏甚至人工瓣膜掉落。本文患者1，单纯主动脉换瓣术后，早期瓣位正常，术后4年出现了瓣周漏。有文献报道[8]认为，对于主动脉瓣轻-中度返流患者，给予糖皮质激素、免疫抑制剂等药物保守治疗，定期随访观察，可使主动脉瓣病变缓解，返流量减轻，达到延迟手术甚至不手术的目的。针对主动脉壁反复炎症、组织脆弱及常规瓣膜置换预后不佳的特点，国内外不同医疗中心尝试了多种手术方式以提高疗效。Sugimoto等[9]建议植入的人工瓣膜瓣环要较实测小1个型号。为减少人工瓣膜掉落及术后主动脉假性动脉瘤形成风险，Ando等[10]建议行主动脉根部置换术。我国唐杨烽等[11]在为4例主动脉瓣置换术后发生瓣周漏患者治疗后认为，对主动脉瓣膜病变需行主动脉瓣置换术的BD患者，建议直接行Bentall或改良Bentall手术，以降低术后瓣周漏的发生概率。但此术式亦有20%～40%患者存在移植物分离及假性动脉瘤形成可能[12]，并且存在大出血的风险。中山大学第一附属医院心脏中心[13]介绍了一种用Teflon毡和连续褥针加固主动脉壁的改良主动脉瓣置换术，针对性地弥补了主动脉组织脆弱的缺点，可有效减少瓣周漏的发生，同时降低大出血的风险。韩国首尔大学儿童医院Kang等[14]曾为一个BD致主动脉瓣重度返流的17岁患者行主动脉瓣膜成形术，术后早期无不良事件，近期效果良好。此术式有更高的组织相容性及更低的血栓形成风险，同时避免了瓣膜置换术后瓣周漏的可能。但对比瓣膜置换术，长期随访中成形瓣膜不确定的耐用性及瓣膜功能障碍的可能性是其潜在不足。另外，因BD是一种系统免疫性疾病，术后维持糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，定期随访心脏超声，并根据CRP、ESR等指标调整用药，减少药物的不良反应，对此类患者的长期预后亦至关重要[15]。

综上所述，因BD并发心脏瓣膜病发病率低，缺乏标准客观的诊断指标，所以心血管病医师在临床工作中需提高对BD并发心脏瓣膜病的认识以减少漏诊、误诊率。利用各种影像学及实验室检查方法充分了解病情，结合患者病情制订出个体化治疗方案，才能使患者的获益最大。

［1］李明，孙立忠，常谦，等.白塞病致主动脉瓣关闭不全的外科治疗.中国医学科学院学报，2005，27：367-369.

［2］Veilleux S，O′Connor K，Couture C，et al.What the Cardiologist Should Know About Cardiac Involvement in Behcet′s Disease.Can J Cardiol，2015，31：1485-1488.

［3］Davatchi F，Chams-Davatchi C，Shams H，et al.Behcet′s disease：epidemiology，clinical manifestations，and diagnosis.Expert Rev Clin Immunol，2016，13：1-9.

［4］蔡宇波，陆瑜.白塞病血管炎发生机制的研究进展.中华临床免疫和变态反应杂志，2007，1：96-100.

［5］Farouk H，Zayed HS，El-Chilali K.Cardiac findings in patients with Behcet′s disease：Facts and controversies.Anatol J Cardiol，2016，16：529-533.

［6］Kosar F，Sahin I，Gullu H，et al.Acute myocardial infarction with normal coronary arteries in a young man with the Behcet′s disease.Int J Cardiol，2005，99：355-357.

［7］Demirelli S，Degirmenci H，Inci S，et al.Cardiac manifestations in Behcet′s disease.Intractable Rare Dis Res，2015，4：70-75.

［8］Maganti K，Rigolin VH，Sarano ME，et al.Valvular Heart Disease：Diagnosis and Management.Mayo Clinic Proceedings，2010，85：483-500.

［9］Sugimoto T，Miyashita M，Ota T，et al.Surgical treatment of valvular heart disease associated with Behcet′s disease.Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1990，38：2320-2325.

［10］Ando M，Sasako Y，Okita Y，et al.Valved conduit operation for aortic regurgitation associated with Behcet′s disease.Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2000，48：424-427.

［11］唐杨烽，徐激斌，宋智钢，等.白塞病合并主动脉瓣置换术后瓣周漏的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17：506-508.

［12］Kataoka Y，Tsutsumi T，Ishibashi K，et al.IMAGE CARDIO MED：Oppression of left main trunk due to pseudoaneurysm with graft detachment in patients with Behcet disease previously treated by the Bentall procedure.Circulation，2009，119：2858-2859.

［13］Liang MY，Yao JP，Zhang X，et al.Surgical technique for aortic regurgitation attributable to Behcet′s disease：modified aortic valve replacement with reinforcement of the aortic wall.Eur J Cardiothorac Surg，2012，41：647-648.

［14］Kang HM，Kim GB，Jang WS，et al.An adolescent with aortic regurgitation caused by Behcet′s disease mimicking endocarditis.Ann Thorac Surg，2013，95：e147-149.

［15］Ulusan Z，Karadag AS，Tasar M，et al.Behcet′s disease and cardiovascularinvolvement：ourexperienceofasymptomatic Behcet′s patients.Cardiovasc J Afr，2014，25：63-66.

Diagnosis and treatment of valvular heart disease caused by Behcet′s disease:a report of 2 cases and literature review

Behcet′s disease； Valvular heart disease； Case report

王茂生，E-mail：napotian@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.024

R542.5

B

1672-5301（2017）09-0862-03

2017-02-07）