乳腺癌术后上肢淋巴水肿及其手法淋巴引流治疗

宋健，关竞红，龙笑，金光，刘颖

目前，乳腺癌已经成为女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率约为35～44/100000/年[1]，居女性恶性肿瘤的首位，且呈逐年上升趋势。近年来，我国已经成为全球乳腺癌发病率增速最快的国家之一[2]。目前，乳腺切除配合腋窝淋巴结清扫仍是乳腺癌最主要的治疗方式[3]，但这种手术方式在术后容易造成乳腺癌术后上肢淋巴水肿(Breast Cancer-Related Upper Extremity Lymphedema，BCRL)。由于手术方式和诊断定义的不同，文献报道BCRL的发生率差异很大，为6%～50%[4]，其中，术后12个月内BCRL的发生率为12%～26%[5]，术后3年内的发生率约为35%，术后5年内发生率约为42%[6]。除了淋巴水肿外，患者还要常常忍受该病带来的外观异常、疲劳乏力、反复感染、肿胀、疼痛、麻木、上肢功能障碍和心理障碍等症状[7-8]，严重影响患者的生活质量。国外一般将乳腺癌术后患肢出现的这些并发症称为腋网症候群[9]。

乳腺癌上肢淋巴水肿的治疗措施有很多，主要包括保守治疗和手术治疗，其中保守治疗以综合性消肿治疗(Comprehensive Decongestive Therapy，CDT)为主，CDT包括手法淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage，MLD)、弹力绷带加压、患侧肢体功能锻炼以及皮肤护理等[10]。CDT治疗一般分为2个阶段：第一阶段为强化治疗阶段，主要以促进淋巴循环，减轻肿胀，松解纤维化粘连和改善皮肤的健康状况为主，主要治疗方法以MLD为主；第二阶段为维持治疗阶段，主要以弹力绷带的使用、常规的肢体锻炼和体重控制为主[11]。本文就BCRL及其MLD治疗现状作一综述。

1 BCRL发病机制

在健康状况下，人体的液体交换由动脉毛细血管进入组织细胞间隙，其中大部分的组织液会回流到静脉毛细血管，剩下的部分富含蛋白质、细菌、病毒等的液体最终回流到毛细淋巴管中，形成淋巴液[12]。有研究显示，淋巴组织的功能对维持人体内环境的稳定起着决定性作用[13]。由于术中淋巴结清扫，以及术后放疗，都会造成淋巴组织的破坏，造成淋巴回流受阻，大量富含蛋白质的液体聚集在皮下组织间隙[14]，致使血管内外胶体渗透压梯度减少，不能对抗毛细血管的滤过，大量液体进入组织间隙并形成水肿。当组织间隙流体静水压增加达到新的平衡时则形成高蛋白水肿，高浓度的蛋白质刺激结缔组织异常增生，脂肪被大量纤维组织取代，皮肤及皮下组织增厚，皮肤表面角化、粗糙，出现疣状增生[9]，最终形成BCRL淋巴水肿可能在术后立即出现，也可能在术后数月甚至若干年后出现[15]。

2 BCRL相关危险因素

BCRL是乳腺癌术后最常见的并发症，严重影响患者的生活质量。但目前与其相关的危险因素还未明确，一般认为是多种因素影响了淋巴回流，主要包括手术方式、腋下淋巴结清扫的数量、体重指数(Body Mass Index，BMI)、术后放疗、化疗等[16-17]。手术和放疗是BCRL最常见的诱因，早期乳腺癌患者在接受根治术后上肢淋巴水肿的发生率为16.7%～70%；根治术、全乳腺切除术+放疗和单纯乳腺切除术后5年的随访中，BCRL的发生率分别为58.1%、38.2%和39.1%；可见手术方式对于BCRL的发生率有着明显的影响。有研究显示，腋窝清扫后BCRL的发生率为12%，放疗后发生率上升至36%[18]，可能与放疗损伤周围组织致纤维化，引起静脉血管、淋巴管闭塞、上肢的回流障碍，易发感染等加剧水肿发生。

3 BCRL测量方法和分级标准

目前评价BCRL的方法主要有上肢周径测量法，水置换法，生物电阻抗光谱技术(Bioimpedance Spectroscopy，BIS)等，BIS适用于淋巴水肿的早期检测[19]，水置换法精准度最高[20]，但可操作性稍差。但目前临床中主要的检测方法还是上肢周径测量法[21]该方法简便易行，但准确度略欠佳。

按照国际淋巴学协会的标准[22]，淋巴水肿可以分为4级：① 0级：又称亚临床期，患肢无明显水肿，肢体表现为沉重、紧缩感；体征：患肢周径增加0～1cm或体积增加0～80ml；指压无凹痕。②Ⅰ级:又称临床可逆期，表现为可凹性水肿，抬高肢体时水肿可消退；体征：患肢周径增加1～2cm，或体积增加80～120mL。③Ⅱ级：临床不可逆期，表现为肢体皮肤硬实、非可凹性水肿、皮肤增厚、毛发缺失、指甲改变等；体征：患肢周径增加2～4cm，体积增加120～200ml，指压非凹陷性。④Ⅲ级：慢性期，患肢表现为象皮肿样，皮肤增厚明显，伴巨大皱褶等。体征：患肢周径增加>4cm，体积增加>200ml，有色素沉着等，指压非凹陷性。

4 MLD治疗BCRL

手法淋巴引流技术最初尝试用于治疗偏头痛，鼻窦炎等引起的颈部淋巴结肿大，取得了良好效果，但在当时并未得到广泛的认可。随着显微技术的发明和对淋巴系统解剖研究的发展，人们才逐渐意识到MLD的重要性[23]。目前MLD已经广泛应用于治疗淋巴水肿，尤其是在欧洲[5]。MLD轻柔地作用于皮肤表面，手法引流的方向严格按照淋巴循环的路径。MLD可以引起表层淋巴管收缩[24]，促进淋巴液的流动，松解纤维化组织，减少组织液的形成[25]，促进淋巴系统蛋白质的吸收[26]，减轻淋巴循环的流体力学阻力[27]，促进淋巴液从肢体远端流向淋巴循环没有受损的那部分身体区域内[28]，从而促进全身淋巴液和血液的流动，减轻淋巴水肿[29]。与传统的手法按摩不同，MLD不会产生疼痛和皮肤充血，它甚至不会产生兴奋作用。一个完整的MLD通常首先从颈部淋巴结和躯干开始来打通淋巴循环的主要路径，然后再从肿胀的上肢或者下肢由近端向远端进行引流。一次引流的时间大概45～60min，一周4～5次，每2～4周为一个疗程。如果病人病情稳定，最早可在术后3天后即可开始，通常在治疗的第1周水肿减轻最明显，之后的2～4周逐步稳定[1]。

目前，关于MLD治疗乳腺癌术后淋巴水肿的临床报道还存在很多争议。首先，在消除肿胀方面，Andersen等[30]将41例BCRL的病人随机分为2组，一组20人，进行MLD和综合物理治疗，综合物理治疗包括弹力衣，肢体功能锻炼，皮肤护理等，另一组21人，只进行综合物理治疗，治疗周期均为2周，治疗频率为8次/2周，随访12个月。分别在治疗后1个月，3个月和12个月评估，结果发现2组患者患肢体积均有减少，但2组间却无显著性差异。Zimmermann等[31]选取了67例乳腺癌患者，其中33例从乳腺癌术后第2天给予MLD治疗，以另外34例术后未实行MLD的患者作为对照，分别测量术前和术后6个月患侧上肢周径，结果显示MLD治疗组患侧上肢周径术前和术后6个月差异无统计学意义。Dayes等[32]将57例患者进行MLD和综合物理治疗，另一组46例患者进行综合物理治疗，为期4周，每天1次，发现2组在患肢体积的减小方面并无显著性差异。3组随机对照试验虽然均得出MLD配合综合物理治疗虽然均能使患肢体积减小，但与单纯的综合物理治组相比均无显著性差异，然而另外2组研究得出了不同的结论，Didem等[33]将一组27例患者进行MLD和综合物理治疗，另一组26例患者进行综合物理治疗，治疗频率每天一次，为期4周，其中MLD治疗组患肢体积减少了55.7%，另外一组减少了36%，具有显著性差异，提示综合物理治疗配合MLD可以明显地帮助减轻淋巴水肿。McNeely[34]将55例患者随机分为2组，实验组进行MLD和加压治疗，控制组只进行加压治疗，发现实验组患肢体积明显较小，组间具有显著性差异。其次，在改善上肢功能方面，Dayes[32]、Didem[33]在各自的随机对照试验中均发现实验组与对照组在上肢功能改善方面并无显著性差异。Mariana[35]对比了MLD和功能锻炼，同样发现二者在改善肩关节活动度方面并无显著性差异。

Johansson等[36-37]在1998、1999分别发表了2篇关于MLD的报道，第1篇将乳癌术后患者24人分为2组，一组12人，第1周和第2周穿弹力袖套，第3周和第4周在之前的基础上增加MLD治疗，另一组12人，第1周和第2周进行弹力袖套治疗，第3周和第4周进行间歇性气压泵治疗，发现MLD组患肢肢体体积减少了15%，对照组减少了7%，MLD组患者的沉重感和紧绷感改善较明显，但2组在患肢体积减少和肢体活动度改善方面均无显著性差异，该试验虽然对比了MLD与间歇性空气压力泵的差异，但干预时间也只有2周，观察时间较短。第2篇将38例患者分为2组，实验组20人，进行绑带加压治疗3周，并在最后1周加上MLD治疗，对照组18人，只进行加压治疗，结果发现实验组患肢体积减少了37%，对照组减少了30%[37]，组间无显著性差异。Johansson[37]的研究中虽然变量也只有MLD，与上述随机对照研究不同的是，其干预时间只是在最后1周开始，时间较短并未全程干预。国内学者周剑国等[38]使用MLD治疗14例亚临床感染性淋巴水肿患者，治疗后所有患者局部炎症均得到有效控制，水肿消退明显，随访4个月至2年，疗效满意。该研究没有对照组，只是治疗前后自身对比，水肿消退明显，与上述研究取得了相同结论。目前文献中的MLD采用均Vodder方法[39]，必须由受过严格培训的物理治疗师来操作。虽然MLD和简单自我手法引流(Simple Lymphatic Drainage，SLD)遵循相同的原则，但有研究显示[40-41]，虽然MLD和SLD均能减轻患肢肿胀，和不适感，但MLD与SLD相比能够更明显减少患肢体积，有更好的临床效果。国内有研究在对进行CDT治疗的患者随访后发现，结束治疗后能够坚持SLD的患者上肢周径仍然能够减少，而中断SLD的患者上肢周径均有所增大，但仍好于治疗前[42]。

5 结论与展望

BCRL作为乳腺癌术后最常见的并发症之一，由于各种复杂病因导致淋巴循环紊乱而造成，目前临床仍较难彻底治愈。综上所述，MLD配合弹力绷带加压，患侧肢体功能锻炼以及皮肤护理是目前治疗BCRL最常用的方法，而单纯的MLD治疗可能无法取得良好的临床效果，而MLD配合综合物理治疗可能比单纯的综合物理治疗在减轻肢体肿胀方面有更好的临床效果，但在改善肢体活动度和上肢功能方面却没有显著性差异。MLD在治疗BCRL中比较确切的疗效是能够减轻肿胀和患肢体积，至于与别的保守治疗方法相比疗效是否更好还有待进一步的研究。目前关于MLD的大样本量的随机对照试验的研究还比较少，有些研究MLD的干预时间也比较短，接下来还需进行更深入的研究。

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