袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术治疗肩锁关节脱位

全生炳 陈建华 鲍义章

袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术治疗肩锁关节脱位

全生炳 陈建华 鲍义章

目的探讨袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术治疗肩锁关节脱位（AJD）的疗效。方法 针对AJD患者68例，随机分为板合组和钩板组，每组34例。钩板组给予锁骨钩钢板联合韧带修复，板合组行袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、并发症、Constant-Murley肩功能评分及肩功能恢复效果。结果两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用比较无明显差异（P＞0.05）；板合组并发症发生率明显低于钩板组（P＜0.05）；板合组术后 3、6 个月肩关节功能（ROM）、日常生活能力（ADL）得分明显高于钩板组（P＜0.05），但两组地疼痛、肌力无明显差异（P＞0.05）。结论袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术更符合肩锁关节生物力学要求，可有效减少AJD患者的并发症，促进肩功能恢复，值得临床推广应用。

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肩锁关节脱位（AJD）临床较常见，多由肩部遭受直接暴力所致，其中Rockwood分型为Ⅲ型、Ⅴ型的关节稳定结构遭到破坏，常需手术治疗[1]。目前，锁骨钩钢板内固定术是最常用的方法，术中联合修复韧带，其疗效已被认可[2]。袢钢板技术是一种新型的AJD术式，更符合肩锁关节的生物力学要求[3]。本研究通过给予AJD患者袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术治疗，并与锁骨钩钢板联合韧带修复术比较，探讨其对患者肩功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2017年1月，共有AJD患者68例。所有患者均经确诊为AJD[4]；均为外伤所致的闭合性损伤；年龄＞18岁，患者知情同意。排除标准：有凝血功能障碍或有恶性肿瘤；既往肩关节手术史；有心、肝、肾等严重性疾病；拒绝或中途退出本次研究。本次研究经我院伦理委员会审批通过。

68例随机分为板合组和钩板组（n=34），均在伤后1～5 d就诊。板合组：男16例、女18例，年龄32～64岁；交通伤18例、高坠伤10例、碰摔伤6例；左侧20例、右侧14例；Rockwood分型Ⅲ型28例，Ⅴ型6例。钩板组：男18例、女16例，年龄30～65岁；交通伤20例、高坠伤9例、碰摔伤5例；左侧18例、右侧16例；Rockwood分型Ⅲ型26例、Ⅴ型8例。两组在性别、年龄、Rockwood分型、就诊时间、患侧、致伤原因等方面无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术

板合组于患肩作一倒L形切口，起自喙突垂直向近端至锁骨、向外侧延长至骨折端、钝性分离至喙突基底、牵拉肩锁关节囊、清除肩锁关节软骨及增生肉芽组织。导向器引导下2.5 mm克氏针经锁骨垂直向喙突基底中央钻孔，C臂机确认后，4.5 mm空心钻扩大骨隧道、压紧锁骨复位骨折、测深尺测量深度，选择相应长度袢钢板（美国施乐辉公司）并通过爱惜帮缝线对其进行处理。A线用来固定锁骨端钢板、B线用来重建斜方束、C线为牵引线、D为袢钢板，将袢钢板从喙突下穿过、牵拉C线将纤维袢从锁骨骨隧道拉出，取另1枚纽扣钢板从纤维袢下方穿过，将A线穿过纽扣钢板孔、拉紧打结、重建锥状束。对骨折线距离肩锁关节＞10 mm者提示斜方束完整则不作处理，若≤10 mm者则在距离锁骨远端1 cm处钻孔、将B线引出、拉紧打结、重建斜方束。

1.2.2 锁骨钩钢板联合韧带修复术

钩板组沿锁骨远端向肩锁关节作一直切口、显露肩锁关节及锁骨远端骨折、复位骨折并由C臂机确认后，予克氏针固定、选择合适的锁骨钩钢板（瑞士辛迪斯公司），向肩峰下插入钢板钩，钢板压在锁骨表面，旋入1枚螺钉固定，在C形臂X线机下调整并确认肩锁关节复位良好、锁骨钩钢板固定位置正确后，旋入剩余所有螺钉，酌情修复关节囊和韧带。

1.2.3 术后处理

术毕常规抗感染处理，次日即在疼痛允许范围内行被动肩关节活动（30 min/d）、5 d后逐渐指导功能锻炼，其余时间三角吊带制动2～4周，依据骨折愈合情况，指导进行抗阻、伸展、旋转等功能锻炼。

1.3 观察指标和标准

比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、并发症、Constant-Murley肩功能评分（CM）及肩功能恢复效果。其中并发症包括肩峰撞击、肩痛、内固定异常等；CM评分[5]于术前、术后3个月、6个月时进行，采用人工计分法，包括40分肩关节功能（ROM）、20 分日常生活能力（ADL）、25 分肌力、15分疼痛，得分越高表示恢复越好；肩功能恢复效果按Lazzcano标准[6]：即术后X线示骨折愈合、肩锁关节解剖复位正常和肩活动无碍、无畸形、无疼痛为优，骨折愈合、肩锁关节间隙＜8 mm、无畸形但肩活动有轻度受碍或有轻微疼痛为良，肩锁关节间隙≥8 mm、肩活动明显受限或有明显疼痛或畸形为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以“%”表示，采用 χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验；对多组资料采用重复测量方差分析F检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

板合组、钩板组手术时间分别为（43.28±5.07）min、（42.06±5.03） min；术中出血量分别为（90.24±9.56） mL、（91.67±9.65） mL；住院时间分别为（11.50±1.66） d、（11.58±1.69） d；住院费用分别为（1.52±0.33）万元、（1.46±0.31）万元。两组比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 并发症比较

板合组并发症3例（8.82%），其中肩痛2例、内固定异常1例；钩板组并发症10例（29.40%），其中肩峰撞击4例、肩痛4例、内固定异常2例。板合组并发症发生率明显低于钩板组（P＜0.05）。

2.3 各项CM得分比较

板合组和钩板组术前各项CM得分基本相同（P＞0.05）；术后3、6个月各项CM得分明显高于术前（P＜0.05），板合组术后 3、6个月 CM 中肩关节功能（ROM）、日常生活能力（ADL）得分明显高于钩板组（P＜0.05），两组术后 3、6 个月 CM 中疼痛、肌力得分比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 肩功能比较

按Lazzcano标准，术后6个月板合组肩功能优17例、良15例、差2例；钩板组肩功能优14例、良12例、差8例。板合组肩功能优良率明显高于钩板组（P＜0.05）。

3 讨论

AJD是骨科常见的损伤，伴随局部疼痛、肿胀、运动受限等，Ⅲ型和Ⅴ型需手术治疗，治疗方法很多，各种方法优缺点不尽相同[1，5，7]。

锁骨钩钢板利用肩峰上的钝勾和锁骨远端的钢板，通过杠杆原理在锁骨远端形成持续而稳定的压应力，且配合适当的韧带修复，具有良好的抗旋转、提供水平与垂直双向稳定性、可早期活动等优点，已成为AJD的优选术式[8]。但该方法存在较多的术后并发症，钢板钩插入肩峰的后外方，会与周围组织摩擦引起疼痛、肩峰撞，并减小肩峰下容积，限制肩关节外展、内旋活动，且应力集中可致钢板周围骨溶解，导致解剖结构出现异常[9]。袢钢板是一种新型内固定材料，能解剖重建喙锁韧带，通过使用人工缝线或同种异体移植物，从解剖学及生物力学方面为AJD提供了更有效的术式[10]。

本研究比较了上述两种手术方法，结果表明板合组和钩板组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用基本相同。但板合组并发症发生率8.82%，明显低于钩板组的29.40%，且板合组术后3、6个月的ROM和ADL得分明显高于钩板组，表明该术式能有效减少AJD术后并发症，促进肩功能恢复。这可能是由于锁骨钩钢板联合韧带修复术仅从结构上复位了肩锁关节，而未重建喙锁韧带，未彻底解决钢板钩与肩峰之间的摩擦及其不正常活动等，影响了肩功能的恢复，加之其牺牲了原本肩锁韧带弹性固定的灵活性，限制了肩锁关节的微动，增加了肩峰撞击、肩痛、内固定异常等并发症发生。而袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术治疗AJD，袢钢板的袢类似于喙锁韧带的圆锥、斜方韧带，钢板位置相当于喙锁韧带附着点[11]，分散了袢的拉应力而防止切割，加之术中重建了喙锁韧带中的椎状韧带和斜方韧带，达到韧带的解剖重建，有利于保留肩锁关节微动及锁骨的旋转能力，维持了肩锁关节的稳定性，且其材质为聚对苯二甲酸乙二醇脂，强度和刚度超过人体韧带，保证了肩锁关节周围软组织在稳定环境下的愈合。同时，肩锁关节属于微动关节，关节融合术对于肩关节功能的促进作用不大，但有利于患者的康复[12]。本研究考虑韧带修复重建后难以愈合、时间长等影响患者术后锻炼而影响肩功能的恢复效果，在术中采取了关节融合术，能够减少对肩锁关节功能的损失，保持肩关节的愈合恢复，有利于患者早期功能锻炼并恢复肩锁关节功能。术后6个月随访显示，板合组肩功能优良率为94.12%，明显高于钩板组的76.47%，证实患者肩关节活动恢复良好、无明显疼痛，进一步提示袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术更符合肩锁关节生物力学要求，有效促进了患者的肩功能恢复。

综上所述，袢钢板重建喙锁韧带联合关节融合术更符合肩锁关节生物力学要求，有效减少了AJD患者的并发症，有利于促进患者肩功能的恢复，值得临床推广应用。

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Eeffect of Reconstructing Clavicular Ligament with Loop Plate Combined Arthrodesis on the Recovery of Shoulder Function in Patients with Acromioclavicular Joint Dislocation

QUAN Shengbing,CHEN Jianhua,BAO Yizhang.Department of Orthopedic,The Third People's Hospital of Xi'ning,Xi'ning 810005,China.

ObjectiveTo discuss the effects of reconstructing clavicular ligament with loop plate combined arthrodesis on the recovery of shoulder function for acromioclavicular joint dislocation (AJD).MethodsFrom January 2015 to January 2017,68 patients with AJD were selected.According to the random distribution,all patients were divided into loop plate group (n=34)and hook plate group (n=34).Patients in hook plate group were treated with clavicular hook plate combined with ligament repair,while patients in loop plate group were treated with clavicular ligament reconstruction with loop plate combined with arthrodesis.The operation time,bleeding,hospitalization days and cost,the complications,Constant-Murley shoulder function score (CM score)and shoulder function recovery were compared between the two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding,hospitalization days and cost between loop plate group and hook plate group were compared,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The complication incidence in loop plate group was significantly lower than that in hook plate group(P＜0.05).The shoulder joint function item(ROM),ability to daily life(ADL)score in loop plate group were significantly higher than those in hook plate group 3 and 6 months after operation (P＜0.05).There was no statistically difference of the pain,muscle strength scores between the two groups 3 and 6 months after operation(P＞0.05).ConclusionReconstructing clavicular ligament with loop plate combined arthrodesis is more suitable for the biomechanical requirements of acromioclavicular joint,it can effectively reduce the complications of AJD patients and promote shoulder function recovery,so it’s worth of further clinical promotion.

Loop plate; Clavicular ligament; Arthrodesis; Acromioclavicular joint dislocation; Shoulder function

R684.7

A

1673－0364（2017）06－0337－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.06.010

810005 青海省西宁市 西宁市第三人民医院骨二科。

2017年8月30日；

2017年10月12日）