后路腰丛-坐骨神经阻滞用于老年股骨颈骨折效果探讨

于素丽 张智勇 张立涛 才素分 郭文艳

(唐山市第二医院麻醉科，河北 唐山 063000)



后路腰丛-坐骨神经阻滞用于老年股骨颈骨折效果探讨

于素丽 张智勇 张立涛 才素分 郭文艳

(唐山市第二医院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的 探讨后路腰丛-坐骨神经阻滞用于老年股骨颈骨折的效果。方法 选取我院治疗的老年股骨颈骨折的患者87例，随机分组，其中采用后路腰丛-坐骨神经麻醉的患者有 43例(甲组)，采用硬膜外麻醉的患者44例(乙组)，记录两组患者感觉神经阻滞和运动神经阻滞的起效时间和维持时间；分别记录两组在T1(麻醉前)和神经阻滞完成以后的T2(5 min)、T3(10 min)、T4(20 min)、T5(30 min)时的SBP、HR、DBP。结果 在阻滞后，甲组的各个时间点的各项指标、乙组的各时间点的HR和阻滞前的T1时的指标比较(P>0.05)；乙组的T3、T4时SBP、DBP低于其他时间点和甲组时间点的SBP、DBP(P<0.05)；甲组患者感觉神经阻滞维持时间长于乙组(P<0.05)，乙组运动神经阻滞的维持时间长于甲组(P<0.05)。乙组的不良反应发生率(22.7%)明显高于甲组(0)(P<0.05)。结论 老年股骨颈骨折采用后路腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，麻醉效果较好，麻醉诱导比较平稳，安全可靠。

后路腰丛阻滞； 坐骨神经阻滞； 老年股骨颈骨折； 效果探讨

股骨颈骨折是临床骨科常见的一种病，一般老年人多发，老年患者容易并发神经、心血管系统等并发症，所以选择安全有效的麻醉方法就显得非常重要[1]。后路腰丛-坐骨神经阻滞麻醉是下肢骨科手术的患者常用的一种麻醉方法，采用外周的神经刺激器来定位，能够对外周神经准确的定位，影响全身的生理较小。术后镇痛持久，麻醉效果较好。本文就2012年12月至2014年1月选取我院治疗的老年股骨颈骨折的患者87例，分别采用采用后路腰丛-坐骨神经阻滞进行麻醉和硬膜外麻醉，观察麻醉效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院治疗的老年股骨颈骨折的患者87例，随机分组，其中用后路腰丛-坐骨神经麻醉的患者43例(甲组)，用硬膜外麻醉的患者44例(乙组)。甲组中男22例，女21例，年龄61～89岁，平均(71.1±1.6)岁，GardenⅡ型19例，Ⅲ型15例，Ⅳ型9例；致伤原因：车祸19例，摔伤18例，其他6例；有合并高血压10例，糖尿病5例肺气肿6例，老慢支5例。乙组中男24例，女20例，年龄63～87岁，平均(71.5±1.5)岁，GardenⅡ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例；致伤原因：车祸20例，摔伤17例，其他7例；有合并高血压11例，糖尿病6例，肺气肿,5例，老慢支7例。两组患者在性别、年龄和致伤原因、合并并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)。排除对象：排除严重的心、肝、肾和肺等内脏功能病变的患者，对麻醉有禁忌证者。此研究通过患者和医院伦理会的同意。

1.2 麻醉方法 甲组进行后路腰丛-坐骨神经阻滞，采用神经刺激器(Braun德国公司生产)进行定位。让患者侧卧(使患侧的肢体在上)，髋弯曲45°左右，屈膝至90°，让患者健侧的下肢肢体伸直，然后神经刺激器的负极和患者的皮肤电极连接，把正极和穿刺针(Braun德国公司生产)连接，神经刺激器的开始的电流调整为1 mA，频率调整为2 Hz，把第四腰椎的棘突旁开3.5 cm左右为穿刺点，进行后路丛阻滞，用浓度为1%的普鲁卡因2 mL做皮丘浸润(在穿刺点)，穿刺针进入时要和皮肤垂直，当接触腰椎横突后再倾斜于头侧，横突滑过后就有轻微的落空感，股四头肌有颤搐时刺激电流降到0.2～0.5 mA，这时肌肉仍有回缩，回吸时没有脑脊液或血液后(排除针头误入椎管或血管)，注入1%的利多卡因13 mL左右，然后再注入浓度为0.5%的罗哌卡因13 mL左右，并根据具体情况来调整用量。坐骨神经阻滞应用Labat’s入路，穿刺点位置在股骨大转子和髂后上棘的连线的中心点向下垂直5 cm(骶裂孔和骨股大转子连线进行2等分，来核对位置的准确性)，用1%的普鲁卡因2 mL作皮丘浸润(在穿刺点)，穿刺针要和皮肤垂直，进针后出现臀肌的颤搐，当针进至5～8 cm深度时，出现趾屈或者足背屈、外翻或者内翻，然后将刺激的电流降至0.2～0.5 mA，在回吸时没有血液后，注入1%的利多卡因13 mL左右，然后再注入浓度为0.5%的罗哌卡因13 mL左右，并根据具体情况来调整用量。乙组采用硬膜外麻醉，选用10～15 mL的罗哌卡因(浓度为0.75%)行硬膜外穿刺(位置：L1/3或者L3/4)，在手术的过程中，按照具体的情况来维持麻醉，必要时追加镇痛或者镇静药物。

1.3 观察指标 观察监护仪上两组患者T1(麻醉前)、和神经阻滞完成以后的T2(5 min)、T3(10 min)、T4(20 min)、T5(30 min)时的SBP(动脉收缩压)、HR(心率)、DBP(舒张压)；麻醉后神经感觉和运动阻滞的起效时间和维持时间；不良反应发生率。

2 结 果

2.1 两组患者在术前、术中的的SBP、HR、DBP的比较 在阻滞后，甲组的各个时间点的各项指标、乙组的各时间点的HR和阻滞前的T1时的指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；乙组的T3、T4时SBP、DBP与其他时间点、甲组时间点的SBP、DBP比较，差异有统计学意义P=0.000 0，见表1。

组别指标T1T2T3T4T5SBP/(mmHg)147．8±7．4142．4±9．8144．3±9．9143．1±8．1145．1±7．1甲组(n=43)HR/(次/min)83．7±21．983．8±14．389．1±16．382．9±18．582．9±16．2DBP/(mmHg)89．6±6．987．4±6．188．8±5．484．9±6．283．6±6．8SBP/(mmHg)147．9±8．1143．4±10．3105．8±7．0∗122．9±3．8∗133．2±7．1乙组(n=44)HR/(次/min)83．8±15．082．8±11．889．4±19．185．6±16．683．2±15．6DBP/(mmHg)89．3±6．387．1±7．665．4±4．9∗69．4±5．2∗83．1±6．7

注：与其他时间点的指标比较，*P<0.05。

2.2 两组患者感觉神经阻滞和运动神经阻滞的起效和维持时间的比较 两组患者感觉神经阻滞和运动神经阻滞的起效时间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；运动神经阻滞时间乙组维持时间较长差异无统计学意义(t=3.347 4，P=0.001 2)，感觉神经阻滞甲组维持时间长，经检验，t=10.608 2，P=0.000 0，差异均有统计学意义。

组别运动神经阻滞起效时间维持时间感觉神经阻滞起效时间维持时间甲组13．3±2．0224．1±56．39．7±2．2418．2±60．2乙组14．5±4．3275．2±83．29．8±3．1283．2±58．5

2.3 不良反应比较 甲组在手术中和手术后没有发现不良反应的病例，乙组在术后发生恶心5例，头痛3例，尿潴留2例，不良反应发生率22.7%，高于甲组，差异有统计学意义(χ2=8.878 2，P=0.002 9)

3 讨 论

股骨颈骨折临床上主要使用的麻醉方法有全麻或者椎管内麻醉，老年患者的椎管间隙一般容易变窄，使椎间孔闭缩，使用局部的麻醉容易导致药物向头侧扩散，导致阻滞的平面增高，致使交感神经阻滞广泛，表现出血流动力学的改变。再加上老年患者常常合并心、脑血管或呼吸系统疾病，给临床麻醉带来很大的顾虑和麻烦。

腰丛和腰骶丛主要控制和支配下肢的神经。腰丛的主要神经有股神经、闭孔神经和股外侧的皮神经，所以给予腰丛腰肌间隙阻滞就能够使全部的腰神经、部分的骶神经受到阻滞，由于腰丛阻滞位置和脊神经比较接近，阻滞效果就和椎管内的阻滞效果相当，所以，腰丛-坐骨神经阻滞用于下肢的运动和感觉阻滞效果均比较好[2-3]。本研究中，在阻滞后，甲组的各个时间点的各项指标、乙组的各时间点的HR和阻滞前的T1时的指标比较(P>0.05)；乙组的T3、T4时SBP、DBP均低于其他时间点和甲组时间点的SBP、DBP(P<0.05)；这就表明采用后路腰丛-坐骨神经阻滞用于老年股骨颈骨折麻醉，诱导比较平稳，在麻醉的过程中，血压和心率也比较稳定；在硬膜外麻醉中，麻醉诱导虽平稳，但SBP、DBP在T3、T4时出现波动，明显比其他时间点血压低，P<0.05。两组麻醉前后的HR没有明显的变化。结果和叶轮辉、张咏梅[4-5]的研究相一致。一方面是因为外周的神经阻滞只对外周的神经区域，不会对交感神经造成很大的影响；另一方面外周神经阻滞限于患者单测的肢体，从而减少了椎管内麻醉导致的交感神经阻滞和双侧下肢阻滞引起的血流动力学影响[6]。本研究显示，两组患者感觉神经阻滞和运动神经阻滞起效时间的比较，P>0.05；运动神经阻滞时间乙组维持时间较长，感觉神经阻滞甲组维持时间长，差异均有统计学意义。这可能和罗哌卡因在发挥镇痛作用时有剂量依赖性所致[7]。乙组的不良反应发生率22.7%，明显比甲组高，差异有统计学意义。综上，后路腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在老年股骨颈骨折的麻醉中，效果较好，血流动力学比较平稳，术后不良反应发生率较低。

[1] 杨昌明，肖少华，周玉，等.腰丛联合三种入路坐骨神经阻滞用于下肢手术的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2009,25(9)：818-819.

[2] 张毅，郭海芳，杨春.腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对老年人股骨颈骨折患者中血压和心率的影响[J].山东医药，2011,51(22)：104-105.

[3] 董桂祥.腰丛-坐骨神经联合阻滞用于老年患者股骨上段骨折手术治疗效果探讨[J].临床与实验医学杂志，2014,13(9)：757-760.

[4] 叶轮辉，黄丙强，石宗利.腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对老年人股骨下段骨折手术中的应用[J].检验医学与临床，2013,10(11)：1450-1452.

[5] 张咏梅，吴嘉宾.吗啡联合罗哌卡因在腰丛联合坐骨神经阻滞中的疗效观察[J].检验医学与临床，2010,7(21)：2343-2345.

[6] 张国馨.腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对老年人股骨下段骨折手术中的应用[J].中外医疗，2010,16(30):15.

[7] 李中华，李奇志，张涛.神经刺激器定位下神经阻滞的临床应用[J].中国医药导报，2011,8(4):53-54.

R614.4，R683

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1000-744X(2016)03-0276-03

2015-10-20)