叙事医学干预对后遗症期脑卒中患者抑郁情绪的影响

文/潘丽师 尹燕清 杨柠溪

叙事医学干预对后遗症期脑卒中患者抑郁情绪的影响

文/潘丽师 尹燕清 杨柠溪*

目的：探讨叙事医学干预对后遗症期脑卒中患者抑郁情绪的影响，为缓解患者的抑郁情绪、推动叙事医学介入临床提供依据。方法：将100例后遗症期脑卒中患者随机分为研究组和对照组，每组各50例。其中对照组采取常规诊疗方法进行临床诊疗与护理，研究组在常规诊疗的基础上对患者进行叙事医学干预，开展叙事医学访谈以及加强日常的人文关怀。分别在干预前和干预后一个月对两组患者用抑郁自评量表（SDS）进行测评，了解患者的抑郁情况，并对比分析。结果：100例患者干预前抑郁情绪的发生率（标准分≥50）为77%。研究组的50例患者干预前SDS评分为60.2±7.1，干预后为45.0±4.2。对照组的50例患者干预前评分为62.8±7.5，干预后为60.1±4.9。干预后研究组的患者抑郁情绪水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.5）。结论：针对后遗症期脑卒中患者，叙事医学干预有助于降低患者的抑郁情绪，临床医学人文、叙事医学理念与实践可结合医院具体情况开展试点并推广。

叙事医学 脑卒中 抑郁情绪 医学人文

当前，脑卒中的发病率逐年增高，已经成为我国居民的第二大死因，该病具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，给患者的身心健康及经济状况带来巨大的负担1。脑卒中患者因为躯体功能受限、并发症以及社会适应能力改变等原因，更易产生抑郁、焦虑等消极情绪2。卒中后抑郁(PSD)是脑卒中的常见并发症,严重影响患者神经功能的恢复及生活质量3。因而，患者的心理健康水平需要被关注，很多与此相关的研究也应运而生。国内外诸多研究侧重于从心理测量到专业的心理和护理相关的干预。随着近年来医学人文研究与实践的不断深入，临床医学人文成为一个新的课题。本文提到的叙事医学是美国哥伦比亚大学丽塔·卡蓉（Rita Charon）医生于2001年提出的。医者的“叙事能力”是卡蓉的关注重点，她认为这是“吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力”，在临床工作中这种能力体现在医患共情、医者职业精神的树立、自我反思等方面，由具备“叙事能力”的医护人员实践的医学就是“叙事医学”4。国内外对叙事医学进入临床已经有了一定的研究，如Isobel研究叙事医学在关节过度活动综合征、埃勒斯-当洛斯综合征的管理中的作用，发现叙事医学的介入有助于提高疗效、提升患者生命体验5。类似的研究也在其他患者群体中进行，如降低了帕金森病患者的抑郁情绪水平6，缓解了成人及儿童疼痛程度7，8，以及在临终患者的姑息治疗方面起到了积极作用9。

本次研究运用叙事医学理念，通过医生与对患者的叙事医学访谈，对脑卒中患者的心理健康状况进行干预，以探讨叙事医学介入临床对改善患者抑郁情绪的作用。

对象与方法研究对象

选取2015年12月-2016年7月在广东省某三级医院进行功能训练的脑卒中住院患者100例，在该院康复治疗均在一个月以上。入选条件：(1)符合脑卒中的诊断标准，处于疾病后遗症期（发病后6个月-3年）；(2)精神状态正常，意识清楚，能配合调查；(3)已知脑卒中诊断；(4)患者自愿参加本次调查，知情同意。排除标准：(1)使用精神药品者。(2)有其他严重器质性疾病者。(3)无法随访者。

本组收治的脑卒中后遗症期患者100例，将患者随机分为研究组和对照组，各50例。观察组男28例，女22例；年龄37-78 岁，平均(65.5±3.6)岁；病程 6个月-3年，平均病程2.1年。对照组男25例，女25例；年龄40-77岁，平均(67.3±3.1)岁；病程6个月-3年，平均2.2年。两组患者的性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。

方法

对照组患者按常规的诊疗与护理，医生结合患者自身情况制定个性化的康复训练，护士做好基础护理等。研究组在此基础上进行叙事医学访谈，访谈由患者的康复医师开展，要求访谈者掌握基本的叙事医学理念和较好的沟通能力及亲和力。叙事医学访谈是以病人体验为关注焦点的交谈，相对于诊室里的即时的病史采集，叙事医学访谈的交谈时间点跨度较大，时间节点小部分在初发病程的诊疗过程中，大部分在应激期之外的长期治疗与康复的后续期，交谈的场所更加生活化，话题的走向不局限于躯体感受方面，以及诊疗困顿面向，更加指向心理忧伤、恐惧、社会关系的冷暖，情感生活的波澜，意志挫折，访谈者不具备指导者、咨询者的知识优势，交谈更轻松、更自由，内容更加俗世化、生活化、个体化、私密化，旨在探索疾病躯体真相之外的心灵映像。在本次研究中，研究人员对50位脑卒中患者进行半结构式访谈。访谈选取医院的医生休息室等安静环境，对访谈进行现场记录。访谈前对本次研究的内容对受访者进行充分讲解与说明，签署知情同意书。研究者对每位患者进行1-3次访谈，每次约定为1小时，视具体情况调整。作为叙事医学的干预性研究的尝试，在日常患者进行康复训练时，医生也与研究组患者进行了更多的沟通与互动，倾听并尊重患者的故事，与患者讨论其生命境遇，并给予言语以及肢体上的抚慰与关怀。

评定指标

在干预前、干预后1个月采用抑郁自评量表（SDS）测量两组患者的抑郁程度10。该量表共20条目，每个条目根据被调查者最近l周的感受按4个等级评分，主要测量症状发生的频度。其中10个条目正性词陈述，按反向评分；10个条目负性词陈述，按正向评分。20个条目的累计得分为SDS总粗分，分值越高，抑郁情绪程度越高。总粗分×1.25取其整数部分即为标准总分。按照我国常模：标准分在50分以下为无抑郁，50-59分提示轻度抑郁，60-69提示中度抑郁，70及以上提示重度抑郁11。

统计学分析

本次研究所获得的问卷数据均采用EpiData31软件双人双录入，采用SPSS 19.0进行统计学处理，用（x±s）表示计量材料，对计量材料进行t检验，计数材料进行x²检验，P＜0.05提示差异有显著性，有统计学意义。

质量控制

问卷调查开始前对工作人员开展统一培训，以保证调查质量。受访者以自填问卷为主，如文化程度较低或身体行动不便，则调查员读题协助填写，并予以解释。在问卷完成后，调查员当场检查问卷的完整性以及逻辑问题，有遗漏的问卷要求受访者现场补充完整。问卷录入运用双录入法，保证原始材料的准确性。作为小样本的临床医学人文干预性研究尝试，调查者严格把握问卷质量，本次调查问卷回收率100%，且全部有效。

结果干预前患者整体抑郁情况

100例患者中有77例患者抑郁自评分大于标准50分，抑郁发生率为77%，其中的男性为77.36%，女性为76.60%，差异无统计学意义(P＞0.05)。患者中文化程度高者产生抑郁情绪越多，家庭收入高者抑郁情绪发生率低。见表1。

两组患者叙事医学干预前后SDS评分对比

对比发现，两组患者叙事医学的干预前SDS评分无显著性差异(P＞0.05)，在叙事医学干预一个月后，研究组患者的抑郁情绪有一定改善，明显好于对照组（P＜0.05），见表2。

讨论叙事医学有助于缓解患者的抑郁情绪

脑卒中患者的康复是个漫长的过程，大多患者因为躯体运动受限、病程过长、经济负担重而出现抑郁情绪，患者常常会出现不同程度的病耻感??。患者的抑郁体现在精神障碍和躯体障碍，能增加患者的致残率与致死率13。国内外对于脑卒中患者的抑郁情况的研究很多，结果差异较大，国内抑郁率的报道多在?7-70%之间，国外的数据也有较大的差异??。本次研究发现患者的抑郁情绪发生率较高，这可能与参加研究的患者的住院时间较长有关。文化程度高的患者抑郁情绪发生率相对较高，这与之前相关的研究有所不同，如刘建兵等认为受教育程度高能更快适应疾病后的状态??。结合访谈分析，出现这种情况可能与学历高的患者往往对自身要求更高，承担更多家庭与社会责任有关。经济状况差的患者抑郁发病率更高，因为高额的治疗费用是患者的压力源，这在诸多研究中得以证实??，??。

针对患者抑郁情绪发生率较高的情况，本次研究对患者进行了叙事医学干预，并在一个月后对两组患者进行对比，研究组患者抑郁情绪有较为显著的改善，这可能与患者通过叙事痛苦得到稀释有关。对患者的人文干预可以提升慢性病患者的心理健康水平，这一点在其他研究中已有报道??，1?。叙事医学访谈作为医学人文干预，拓展了对身体的隐喻与解读，帮助患者缓解病中的孤单与恐惧，使之感受到医学的温度和医者的善良，增加抵抗疾病的信心20。

叙事医学深化医患共同决策

通过叙事医学，医生在叙事中与患者身心相遇，患者的个人史、家族史、社会生活史等都成为关注的内容，医生对患者有了更深的理解。在临床实践中，医生理解患者叙事的意义在于承担更多的责任，有更多的利他行为，叙事不是目的，而是方法和路径。医生通过患者叙事，从细枝末节中去发现，与患者一同去经历。在患者的叙事中，医生感同身受，意识到感知叙事的同时自己也在经历与患者相同的苦难，认识到这是自己的使命与担当，进而更好地站在患者的立场去帮助患者??。最终达成真正意义上医患共同决策，以患者为中心，结合患者自身情况，如经济条件等方面，制定个性化诊疗方案，切实缓解患者的心理负担。

表1 干预前100例患者的整体抑郁情况

表2 两组患者叙事医学干预前后SDS评分对比

叙事医学拓宽健康教育内涵

本次叙事医学实践中，健康教育贯穿始终，健康教育内涵的深化可能有助于缓解患者的抑郁情绪。传统公共卫生领域的健康教育旨在从传播健康知识到引领健康行为，叙事医学拓宽了健康教育的维度。本次研究的叙事医学访谈中，医生将健康教育的关注点聚焦在患者的灵性层面，如生死观、疾苦观、医疗观等，医生在患者叙事中需要关注患者对于医疗的期许，结合实际情况，给予患者希望得到的医疗，帮助其重新找回生命最初的平静与安宁，树立积极的生死观、疾苦观、医疗观22。医生通过不同阶段病人叙事，对患者心理变化进行分析，有助于在整个病程中让患者有适当的心理宣泄，并且在这个过程中不断调整治疗方案，给予患者更有温度的医疗，这就是叙事医学在临床上的实践意义。

临床医生需要提升人文胜任力

本次研究发现叙事医学的介入可以缓解患者的抑郁情绪，因而医生对叙事医学理念的把握与实践技巧非常重要。叙事医学是一种新的医学理念，更是医者人文情怀、全人照顾的思维模式的体现。临床医生应提升自身的职业情怀与人文胜任力，在诊疗过程中与患者缔结情感共同体、道德共同体、价值共同体20。在此基础上，医患沟通交流更加顺畅，患者依从度、满意度提升，患者的心理健康状况同时能得以改善。

总之，叙事医学作为临床医学人文的一种方法介入脑卒中患者的诊疗，有助于降低患者的抑郁情绪发生率。医学的最高境界就是回归人性，临床医学人文、叙事医学理念与实践可结合医院具体情况开展试点并推广。

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/潘丽师，尹燕清：广州市增城区人民医院杨柠溪：武汉大学健康学院