双源螺旋CT诊断冠脉易损斑块的应用价值

首都医科大学附属北京安贞医院急诊科 (北京 100029)

李 红

双源螺旋CT诊断冠脉易损斑块的应用价值

首都医科大学附属北京安贞医院急诊科 (北京 100029)

李 红

目的分析64层双源螺旋CT(DSCT)与冠脉造影(CAG)在冠脉易损斑块中的诊断价值。方法选取2013年7 月-2015年7月因典型症状于我院就诊的63例冠心病患者作为研究对象，分别作64层双源螺旋CT检查与冠脉造影检查，评估64层双源螺旋CT在冠脉易损斑块中的诊断价值。结果DSCT检出冠脉狭窄病变141处，CAG检出156处，两者检出冠脉病变节段数对比差异无统计学意义(P＞0.05)，以CAG作为标准，DSCT检测敏感度为93.6%，特异性为94.3%，阴性预测值为97.0%，阳性预测值为84.6%；DSCT检出稳定性心绞痛患者软斑块、纤维斑块、硬斑块分别占16.7%、26.7%、56.7%，其中软斑块所占比例显著低于不稳定型心绞痛组，硬斑块比例则显著高于不稳定型心绞痛组(P＜0.05)；DSCT共检出156处冠脉斑块病变，与CAG检出率无差异，其中轻度、中度、重度狭窄分别为21处、66处与57处，轻度、中度狭窄均以软斑块为主，重度狭窄以硬斑块为主，重度组硬斑块所占比例显著高于轻中度狭窄组(P＜0.05)。结论DSCT对冠心病患者冠脉狭窄程度、斑块性质的诊断均有较高的准确性，与CAG有较高的符合度，对指导冠心病相关心血管并发症的防治有积极的价值。

冠脉斑块；64层双源螺旋CT；冠脉造影；诊断

冠心病指由冠脉粥样硬化引起血管管腔狭窄、阻塞而诱发的心肌缺血、缺氧性坏死的心脏疾病，是威胁人类健康的常见疾病[1]。研究表示，急性冠脉事件的发生与冠脉狭窄程度不尽一致，轻中度狭窄的不稳定斑块，即易损斑块，更易诱发急性冠脉事件，其为急性冠脉综合征发生及进展的决定性因素，是造成心源性猝死的关键诱因，早期识别易损斑块对急性冠脉事件的防治有积极的临床价值[2]。基于此，为探讨诊断冠脉易损斑块的有效方案，我院对收治的63例患者进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年7月～2015年7月因典型症状于我院就诊的63例冠心病患者作为研究对象。其中男45例，女18例；年龄38～78岁，平均(59.6±5.9)岁。纳入者均经临床确诊为冠心病，均知情研究内容，同意作64层双源螺旋CT检查与冠脉介入检查。排除持续性房颤、肾功能不全、频发房速、室速、室早者，排除碘造影剂过敏、恶性肿瘤、甲状腺疾病及出血性疾病者，排除急慢性感染、心肌炎症、心肌梗死及妊娠哺乳期妇女。

1.2 方法所有患者均接受DSCT及CAG检查。①DSCT检查。采用西门子64层双源螺旋CT扫描仪作检查。扫描前5min患者舌下含硝酸甘油0.5mg，检查前作屏息训练，取仰卧位，自胸廓入口扫描至心脏隔面，后作心脏平扫，自气管分叉下端15mm左右扫描至心脏隔面，设定管电压为120KV，电流80mAs，螺距0.2～0.5，旋转时间330ms，准直64mm×0.6mm，时间7～40s。增强扫描经肘静脉双通道高压注入20ml生理盐水，确保管道通畅。后注入非离子对比剂碘普罗胺，剂量90ml，速率5.0～5.5ml/s，完毕后注入50ml生理盐水，采用人工智能触发扫描，确定感兴趣区，设定触发阈值为100HU，延时4s，嘱患者屏息，设定管电压120KV，电流380～720mAs，螺距0.2～0.5，旋转时间330ms，准直64mm×0.6mm，扫描时间7～13s。并作横断面CT图像重建，传输至工作站，作多平面重建、最大密度投影、容积重建。②CAG检查。采用飞利浦数字减影血管造影剂，经股动脉穿刺注入造影剂欧乃派克350mgI/ml，依次作右、左冠脉动脉造影，实施不同体位投照，评估患者冠脉狭窄程度。

1.3 图像分析①DSCT。选取有经验放射科医师评估冠脉狭窄程度(重度：＞75%；中度：50%～75%；轻度：25%～50%；正常：＜25%)，冠脉狭窄超过25%考虑存在斑块，记录斑块管腔CT值，评估斑块性质(软斑块：CT值≤50HU；纤维斑块：CT值为70～100HU；钙化斑块：CT值≥130HU)。②CAG。由2位资深冠脉造影医师评估冠脉狭窄程度。

1.4 统计学分析采用SPSS19.0统计学软件处理本次研究数据，计量资料行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 DSCT与CAG检出病变支数对比63例患者均完成DSCT及CAG检查，共计567节段，DSCT检出冠脉狭窄病变141处，CAG检出156处，两者检出冠脉病变节段数对比差异无统计学意义(P＞0.05)，以CAG作为标准，DSCT检测敏感度为93.6%，特异性为94.3%，阴性预测值为97.0%，阳性预测值为84.6%。见表1。

表1 DSCT与CAG检出病变支数对比（n）

2.2 DSCT与CAG检出病变血管狭窄程度对比DCST检查轻度、中度、重度狭窄分别占12.8%、46.8%、40.4%，与CAG检查对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 DSCT与CAG检出病变血管狭窄程度对比[%（n）]

2.3 DSCT诊断稳定或非稳定心绞痛狭窄程度对比按患者心绞痛类型将其分为稳定型与不稳定型心绞痛组，稳定型心绞痛组重度狭窄所占比例高于组不稳定型，其中度狭窄低于不稳定型组，对比差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

2.4 DSCT、CAG诊断稳定或不稳定型心绞痛狭窄病变血管斑块数对比本组567段冠脉节段中，CAG检出冠脉斑块病变节段共177处，DSCT检出156处，两者冠脉斑块检出率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。DSCT检出稳定性心绞痛患者软斑块、纤维斑块、硬斑块分别占16.7%、26.7%、56.7%，其中软斑块所占比例显著低于不稳定型心绞痛组，硬斑块比例则显著高于不稳定型心绞痛组(P ＜0.05)，见表4。

表3 DSCT与CAG检出病变血管狭窄程度对比[%（n）]

2.5 DSCT检出血管病变狭窄程度与斑块关系DSCT共检出156处冠脉斑块病变，其中轻度、中度、重度狭窄分别为21处、66处与57处，轻度、中度狭窄均以软斑块为主，重度狭窄以硬斑块为主，重度组硬斑块所占比例显著高于轻中度狭窄组(P＜0.05)，见表5，见图1-6。

3 讨 论

动脉粥样硬化为全身动脉常见慢性进进行性病变，多见于冠脉、主动脉、颈动脉及下肢动脉，以动脉血管壁脂质斑块形成为特点，并破坏血管壁结构，引起病理及生理变化，包括板块破裂、动脉瘤形成、血管阻塞等[3,4]。冠心病则由动脉走样硬化所致管腔狭窄、阻塞、痉挛所诱发的心肌缺血、缺氧、缺血引起，近年来其发病率有所上升[5]。

表4 DSCT诊断稳定或不稳定型心绞痛狭窄病变血管斑块数对比[%（n）]

表5 DSCT检出血管病变狭窄程度与斑块关系[%（n）]

近期有较多研究者表示，斑块的稳定性在预测冠心病患者急性心血管事件风险方面较管腔狭窄程度准确度更高[6]。急性冠脉综合征的发病与内膜损伤及斑块破裂有其紧密联系。内膜损伤是诱发血管痉挛的主要原因，是继发血栓形成的重要诱因。斑块破裂则可进一步诱导急性血栓形成，且其形成速度与斑块脂质暴露程度、斑块破裂程度有密切关联[7]。以往一般将不稳定型斑块成为软斑块或高危斑块，目前多称其为易损斑块，其认为易损斑块导致冠心病患者病情进展的相关危险因素。也有学者认为易损斑块为具血栓倾向及促进动脉粥样硬化斑块形成的“罪犯斑块”，且参与动脉粥样硬化的相关因素均参与了易损斑块的形成过程[8]。较稳定型斑块而言，易损斑块其具备大脂核、纤维帽薄，且炎症及免疫反应活跃。同时研究认为，斑块性质与冠脉狭窄程度有其相关性[9]。

图1-6，患者男，39岁，诊断冠心病，急性冠脉综合征。图1 DSCT前降支近中段病变。图2 DSCT射线总和投影。图3 DSCT容积再现冠脉血管树。图4 前降支MIP图像。图5 CAG显示前降支病变。图6 CAG显示右冠脉。

早期多根据冠脉造影评估冠心病患者病变血管斑块形态及直径大小，观察血管钙化及狭窄程度。一般冠脉造影显示易损斑块多呈偏心性狭窄表现，表面呈非规则或模糊状，充盈缺损，或存在血栓，通常可根据斑块形态定性斑块性质[10]。也有研究者对冠心病患者展开双源螺旋CT检查，并于冠脉造影对照，结果显示DSCT诊断敏感度与特异性均在90%以上，且相较传统CAG而言，有其微创优势，属于非侵入检查途径，因此认为其对冠心病患者冠脉狭窄及斑块评估有其优势[11]。且DSCT为新型影像学诊断手段，可无创评估冠脉斑块成分，显示斑块形态、大小、性质及稳定性，可为冠心病患者临床治疗及预后评估提供影像学依据[12,13]。

本组研究共选取63例患者的567段冠脉节段进行研究，分别作DSCT与CAG检查，结果显示两者检出冠脉病变节段数量及病变斑块数量对比差异无统计学意义(P＞0.05)。且以CAG作为金标准，DSCT诊断冠脉狭窄病变的敏感度、特异性分别为93.6%、94.3%，有其较高的一致性，且其阴性预测值达97%，提示可据DSCT结果可基本排除冠心病。以往研究认为，冠脉狭窄程度越高，冠脉斑块便越易破裂[14]。近年来有较多临床研究者表示，较冠脉狭窄程度而言，斑块稳定性在评估冠心病急性心血管事件方面价值更高[15]。本组中，稳定型与不稳定型心绞痛组血管狭窄程度对比，其中稳定型组以重度狭窄为主，不稳定型则以中度狭窄为主，两组对比差异有统计学意义(P＜0.05)，提示稳定型心绞痛患者其冠脉狭窄程度并非低于不稳定型组，证实冠脉狭窄程度并非冠心病急性事件的主要诱因。就斑块性质诊断而言，DSCT检出稳定性心绞痛患者软斑块所占比例显著低于不稳定型心绞痛组，硬斑块比例则显著高于不稳定型心绞痛组，硬斑块多分布于重度狭窄病变中，软斑块则多分布于轻中度狭窄病变内，与早期文献报道结果一致。稳定型心绞痛患者多以重度狭窄为主，不稳定心绞痛则以轻中度狭窄为主，可能与不稳定型心绞痛患者早期斑块呈进行性发展，极不稳定，易诱发斑块破裂，诱导血栓形成相关。

综上，DSCT对冠心病患者冠脉狭窄程度、斑块性质的诊断均有较高的准确性，与CAG有较高的符合度，且简单、安全、无创，可通过测定斑块CT值评估斑块的稳定性，其中软斑块、钙化斑块与混合斑块均有其较高的不稳定性，而轻度狭窄管腔多与软斑块相关，重度狭窄则多与硬斑块相关，且掌握冠脉斑块性质有助于预防相关心血管并发症，改善患者预后。

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(本文编辑: 张嘉瑜)

The App lication Velue of DSCT in the Diagnosis of Coronary Vunerable Plaques

LI Hong.Department of Emergency, the Affiliated Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University, Beijing 100029, China

ObjectiveTo analyze the diagnostic value of 64 slice dual-source spiral CT (DSCT) and coronary angiography (CAG) in coronary vunerable plaques.Methods63 patients with coronary heart disease treated in our hospital for typical symptoms from July 2013 to July 2015 were selected as the research objects. 64 slice dual-source spiral CT and coronary angiography were performed respectively. The value of 64 slice dual-source spiral CT in the diagnosis of coronary vulnerable plaques was evaluated.ResultsDSCT detected 141 lesions of coronary stenosis while CAG detected 156 (P＞0.05). Taking CAG as the standard, the sensitivity of DSCT was 93.6%, specificity was 94.3%, the negative predictive value was 97.0% and the positive predictive value was 84.6%; Soft plaques, fibrous plaques and hard plaques in patients with stable angina pectoris detected by DSCT accounted for 16.7%, 26.7% and 56.7%, respectively. The proportion of soft plaques was significantly lower than that in the unstable angina pectoris group while the proportion of hard plaques was significantly higher (P＜0.05); There were 156 lesions of coronary plaques detected by DSCT, which was not different from the detection rate of CAG, including 21 m ild, 66 moderate and 57 severe stenosis. Mild and moderate stenosis were mainly with soft plaqies while severe stenosis was with hard plaques. The proportion of hard plaques in the severe group was significantly higher than those in m ild and moderate stenosis group (P＜0.05).ConclusionDSCT has high accuracy in the diagnosis of severity of coronary stenosis and the nature of plaques in patients with coronary heart disease. It has high conform ity with CAG and has positive value for guiding the prevention and treatment of coronary heart disease related cardiovascular complications.

Coronary Plaque; 64 Slice Dual-source Spiral CT; Coronary Angiography; Diagnosis

R445.3；R541.4

A

10.3969/j.i ssn.1672-5131.2016.01.014

2015-12-02

李 红