谈管理式医疗保险项目类型

张祖名

（哈尔滨医科大学附属第一医院医保办，黑龙江 哈尔滨 150001）

谈管理式医疗保险项目类型

张祖名

（哈尔滨医科大学附属第一医院医保办，黑龙江 哈尔滨 150001）

投保于管理式医疗保险项目的雇员们，在选择医疗机构和医生方面，会有一定的限制，因为这个保险项目特别注重的就是成本控制与削减成本，所以全部的医疗服务使用情况，都会被严格监控，医生为投保人员提供的医疗服务的质量，也是在严格的评估与监控之下。提供医疗服务的一方，无论是医院还是医生，都要通过一种严格设计的财务风险分担方法来分担财务结果，所以无论医院还是医生，都非常关注财务状况、关心参保人员的疾病预防和健康生活方式，少生病少使用医疗资源，从而到达控制成本、减少成本的目的。目前，管理式医疗保险项目主要有以下三种类型。

管理式；医疗保险；项目；类型

1 健康维护组织

健康维护组织，是一个为已经加入它的保险项目的成员提供全面的医疗服务项目的医疗机构系统。与传统的医疗保险项目相比较，它具有很多特点。

（1）健康维护组织的责任，就是组织建构能够提供全面医疗服务的医疗机构，并且将这些医疗服务提供给它的医疗保险参保成员。（2）健康维护组织为它的医疗保险项目参保人员提供的是内容广泛、全面的医疗服务。（3）健康维护组织对于它的参保成员，在选择医疗机构方面是有限制的。（4）固定保费的支付与成本分担条款的预知性。健康维护组织的参保成员缴纳固定数额的保费，通常是每个月固定缴纳。很多健康维护组织有成本分担的预知条款规定。多年以前，健康维护组织不强调成本分担式的“共同保险”，因而出现了巨大的财务运行压力。（5）健康维护组织运行的重中之重是控制成本。健康维护组织颁布了很多强调医疗服务成本控制的实施条款。通常的做法是，健康维护组织向它的网络中的医院和医生支付保险人头费用。

总之，通过上述种种措施和规章制度，健康维护组织的工作重点实际上就是预防疾病、提倡健康的生活方式，因为预防疾病与健康生活方式是最好的降低医疗服务费用和成本的方法。

2 首选供应商组织

为了鼓励患者在首选供应商网络中的医疗机构看病，在费用的自付部分会有优惠。此外，患者也可能需要缴纳某些特定的日常医疗服务费用。也有些首选供应商组织为了吸引参保人员加入保险项目，会为参保者提供临床医疗服务之外的一些好处，比如疾病预防方面的服务。首选供应商组织，实际上并不容易与健康维护组织混淆。至少有以下三个方面非常重要的特点可以将这两个医疗保险项目区分开来。

（1）首选供应商组织给医疗服务供应商方面的付费方式，不是预付的，而是基于每项医疗服务的计算来总体付费，也就是“按照服务收费”。（2）首选供应商组织没有要求参保成员一定要在首选供应商组织的网络医疗机构中得到医疗服务，而是给予参保人员以自由，让他们自行选择自己想去的医疗机构或开业医生。（3）绝大多数的首选供应商组织没有使用“看门人医生”的做法，所以参保成员不需要在得到初级医疗的医生的准许之后，才可以去看专科医生。如果他们需要，他们就可以直接去看专科医生。

3 定点服务计划

定点服务计划也是非常重要和流行的管理式医疗保险项目。从运行模式方面来说，定点服务计划与健康维护组织基本一致。'定点服务计划允许它的参保成员到定点服务计划网络之外的医疗机构或 个体开业医生处看病或治疗。当然，很重要的一点是：如果参保成员在定点服务计划网络中的医疗机构内看病或治疗，基本不需要承担自付费用或者只需要自费一点点。这一点也是与健康维护组织基本一致的一种做法。此外，为了鼓 励参保成员在定点服务计划网络中使用医疗资源，定点服务计划也制定了规则： 参保成员到定点服务计划网络之外的医疗机构或个体开业医生处看病或治疗，可以得到定点服务计划的偿付，但是自费的部分和水平会高出很多。

对于参保成员来说，定点服务计划医疗保险项目最大的好处是保护了参保成员自由选择医疗机构和医生的权利。当然，定点服务计划也给予它的参保成 员极大的自由，让他们可以根据自己的需要决定去看初级医疗保健的医生还是 直接去找专科医生诊治。而这方面的自由，是参加健康维护组织医疗保险项目 的参保人员所不具备的。

4 管理式医疗保险项目的优缺点

管理式医疗保险项目的蓬勃兴起，显示出其所具备的优势[1-2]。简单来说，管理式医疗保险项目的优点，主要体现在相比较传统的医疗保险项目而言，管理式医疗保险项目可以做到更低的医疗资源使用率，包括对于医院和外科手术的 使用率。参保成员所缴纳的保险费用，也明显地降低了。此外，还有一个优点是参保成员不需要处理保险索赔文件表格等，可以简化手续。

最关键的一点是，管理式医疗保险项目的运行规则，鼓励医疗机构和个体开业医生降低成本，从而得到财务方面的好处。那么，医疗机构和个体开业医生为了节省医疗成本、为了少花钱而达到比较好的财务收益、让自己多拿奖金，可能会给予参保成员简化了的、降低质量了的医疗服务，使得参保成员的利益受到损害。

虽说有很多医生和参保的患者不满意管理式医疗保险项目，但是也已经有很多的研究结果显示出：管理式医疗保险项目覆盖下的医疗服务的质量已经得到改善。

[1] 孔德明,沙 琳,谢文义.医院医疗保险管理面临的难点与对策[J].慢性病学杂志.2010(10).

[2] 吴忠红.加强定点医院医保管理的思考[J].社区医学杂志.2007(12).

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.18.7.01