瘢痕性下睑外翻的治疗进展

赵相宜郑梁吴小蔚

瘢痕性下睑外翻的治疗进展

赵相宜1郑梁2吴小蔚1

瘢痕性下睑外翻是整形外科的常见疾病，如不及时治疗，可造成角膜溃疡、失明等严重后果。治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括自体脂肪移植和透明质酸注射法，但仅适用于轻度患者；手术治疗分为游离植皮、皮瓣法和加强下睑板。对不同程度的下睑外翻患者，选用不同的方式进行治疗。目前临床主要是在下睑支撑材料的选择上进行改进和创新。现对其进行简要综述，以期能对临床治疗瘢痕性下睑外翻提供一定的参考。

眼睑整形；瘢痕性下睑外翻；手术治疗；支撑材料

睑外翻是整形外科中较常见的疾病，可分为先天性、老年性、痉挛性、麻痹性和瘢痕性睑外翻。由于下睑板窄小及重力作用，睑外翻一般见于下睑[1]。对因烧伤、外伤或整形手术操作不当等所致的单纯皮肤缺失、瘢痕挛缩或伴有骨缺损、深部组织损伤、睑板等支持组织缺失[2]，如不及时治疗，可致结膜干燥、结膜炎、溢泪、角膜溃疡及失明等（2005年，P Rubin等）。因此，对瘢痕性下睑外翻在炎症得以彻底控制、瘢痕挛缩基本稳定后，应予以积极治疗[3]。现对各种手术方式的优缺点作一综述。

1 术前评估

根据睑外翻程度分为（2005年，王炜等）：⑴睑下沉。巩膜外露。⑵轻度。睑-球分离。⑶中度。睑结膜外翻，下穹窿存在。⑷重度。睑结膜完全外翻，下穹窿消失。根据下睑组织缺损情况及下睑支撑结构损伤程度,选择合适的手术方法。

2 治疗方法

对瘢痕性睑外翻首先要考虑如何复位下睑组织，以覆盖角膜及泪小点，防止并发症发生[4]。同时要注重下睑外翻修复后对面部美观的影响，避免术后复发[5]。其治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

2.1 非手术治疗

非手术治疗主要采用透明质酸注射法[6-7]及自体脂肪移植法。注射法适用于各种程度的瘢痕性睑外翻患者，尤其适用于老年及不耐受手术者。其具有创伤小、操作简单、术后复发率低等优点，治疗效果较好。透明质酸注射法存在需要反复注射及费用昂贵等缺点。自体脂肪移植注射虽然具有容易取材、无免疫排斥的优点，但也存在吸收率较高等缺点。

2.1.1 透明质酸 2008年，JP Fezza首次报道了应用透明质酸治疗瘢痕性下睑外翻的方法。患者取坐立体位，沿眶缘凹陷、外翻下睑的下方睑沟处及下睑缘下方标记线，边进针边均匀注射透明质酸1 ml至皮下、眼轮匝肌前及睑板前方的组织间隙，可最大程度地撑起皮肤。

2.1.2 自体脂肪移植 近年来，应用自体脂肪移植填充治疗烧伤后瘢痕取得了较好的治疗效果，从而弥补了传统的皮片或皮瓣移植手术后形成二次瘢痕的弊端。2008年，F Caviggioli首次采用自体脂肪填充法对1例重度烧伤后下睑外翻行皮瓣移植术后继发下睑外翻的患者进行治疗[8]。作者认为，虽然注射脂肪量较少，但该方法仍能够取得良好的治疗效果。其原因是移植的脂肪干细胞与瘢痕区域皮下组织发生相互作用，促进了血管增生和组织修复，从而达到加强下睑支撑组织的作用。同时，脂肪干细胞还具有多向分化潜能，可取代瘢痕组织中萎缩的细胞，恢复皮肤的机械性能和生物学性能。

2.2 手术治疗

主要分为游离植皮术、皮瓣法及各种加强下睑组织的方法。有学者报道，在下睑外翻部位置入扩张器，用扩张产生的“额外”组织修复受区，既能修复外翻，又不产生新的创面和瘢痕，且皮肤色泽、质地一致。但目前在临床中应用较少，其修复效果尚须进一步观察。

2.2.1 游离植皮术 游离植皮术一般用于外翻严重、周围瘢痕组织广泛的患者。于下睑缘下3 mm处作一与睑缘平行的切口，内至内眦鼻根部，外至外眦外上方；切除切口下方的瘢痕组织并充分分离下睑组织，使外翻的眼睑复位，并使其紧贴眼球、覆盖泪小点；在耳后区皮肤设计一略大于切除瘢痕组织的全厚皮片，以防止术后皮片挛缩，导致复发；皮片不宜过薄，以提供下睑组织支撑作用为宜。游离植皮手术的适应证较广泛，手术操作简单，但由于皮片易挛缩无法加强下睑的支撑作用以及对抗重力，因此易复发。对瘢痕较深、局部组织缺失严重的患者也不适用，因皮片色泽、质地与下睑皮肤存在差异，对面部美观也有一定影响。

2.2.2 皮瓣法 垂直“V-Y”推进皮瓣不适用于组织缺损较多的严重下睑外翻患者[9-10]。在下睑缘下方设计一垂直“V”形切口，沿切口线切开皮肤、眼轮匝肌至眶隔下，形成一“V”形皮瓣，用临时缝合线缝合皮瓣后确定推进量；然后向上将皮瓣推至缺损处，使其皮肤无张力闭合；再用可吸收线行“Y”形缝合，对皮肤缺损处的眼轮匝肌提供支撑作用；最后拆除临时缝线，采用皮肤粘合剂粘合皮肤。垂直“V-Y”推进皮瓣的操作方法简单，创伤小，是利用眼睑组织进行眼睑重建，术后下睑形态自然美观。“V”形皮瓣是皮肤肌肉复合型，保持了肌肉的完整性，因而下睑运动不受影响。⑴上睑眼轮匝肌皮瓣[11-12]。因受供区取材及年龄的限制，上睑眼轮匝肌皮瓣不适用于重度下睑外翻的患者。在充分松解瘢痕后去除瘢痕组织，按下睑缺损面积设计上睑眼轮匝肌皮瓣；皮瓣蒂部宜向外眦方向稍延长，达到皮瓣无张力地覆盖缺损处；然后经供受区之间的皮下隧道一次性完成手术。因术后外眦部较臃肿，故需要二期手术将其重睑线断蒂修复,效果会更理想。优点：①皮肤色泽、厚薄与下睑相近，术后不影响面部美观。②肌皮瓣不易发生挛缩，复发率较低。③上睑眼轮匝肌皮瓣由肌肉之间的血管供养,可将皮瓣的长宽比例扩大至5∶1，从而克服了单纯上睑皮瓣的长宽限制，并且肌皮瓣尖端不易发生坏死，厚度能与下睑一致。⑵颞区水平带蒂皮瓣[13]。由于受供区皮肤量和松紧程度的限制，该皮瓣比较适合于下睑外侧1/2皮肤缺损的修复。先松解瘢痕，使下睑复位；在外眦颞侧设计一皮瓣大于原缺损区，其形态应与缺损区一致；切开后游离皮瓣远端，近端仅切开皮肤，保留深部皮下组织和肌层，形成一以肌肉组织为蒂的水平向皮瓣；将皮瓣旋转180°穿过供区与受区间的隧道，覆盖至缺损区。术中注意：①皮瓣应保持合适的长、宽比例，防止蒂部受损而影响皮瓣血供。②注意观察皮下隧道的松紧度，以免压迫皮瓣的蒂部。③术后加压包扎过紧也会造成皮瓣血供障碍。所以，术毕包扎时用力要适度。该皮瓣的优点是供区愈合好，瘢痕不明显，因其切口设计呈水平向，与局部皮肤表面的皮纹线一致，可利于减小皮肤张力[14]。⑶鼻外侧超薄皮瓣[15]。适用于轻、中度瘢痕性睑外翻的患者。根据下睑组织缺损形状，设计以下睑沟鼻侧为蒂部，沿鼻外侧至鼻唇沟方向走行的皮瓣，切取宽度应略大于缺损区。皮瓣应保留厚1 mm的真皮下血管网，将其覆盖于下睑瘢痕松解后的皮肤缺损区。其优点：①鼻外侧及鼻唇沟处皮肤活动度大，可利用组织充足，供皮区无须植皮，术后呈线状瘢痕。②传统鼻唇沟皮瓣的蒂部较长，皮瓣可携带较多的组织[16]。③在下睑沟处设计皮瓣蒂部，保留厚1 mm的真皮下血管网，以保证局部皮肤的血供。且长宽比例设计大于传统皮瓣（2002年，岳毅刚等）。因皮瓣切取较困难，所以当下睑瘢痕组织面积较大，缺损预计超过2.5 cm以上时，不适用该方法。⑷颞浅动脉蒂反流轴型耳后岛状皮瓣[17-19]。该皮瓣适用于缺损面积在3.0 cm×6.0 cm以下者。对较大面积的睑外翻创面，也常选用耳后皮瓣修复。术前采用超声多普勒血流仪测出颞浅血管走行并标记；根据瘢痕松解后皮肤缺损的大小设计耳后皮瓣面积。切开头皮找到耳后动脉，沿耳后动脉走行分离皮瓣，将皮瓣两侧剥离至耳后皱襞，再由皮瓣下端向皮瓣上端分离，形成以颞浅动脉供血的反流轴型耳后岛状皮瓣；在眼睑创面做皮下隧道，将皮瓣转移至睑缺损区；在操作中须注意，分离血管蒂时要带上约1.0 cm宽的筋膜蒂，以防止静脉回流障碍。耳后岛状皮瓣是由颞浅动脉反流供血，且血管易于寻找，因此，临床应用较方便[18]。同时该皮瓣是通过耳前面部皮下隧道转移，面部无切口，外观较满意。⑸额部扩张皮瓣[20-21]。该皮瓣适用于重度瘢痕性睑外翻患者。根据组织缺损量选择合适容量的扩张器。一期于额部无发区行扩张器置入术；二期复位下睑并根据创面大小设计额部皮瓣，将扩张皮瓣向其眼睑方向旋转覆盖于创面；三期行皮瓣断蒂及修整术。该方法克服了V-Y术、局部皮瓣转移术等取材组织量有限的局限性及岛状皮瓣需分离血管束，操作复杂，术后外观较臃肿，切口痕迹明显的缺点。可一次性提供较大面积的组织以供转移，并可完全满足眼睑修复所需的皮肤软组织材料，术后效果较为满意。

2.2.3 通过应用材料加强下睑板张力及悬吊下睑法 皮瓣法的适应证虽较广泛，但均存在无法加强下睑板张力及悬吊下睑的作用。而且，术后因其重力作用及皮片或皮瓣挛缩可致复发。因此，有学者提出了加强下睑组织的方法。主要置入材料包括自体骨移植、异体骨移植、自体掌长肌腱游离移植、锯齿线悬吊法、外眦锚着术及各种新型材料。⑴自体骨移植[22]。由口内入路，经偏颊侧黏膜处做下颌升支前缘至4、5牙间隙切口，取下颌骨外板备用。按照患者的眶下缘形态，将骨块修剪成与睑板下缘相适应的“月牙形”，并将骨性支架置入至眼轮匝肌下方和眶隔上方，用钛钉固定于眶下缘。自体骨支架能对睑板提供有力支撑，增加睑板前眼轮匝肌张力，可有效防止下睑空虚、睑下沉及睑外翻复发。自体骨支架材料有多种选择，如髂骨、肋骨、颅骨、胫骨等，但髂骨、肋骨、胫骨移植后易吸收，而颅骨外板在取材后会遗留较大的瘢痕，使临床应用受到一定限制。近年来，有学者认为骨移植所需骨量不大时，下颌骨外板是一个较理想的供区选择[22-23]，已被越来越多地应用于颅颌面骨缺损的修复。但该法需从自身取材，部分患者难以接受，同时自体骨质地较硬，易对下睑组织造成损伤而导致下睑移位。⑵异体骨移植（2007年，吴焱秋等）。异体骨取材于捐献尸体的肋软骨，软骨片大小一般取10 mm×25 mm。将异体骨修剪成下部偏长可支撑眶下壁，与下睑板形态相似的形状，并将异体软骨置于眼轮匝肌下，以筋膜瓣覆盖创面。如创面较大，可考虑采用全厚或中厚皮片移植进行修复。其优点是无须自体取材，可减少患者的痛苦；取材量大，易于保存。缺点是费用较昂贵，而且弹性欠佳，不易固定。⑶锯齿线悬吊[24]。锯齿线是一种聚丙烯线，常被应用于面部年轻化微创手术中，其通过套管针被置入人体内。由于其线上有两排方向相反的锯齿，因此，将其置入软组织后，牵拉锯齿线的两端，使锯齿刺入于软组织中，达到锯齿线间组织聚集在一起。该方法是将锯齿线连续置入眼轮匝肌深面，一端悬吊于外眦外上方颞深筋膜上，一端悬吊于内眦内上方骨膜上，形成“吊索样”结构，使外翻立刻得到矫正。该方法易于操作，患者痛苦小，能有效阻止外翻加重的可能。但由于锯齿线的力量有限，因此仅适用于植皮术后有轻度复发的患者。同时，置入锯齿线会使下睑灵活性下降，部分患者有禁锢感，难以接受。⑷自体掌长肌腱游离移植[25-26]。根据患者的意愿选择左侧或右侧掌长肌腱，取出肌腱后将肌腱较细端缝合固定于内眦韧带的深头附着点，另一端固定于外眦韧带附着点的外上方组织上或眶骨骨膜上，中间部分与睑板间采用间断缝合固定。其优点：①掌长肌腱为自体组织，无排异反应。②肌腱易获取，弹性较好，厚薄与粗细均适合。③手术适用范围广，可应用于中、重度下睑外翻的患者。④由于掌长肌腱可以起到Horner肌的支撑作用，因此复发率较低。但掌长肌腱移植后的转归和吸收率尚不清楚，需要远期的随访观察。

总之，瘢痕性下睑外翻及其组织缺损的程度各不相同，因此应根据每例患者的不同情况来选择合适的治疗方法。所以，手术过程中不仅要考虑外翻修复的效果，同时还要考虑患者的面部美观和能否对抗瘢痕挛缩及其重力作用。

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2016-09-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.017

更 正

由于作者的疏忽，《中国美容整形外科杂志》2016年第27卷第12期《碱性成纤维细胞生长因子联合血管内皮细胞生长因子促进自体脂肪移植成活的的动物实验研究》一文基金资助项目：陕西省科技计划项目(2014k11-02-03-12)；第二作者韩悦单位改为西安市中心医院整形外科。

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.017

1.武汉大学人民医院 整形外科，湖北 武汉 430060 2.十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院），湖北 十堰 442000通信作者：吴小蔚，Email：904949860@qq.com

本文引用格式：赵相宜,郑梁,吴小蔚.瘢痕性下睑外翻的治疗进展[J].中国美容整形外科杂志，2017,28(2)：123-125.