重庆地区67所医院感染监测基本数据及质量控制指标调查研究

刘 丁，陈 萍，方清永

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所感染控制科/重庆市医院感染控制中心，重庆 400042)

重庆地区67所医院感染监测基本数据及质量控制指标调查研究

刘 丁，陈 萍，方清永

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所感染控制科/重庆市医院感染控制中心，重庆 400042)

目的 调查重庆地区67所医院感染监测基本数据与质量控制指标情况，为探寻医院感染监测规范提供基础数据。方法 根据国家卫计委《医院感染监测基本数据及质量控制指标调查》问卷，选取重庆地区部分医疗机构进行问卷调查，对回收的调研报告数据进行统计分析。结果 本次共收集有效调查问卷67所，21所为三级医院，46所为二级医院。其中教学医学5所、综合医院47所、中医院11所、厂矿医院3所、私立医院1所。床位与人员配备达标56所，未达标的有11所。67所医院中有电子病历管理系统占71.64%，其医院感染信息系统占83.33%，有手术麻醉系统占31.34%，有抗菌药物管理监测系统占68.65%。医院感染监测以常规性监测和目标性监测两项为主。监测对象正确率为74.62%，抗菌药物用药在手术室占44.78%；监测统计以月为单位占73.13%，计算NNIS手术危险因素时长分级与手术时长的P75值正确率不高，手术与诊疗操作混淆占97.01%，对微生物检验知识与技术判定掌握率较低。结论 医院感染监测基本数据与质量控制指标调查能了解医院感染管理开展的情况，针对调查项目发现薄弱环节并进行相关的强化、干预，有助于提高医院感染的监测水平。

医院感染监测;基本数据；质量控制指标；问卷调查

为了解本地区医院感染监测工作质量控制情况，掌握医院感染监测基本数据，扎实做好医院感染控制长期监测工作的需要，同时配合与支持国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南》编制过程中涉及的相关问题开展研究，本中心就医院感染监测基本数据及质量控制指标对二级以上医院进行问卷调查，现将调查结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 问卷调查面向本地区二级以上医疗机构，每个医疗机构填写一份调查问卷，共收集有效调查问卷67份。

1.2 方法 调查问卷分为命题调查与建议两部分，每个单位依据所供职医院实际情况和自己的真实想法从每个调查问题的备选项中选出最符合本人意见的选项。在命题调查内容包括医院感染监测基本数据(医院等级、床位、专职人员数，监测范围、项目、方法、时间、软件等)、质量控制指标(手术时机、时长计算、时间标记点等，抗菌药物使用时间、分类、目的、给药方式等，多重耐药判断标准、药敏判定、隔离措施等，医院感染发病率、送检率、抗菌药使用率计算)两部分。在建议部分，将认为与本调查直接相关的任何建议或意见直接填写在相应区域。

2 结 果

2.1 医院病房床位与感控专职人员配备 调查本市共29个地区共67所医院。按医院等级分，三级医院21所，二级医院46所；按医院性质分，教学医学5所、综合医院47所、中医院11所、厂矿医院3所、私立医院1所。在病房床位配置中，≥3 000张3所、2 000～2 999张2所、1 000～1 999张11所、500～999张27所、100～499张24所。在专职人员配比中，10～15人有1所、7～9人有5所，4～6人有11所、2～3人有37所，1人有13所；人员配备达标56所，未达标的有11所，配备人员齐全主要集中在教学与市级医院。人员编制标准按国家卫计委要求：床∶人=250∶1。见表1。

表1 医院病房床位与感控专职人员配备情况

2.2 医院感染监测信息系统配置 67所医院中有电子病历管理系统48所(71.64%)，其医院感染信息系统占构成比83.33%(40/48)，监测系统主要是以医院感染实时监测(杏林系统)软件为主72.5%(29/40)。备有手术麻醉系统占31.34%(21/67)，抗菌药物管理监测系统占68.65%(46/67)。见表2。

表2 医院感染监测信息系统配置情况

2.3 医院感染监测的项目范围 67所医院感染监测以常规性监测、目标性监测两项为主。常规监测主要包括综合性病例监测、环境卫生学监测、细菌耐药性监测、抗菌药物监测，这4项中抗菌药物监测单位最低，其他均在90%以上。目标性监测主要包括手术部位监测、新生儿监测、ICU监测等，这3项中新生儿监测未过半数仅为34.33%。未开展规范监测的单位主要集中在中医院与厂矿医院；开展前瞻性监测的医院仅22所，即60%医院不能够掌握医院感染的转归情况。见表3。

表3 医院感染控制开展监测项目范围

2.4 医院感染监测的规范性 67所医院在监测对象正确率为74.62%，都以办理入院手续住院患者为准，但少部分医院将正常分娩新生儿与欠费离院的患者未排除也纳入监测范围。监测的方式中前瞻性监测主要集中在有信息系统的医院，没有信息系统只能开展回顾性监测或做部分重危病房监测。监测方法上，如手术术前用抗菌药物监测，抽重点手术占38.81%(26/67)，抽重点科室占7.91%(12/67)，用监测系统的25.37%(17/67)，其他7.91%(12/67)。监测流程中，绝大多数制定了多重耐药核心控制措施，但抗菌药物用药的地点与时间不统一，在手术室使用仅占44.78%；对多重耐药菌管理检验科占58.21%(39/67)，以感控科占28.36%(19/67)，其他占13.43%(9/67)；对抗菌药物分类来源于CLSI47.78%(32/67)、WHO37.31%(25/67)、医院自己14.93%(10/67)； 监测统计中医院以月为单位统计的占73.13%(49/67)，以季单位统计占20.90%(14/67)，有月、季、年3项统计占5.97%(4/67)；对医院感染漏报率统计有13.43%(9/67)的医院未开展。计算NNIS手术危险因素时长分级与手术时长的P75值正确率不高。见表4。

表4 医院感染监测的规范性执行情况

2.5 医院感染监测能力水平 医院感染监测能力体现在医院感染基本知识的掌握与监测技术水平中。本次调查部分医院对抗菌药物分类标准掌握不够，认为抗结核药是抗菌药物占47.46%(32/67)，将手术与诊疗操作认为二者都是手术的占97.01%(65/67)，器械相关操作不知道包括哪些内容占77.61%(52/67)，对微生物检验知识与技术判定掌握率较低，如多重耐药判断与药敏中介判断合格率较低。见表5。

表5 医院感染监测能力水平情况

2.6 参与调查单位的建议与体会 67所医院中有29所医院对这次调查提出相应的建议，主要涉及以下几个方面。(1)培训问题：12所医院提出希望加强院感的培训学习，多办基层培训班或院感上岗培训班、经常进行基层检查等，以便提高感控人员专业水平。(2)待遇问题：10所医院希望将院感专职人员的待遇提高，像对待公共卫生人员一样，在职称上平等。(3)统计问题：8所医院要求通过这次数据集的调查能将以后的院感发病率、漏报率、抗菌药使用率、P75值、手术时长等有统一标准进行计算。(4)软件问题：6所医院希望国家能统一医院感染监测软件，甚至能相应的配发，以便解决标准不统一与资源缺乏的医院。(5)规范问题：5所医院要求能统一医院感染监测方法、技术、流程、标准，让数据收集更加科学。(6)指导问题：5所医院希望市感控中心或区中心能定期指导基层工作与相关检查。(7)监测问题：4所医院希望能将本地区监测结果定期公布，以便改正不对之处。(8)收费问题：4所医院希望医院感染监测能收费，解决感控工作经费缺乏的困境。(9)编制问题：3所医院希望能按国家要求成立感控科，安编制安排专职人员，甚至希望能按200床配1人要求。(10)专业问题：2所医院希望高校开设医院感染课程，规范预防系医院感染学课的设置。其他还希望对院感诊断标准进行修改，设置不同地区不同发病率标准，给感控中心交纳费用以便开展工作等。

3 讨 论

医院感染控制质量是体现现代医院管理水平的主要指标之一。随着科学技术的发展和医疗水平的提高，对医院感染质量管理的要求越来越高，掌握医院感染监测基本数据，制定统一的质量控制指标势在必行[1-3]。

本次调查医院均为本地区具有代表性的大型医院，大多数为综合性医院，通过问卷调查基本掌握了本地区医疗机构医院感染监测基本数据与质量控制标准情况，参加的67所医院在开展医院感染监测工作中做出了一定的成绩，但在监测工作的推进过程中，也存在一些问题需改进。

3.1 专职人员配备需要加强 医院感染管理专职人数量多少是关系管理工作发展的主要因素之一[4]。问卷调查中显示，被调查医院感控工作均得到了一定程度的重视，绝大部分医院设置了专门的感控机构，但专职人员的配备远远不够，各医院差距较大，有11所医院不能达到国家计委规定的200～250张床位应配备1名专职医院感染管理人员的要求。提示加强医院感染专职人员配备是有效开展医院感控工作的前提。

3.2 专职人员培训需要重视 在医院感染监测工作中，监测人员的专业水平及对待该项工作的重视程度直接影响监测工作质量[5]。通过本次调研数据分析显示，发现医院感染控制专职人员专业素质参差不齐，从专业上看，医学与检验人员很少，护理人员占多数，这对于医院感染需要多学科人员来讲是相矛盾的，极易导致学科的偏差，感控工作就主要落在护理人员上；从学科发展来看，高学历人员不多，这也影响了学科的发展；从人员配备来看，部分未按国家卫计委要求来配制，以至于大量感控工作无法全面正常的开展。从知识面来看，由于专业人员受专业限制，加之外出培训机会少，以至于难以全面掌握院感知识，本次调查中表明在抗菌药物应用、微生物检测常识、手术与诊疗技术界定、医院感染诊断、医院感染监测技术等存在着很多的缺乏。29所医院中有12所在建议部分中提出希望本中心能多办基层培训班或上岗培训班，甚至定期下基层检查要求。提示，对于基层培训需求较高与实际受培训率偏低之间的矛盾，相关行政部门应采取相应的对策，加大培训经费投入与专职人员上岗培训要求，提高监测工作人员的整体水平[6]。

3.3 信息系统建立需要普及 实现医院网络监测信息时代是医院发展的必然趋势，医院感染监测系统是医疗质量控制系统之一，即能够提高医务人员对医院感染病例上报的积极性与认知水平，也能确保医院感染监测数据的准确性与科学性，通过信息系统对医院感染的实时监测，还可有效提高医院感染监测工作效率[7]。本次调查中显示，67所医院中只有48所医院实现电子病历系统，其中40所医院配置了医院感染监测信息系统，未有信息系统的医院只能靠手工操作完成监测工作，提示各医疗机构应重视加强医院信息化建设，这对医疗质量管理水平起着重大而深远的意义[8-9]。

3.4 医院感染管理需要规范 医院感染管理的规范性是要求医院感染监测每个环节、每个步骤、每个流程、每个岗位、每个标准，都有一定的规矩和标准。本次调查显示，67所医院感染监测在这几个方面还存在许多问题，监测对象中不正确占25.38%，错将一些门诊、急诊、体检患者纳入监测范围。监测的方式中由于软件与人少等原因未全部实现前瞻性监测，仍以回顾性调查为主，甚至少部医院连回顾性监测中漏报率监测都不能定时完成。监测方法不统一，不能实现所有手术患者的术前抗菌药物应用监测。监测流程中，制定的许多措施不能完全执行，术前抗菌药物使用的地点与时间不统一，手术室与病房均在使用。监测统计以月为单位统计占主导，对NNIS手术危险因素时长分级、手术时长的P75值计算不正确与概念不清。对各种时间标记点选择也有差异等。提示各级医院应将医院感染严格按照国家医院感染管理的相关条例、规定、通告、办法、决定、指南等进行监测，做到有法必依、违规必纠，让医院感染监测进入一个法制化、科学化的轨道[10-11]。

总之，本次调研了解到了各医疗机构的医院感染监测基本情况，为探寻医疗机构医院感染监测的工作与质量控制标准思路收集足够的、真实的和有效的信息，为下一步完善本地区医院感染监测工作体系提供参考依据。

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Investigation on the basic data and quality control indexes of infection monitoring in 67 hospitals in Chongqing area

LiuDing，ChenPing，FangQingyong

(DepartmentofInfectionControl,DapingHospital，ResearchInstituteofFieldSurgery,ThirdMilitaryMedicalUniversity/CenterforHospitalInfection，ControlofChongqing,Chongqing400042，China)

Objective To investigate the basic data and quality control indicators of infection monitoring in 67 hospitals in Chongqing area,and provide basic data for the exploration of hospital infection monitoring norms.Methods According to the survey of the basic data and quality control index of hospital infection monitoring by the national health planning commission,a questionnaire survey was conducted in some medical institutions in Chongqing area,and the data were collected and analyzed.Results A total of 67 valid questionnaires were collected,21 for tertiary hospitals,46 for secondary hospitals,of which there were 5 teaching hospitals,47 general hospital,11 hospital of traditional Chinese medicine,3 factories hospitals,1 private hospital.Electronic medical records management system in 67 hospitals accounted for 71.64%,the hospital infection information system accounted for 83.33%,surgical anesthesia system accounting for 31.34%,antimicrobial drug management and monitoring system accounted for 68.65%.Hospital infection monitoring was mainly based on routine monitoring and target monitoring,the correct rate of monitoring objects was 74.62%,and the usage of antibiotics was 44.78% in the operation room.Monitoring statistics took month as a unit,accounting for 73.13%,the correct rate of P75 value was not high when calculating the risk factors of NNIS operation,operation and diagnosis and treatment operation confusion accounted for 97.01%,the knowledge and technology of microbiological examination was relatively low.Conclusion Basic data of hospital infection monitoring and quality control survey can understand the situation of hospital infection management,it can help to improve the monitoring level of nosocomial infection by investigating the weak links and strengthening the intervention.

hospital infection monitoring;basic data;quality control index;questionnaire survey

刘丁(1967-)，副主任医师，主要从事医院感染工作。

�查报告·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.033

R179.3

A

1671-8348(2016)36-5145-03

2016-07-22

2016-09-15)