食道超声心动图联合肺动脉导管对心脏瓣膜疾病合并冠心病患者手术效果的影响

肖露++++++苏新娟++++++胡杰

[摘要]目的 探讨食道超声心动图联合肺动脉导管对心脏瓣膜病合并冠心病患者手术效果的影响。方法 选取2012年1月～2014年1月在我院行手术治疗的30例心脏瓣膜病合并冠心病患者作为对照组，选取2014年2月～2015年1月在我院行手术治疗的30例心脏瓣膜病合并冠心病患者作为试验组。试验组术前行食道超声，放置漂浮导管，联合评价瓣膜及心脏功能。对照组仅有术前的经胸超声心动图，无其他特殊监测手段。比较两组术前、术中、术后的循环波动以及ICU停留时间和术后复查情况。结果 试验组术中、术后的平均动脉压（MAP）差值显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后的ICU停留时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组的转归率为96.7%，高于对照组的80.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 食道超声联合肺动脉导管能够加强瓣膜病合并冠心病患者的循环管理，减少术后ICU停留时间，有利于患者转归。

[关键词]食道超声；肺动脉；瓣膜；冠心病

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0115-03

[Abstract]Objective To explore the influence of esophageal echocardiography combined with pulmonary artery catheter on surgery effect of the patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease.Methods 30 patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease underwent surgery in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected as the control group，30 patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease underwent surgery in our hospital from Februry 2014 to January 2015 were selected as the experimental group.The experimental group was given esophageal ultrasound before surgery，the floating catheter was placed，and the valve and cardiac function were evaluated.The control group was given preoperative echocardiography，no other special monitoring methods were given.Preoperative，intraoperative，postoperative circulation fluctuation and ICU residence time and postoperative review were compared between the two groups.Results The difference of mean arterial pressure （MAP） in the experimental group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The postoperative ICU residence time in the experimental group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The transformation rate of the experimental group was 96.7%，which was higher than 80.0% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Esophageal ultrasound combined with pulmonary artery catheter can enhance the circulation management of patients with heart valve disease complicated with coronary heart disease，reduce the postoperative ICU residence time，which is beneficial to the patient′s prognosis.

[Key words]Esophageal ultrasound；Pulmonary artery catheter；Valve；Coronary heart disease

心脏瓣膜病患者合并冠脉多支病变的心功能极差，病死率极高，以往这类患者的术前评估主要靠经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）[1]。TTE在使用过程中可能受胸部骨和脏器的影响，其观测的窗口狭小，无法全面有效地观察患者的心脏变化[2-3]。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可通过食管声窗清晰地显示心脏的结构形态、运转情况、反流等血流动力学特性，能够准确、直接地反映患者心脏的病变，为临床的诊断和治疗提供依据[4-6]。肺动脉导管是公认的心脏循环监测的金标准[7]，能够直接监测右房、右室、肺动脉、肺毛细血管楔压（PCWP），间接反映左房压力及功能，尤其是心排血量、心指数（CI），能够更早地提示心脏功能的变化，对于心功能极差的患者尤为重要。本研究就我院采用TEE联合漂浮导管对瓣膜病合并冠心病患者心功能的评估进行总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2014年1月在我院心外科就诊、诊断为心脏瓣膜病合并冠心病、行手术治疗的30例患者作为对照组，其中男18例，女12例；年龄（58.1±8.0）岁；体重（59.9±9.2）kg；术前左室射血分数（EF）值为40%～64%；手术时间为（3.80±0.52）h；术中出血量为（635.0±65.0）ml。选取2014年2月～2015年1月在我院就诊、诊断为心脏瓣膜病合并冠心病、行手术治疗的30例患者作为试验组，其中男13例，女17例；年龄（61.3±7.2）岁；体重（61.5±8.3）kg；术前EF值42%～65%；手术时间为（3.70±0.49）h；术中出血量为（620.0±40.5）ml。两组术前拟实施手术都为瓣膜置换加冠脉搭桥术。本研究经本院医学伦理委员会批准且患者知情同意。纳入标准：①无肝、肾等重要器官功能不全，未见感染性疾病或过敏病史；②EF≥40%，且无左房血栓，近4周内未发生心肌梗死，心电图未见传导阻滞；③心功能Ⅱ～Ⅳ级；④均无心脏手术史，无电解质或酸碱平衡紊乱。两组的性别、体重、疾病种类、术中出血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

试验组采用飞利浦iE33型彩色多普勒超声诊断仪，术前TTE频率1～5 MHz，术中TEE采用GE-vividq超声，探头3.5～7.0 MHz，食道超声探头于麻醉后、体外循环建立前置入食道，深达距门齿30～40 cm，通过中食道、下食道4腔面和5腔面分别观察二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣各个瓣区的形态，评价其功能。肺动脉导管经右颈内静脉进入，漂至肺动脉，监测术中肺动脉压（PA）、PCWP、CI等。通过两者的监测数据为最终的手术方式提供依据。术后心脏复跳，再次行TEE监测各瓣膜形态和功能，通过漂浮导管监测心脏左房及射血功能，观察有无反流、瓣周漏及术后心力衰竭等并发症情况。超声医师、麻醉医师、主刀医师均由同一组人员完成。对照组仅有术前的TTE，无其他特殊监测手段。

1.3手术方法

①全身麻醉维持；②手术方法为胸正中切口，常规体外循环转流；③术后监护室（ICU）监护复苏。

1.4观察指标

观察两组术前（麻醉诱导后）、术中（心脏复跳停机后）、术后（ICU拔管前）循环波动[即平均动脉压（MAP）与术前基础值的差值]、ICU停留时间及手术方式的更改、术后患者复查情况及转归。

1.5统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组血压及术后ICU停留时间的比较

试验组术中、术后的MAP差值（与术前基础值的差值）显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的诱导后MAP差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后的ICU停留时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术中手术方式的更改及术后复查情况

试验组有6例更改为瓣膜成形加冠脉搭桥；有2例心脏复跳后发现瓣周漏或中量以上反流，重新更换缝合瓣膜，术后复查无一例瓣周漏和中量以上反流。对照组有1例更改为瓣膜成形，术后复查有1例瓣周漏，4例中量反流。

2.3 两组的转归情况

对照组正常出院24例，死亡1例，因脑梗死、肾功能障碍等转入其他科室4例。试验组正常出院29例，死亡0例，因其他器官功能障碍转科1例。试验组的转归率为96.7%，高于对照组的80.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

TEE在心血管手术中的应用，尤其是在冠状动脉移植术和瓣膜手术中，可补充诊断指数，引导血流动力学处理，同时也可以对手术效果进行评估，让不完整的手术在短时间内就能得到矫治[4]。临床上肺动脉导管和TEE为术中常用的两种监测容量状态及容量反应的方法[8]。有研究证实，TEE对液体变化十分敏感，能预测容量填充对心排血量的影响[9]。心脏病患者在接受瓣膜矫治加冠脉旁路移植手术时，TEE能够准确监测瓣膜的形态功能，为手术方式提供精准的依据，对于体外循环后实时监测手术矫治后的瓣膜功能及移植后的冠脉、心脏功能极其重要，若术中出现瓣膜不合适、瓣周漏以及术后再发的急性心肌梗死，都要及时处理，否则会危及患者生命[5]。在手术中出现心肌缺血的患者多数在手术后会发生心肌梗死，手术中血流动力学的改变不能有效预测心肌缺血，TEE诊断心肌缺血较其他检测方法都敏感，对心肌梗死的预测非常准确[10]。

肺动脉导管能够连续监测PA、PCWP、CI，间接反映左房的功能，且这些指标要比血压、心率更敏感，能够提前指导医护人员在心脏手术患者的围术期进行合理的扩容、补液以及血管活性药物的提前应用，预防患者围术期的循环大幅波动，避免围术期严重并发症的发生[11]。TEE经二尖瓣和主动脉测量的CI具有较好的一致性[12]，TEE对即时的心功能数据监测有优势，但不能对围术期患者进行全程连续监测，而肺动脉导管能够对围术期患者的心功能进行连续监测，两者联合应用能够互补。

本研究结果显示中，试验组在心脏复跳后的MAP差值波动小于对照组，而且在ICU停留的治疗时间也明显短于对照组，说明通过TEE联合肺动脉导管不仅能为手术提供更加精确的依据，使部分患者更改手术方式（瓣膜置换更改为瓣膜成形），减少了创伤和术后的负担，还可以避免术中的并发症（瓣膜不适，瓣周漏等），同时应用肺动脉导管连续监测患者的左心功能及CI，在术中和术后能够提前指导临床容量和血管活性药物治疗，使得患者术后的循环波动更小，趋于平稳，既避免了循环容量和压力过高过低导致的术后并发症[13]，减少了患者的ICU停留时间，加快了患者恢复的进程，有利于患者转归，同时也避免了单纯TEE不能连续监测的弊端，为临床治疗提供了更可靠的治疗手段。

现代医学的核心就是有一个安全、便捷、有效和快速的医疗工作[14]。利用TEE可以清晰地对患者的心脏瓣膜疾患及心功能进行准确评价，然后结合心脏手术术中情况进行分析，能够有效减少手术中的风险，提高手术的成功率[15]，因此对于危重的心血管手术患者，更应该加强围术期的检查、诊断和监测。

综上所述，TEE联合肺动脉导管对心脏瓣膜病合并冠心病患者心功能的评估是有必要的，能够指导患者围术期的治疗，避免患者循环的大幅波动，有利于患者术后的转归，值得临床推广应用。

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