授课式学习+案例式学习+标准化患者三轨教学模式在《中医诊断学》教学中的应用※

王科军 谢 宁 林晓峰 符 强 关慧波 周雪明

(黑龙江中医药大学中医诊断学教研室,黑龙江 哈尔滨 150040)

中 医 教 育

授课式学习+案例式学习+标准化患者三轨教学模式在《中医诊断学》教学中的应用※

王科军 谢 宁1林晓峰 符 强 关慧波 周雪明△

(黑龙江中医药大学中医诊断学教研室,黑龙江 哈尔滨 150040)

目的 评价授课式学习(LBL)+案例式学习(CBL)+标准化患者(SP)三轨教学模式在《中医诊断学》教学中的效果。方法 将80名黑龙江中医药大学西学中博士、硕士研究生随机分为2组，LBL+CBL+SP组和LBL组各40名，课程结束后以期末考试和调查问卷的方式评价2组教学效果。结果 2组期末考试理论知识题中得分基本相当(P>0.05)。LBL+CBL+SP组病例分析题得分高于LBL组(P<0.01)，总成绩高于LBL组(P<0.05)，调查问卷积分高于LBL组(P<0.01)。结论 在《中医诊断学》教学中应用LBL+CBL+SP三轨教学模式，可以有效提高学生理论联系实践的能力，达到较好的教学效果。

中医诊断学；教学方法

《中医诊断学》是一门基础理论与方药临床之间的过渡桥梁课, 其授课以培养中医学生诊病辨证的能力为中心。由此可见，该学科具有很强的实践性，那么在教学中如何体现中医诊断实践性的特点，进一步提高学生的临床实践操作能力，是我们在教学中面临的一个难题。在以往教学过程中，由于各种条件的限制，我们多以授课式学习(lecture-based learning，LBL)的形式为主，教学方法较为单一，学生感觉较为枯燥，学习积极性不够高，教师与学生之间交流互动的机会也较少，教学效果往往不够理想，达不到预期效果。虽然在教学中我们引入了多媒体教学，教学手段较之前得到了一定的改善，能够使抽象的教学更加生动、形象、有趣，易于学生对知识的理解接受，但是从根本上并未取得实质性的提高。

《中医诊断学》课程的主要教学内容为中医四诊和中医辨证。中医四诊包括望诊、闻诊、问诊和切诊，是中医临床搜集患者病情信息资料的重要方法，具有很强的实践操作性。针对中医四诊的此种特点，我们在中医四诊教学中尝试引入标准化患者(standardized patient，SP)，使学生能够积极主动地参与到教学中，加强学生与SP的沟通互动，使之前较为抽象的文字描述转变为实际操作，切实体验中医临证四诊的运用，进一步提高学生搜集患者病情资料的能力，为后期临床技能的提高打下坚实基础。中医辨证是对所搜集到病情资料的综合分析，需要较强的临床综合思维分析能力，我们考虑如若在中医辨证教学中引入案例式学习(case-based learning，CBL)，对临床中的一些典型案例进行分析学习，不仅可以巩固中医辨证知识，还能进一步提高学生的中医临床思辨能力。基于以上想法，2015-09—2015-12，我们将传统的LBL教学法与CBL、SP教学法相结合形成LBL+CBL+SP三轨教学模式，并将其应用到西学中研究生《中医诊断学》的教学中，以期能为《中医诊断学》的教学提供一种综合、有效、实用的教学模式。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取黑龙江中医药大学80名2015级西学中博士、硕士研究生为研究对象，随机分为2组。LBL+CBL+SP组40名，男生17名，女生23名；LBL组40名，男生19名，女生21名。

1.2 方法 2组教学教材均使用中国中医药出版社2012年出版的《中医诊断学》，依据研究生学院下发的教学任务和教学大纲实施教学，总计32学时。课程教学内容由中医诊断学教研室教师依照大纲要求集体讨论备课，LBL+CBL+SP组采用LBL、CBL和SP教学法相结合的教学模式，LBL组单纯采用LBL教学法，2组均由同一教师进行授课。

1.2.1 LBL教学法 LBL是以授课式学习为基础的教学方法，在教学实施过程中，用此种方法完成中医四诊和辨证内容的知识点精讲。

1.2.2 CBL教学法 CBL是以案例为基础的教学方法，案例的选择是其顺利实施的关键，而蕴藏在中国古代医学文献中的大量医案为我们提供了较为广泛的素材。在具体教学实施中，以《中医诊断学》辨证中常见而又典型的证型作为遴选案例的标准，医案选取完毕后，教师从中引出2～3个思考的问题，提前下发给学生，让学生围绕着医案和问题展开课前学习，然后进行课上讨论，最后教师予以分析总结。

1.2.3 SP教学法 SP是非医学工作人员的正常人或症状比较轻的患者，通过培训后可以呈现出患者的发病史、临床表现和体征，进而配合临床检查者进行受检，具备被检查、评估和指导的能力[1-2]。首先，通过查阅古今医籍文献，遴选合适的适于教学的典型病案，然后以病证结合的方式对病案剧本进行设计编写。其次，在黑龙江中医药大学研二学生中招募8名SP。入选标准：①中医功底较好的学生，能够准确理解和掌握所需要扮演出的各种症状和体征；②具备扮演患者角色的素质，自愿被化妆为患者，并能够接受学生的观察、触碰及检查；③交流沟通能力较强；④具有某一种中医体质类型的显著倾向，适合充当病案剧本中某一角色；⑤能够坚持并完成本学期的《中医诊断学》实践教学任务。最后，对所招募到的8名SP进行培训。先对入选的学生进行基础知识和基本能力的培训，而后将编写好的病案剧本发给入选的8名SP，让其预习熟悉病案剧本，详细了解所要扮演角色的临床资料信息，最后通过排练、试演以及考核完成SP的培训，达到考核标准的方可参与到本研究之中。

1.3 考核评价 课程结束之后，实行期末考试和调查问卷相结合的方式来考核比较2种教学模式的效果。期末考试由中医诊断学教研室统一命题、闭卷考试，包括理论知识题35分，病案分析题15分，总分50分。另外，课程结束后对学生以无记名方式进行问卷调查，共80名学生，收回80份。问卷调查最后以总积分的形式表达，总积分越高，说明教学效果越好。问卷调查积分表共7项内容：①掌握了扎实的理论知识；②加深了对以往所学知识的理解和掌握；③学会了运用中医四诊搜集患者临床病情资料；④学会了用中医辨证方法分析相关病症；⑤提高了自我学习的能力；⑥提高了中医临床实践的能力；⑦激发了我对中医的学习兴趣；⑧支持以后的授课中继续应用此种教学模式。每项是计4分，基本是计3分，一般是计2分，否计1分。

2 结 果

2.1 2组期末考试成绩比较 见表1。

表1 2组期末考试成绩比较 分，±s

与LBL组比较，*P>0.05，△P<0.01，#P<0.05

由表1可见，2组理论知识题得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，LBL+CBL+SP组病例分析题及总成绩得分均高于LBL组，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。

2.2 2组问卷调查积分比较 LBL+CBL+SP组40例，问卷调查积分(26.60±2.01)分；LBL组40例，问卷调查积分(25.02±1.64)分。LBL+CBL+SP组问卷调查积分高于LBL组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

医学研究生是我国医疗卫生事业的后续力量，是具有较高综合素质的医疗专业人才。因此，在研究生的教学中，既要使其掌握扎实的理论知识，又需提高其分析问题和解决问题的实践综合能力。在《中医诊断学》的以往教学中，我们只是采用LBL教学法。LBL教学法是传统的讲授式教学方法，其教学主体为教师，教学中心为讲课，多采用大班全程填鸭式及灌输式教学，是现在仍被广泛应用的一种教学法。LBL教学法的教学评价多以终结性评价为主，即在课程学习结束之后进行考试[3]。LBL教学方法的优点为：①有利于教师充分利用自身专业知识并发挥自身主导地位，对各个知识点展开详细而全面的讲解，在短时间内就可以传授大量的信息知识，利于知识传授的连贯性、系统性及完整性；②教师作为教学主体，可以根据学生的实际情况展开灵活的知识传授，其授课质量及课堂气氛自己容易掌控，对学生的基本能力要求亦不是很高。其缺点为：①教师在上课中以传授知识为重点，在实际教学中很可能出现满堂灌的现象，从而使师生间缺乏互动和交流，使学生学习较为被动；②作为一门基础与临床的桥梁课，《中医诊断学》需要培养学生的实践动手和临床思辨能力，而LBL教学法注重知识不注重应用，势必使学生实践动手和临床思辨的能力得不到有效的锻炼及提高；③使学生单纯接受知识，而忽略了独立思考和自主学习能力的培养。

CBL教学法，是一种以案例式为主的教学方法，指在教师指导下依据教学目标和内容的要求，应用具体案例培养学生学习、研究、实践能力的方法[4]。CBL教学法，是由美国哈佛大学的克里斯托弗·哥伦姆布斯·朗道尔教授于1870年创立提出[5]，随后被广泛应用于各专业领域的教育教学。CBL教学法在临床医学教学中扮演着重要的角色，它将问题为基础的教学法(PBL) 的教学理念和临床医学教学相结合，是通过对案例的选择与分析完成对知识目标学习的一种模式，重视以学生为主体，鼓励学生积极参与到教学中来，并积极进行讨论，发表自己的观点，注重培养学生的自主学习探索能力、实践能力和创新能力，弥补了传统LBL教学法灌输式教学的缺陷。而教师在教学中扮演着导演的角色，已不再是单纯传授知识。如王建国等[6]研究了基于PBL+案例式教学法(CTM)教学模式在《中医诊断学》教学中的应用效果，课程结束后对2组学生进行调查问卷与考核以评价教学效果。研究结果显示：观察组的学生90%以上认同PBL结合CTM教学法；对考核结果分析发现，观察组的学生不但理论知识掌握娴熟，而且实践运用能力也优于对照组。张丽霞等[7]在《中医诊断学》教学中尝试运用CTM教学法，并与运用传统教学法同年级同类型4个班进行对照。研究结果显示，案例式教学班的学生认同率高达88.98%，案例式教学班教师对学生的评价和理论考试成绩明显优于传统教学班，从而提示CTM教学法在提高《中医诊断学》的教学质量以及教师教学水平方面有着重要的意义。唐利龙等[4]通过对近年来参与《中医诊断学》学习的历届学生及参与教学的同行专家进行问卷调查，结果显示，CTM教学法不仅可以充分调动并提高学生的学习积极性，还可以达到比较理想的教学效果，对提高《中医诊断学》的教学质量和提升教师教学水平具有积极的意义，值得进一步推广应用。师建平等[8]建立了中医诊断教学Seminar教学法与CTM教学法相结合的教学模式，实现了理论与实践相结合的教学，超越了原来“空中楼阁式”“填鸭式”的传统教学方法，取得了良好的效果。CBL教学法以研讨分析临床病例为中心，其优点为：①可以加强师生以及学生之间的交流互动，可以激发学生的学习兴趣；②在进行案例教学时，教师把案例给学生自学后进行讨论，可以显著提高学生的自学、分析问题与解决问题的能力。其缺点为：①涉及知识面较窄，无法形成完整的知识理论体系；②案例教学的自学环节，有些学生自制力较差可能因未完成交给的自学任务而在实际讨论时缺乏互动，因而影响良好的教学效果。

《中医诊断学》是一门实践性较强的课程，临床患者是最为理想的实习对象。然而，在实际教学中，患者本身患有病痛，常常不能很好地配合实践教学，不能保证中医学生很好的实践并掌握中医临床技能。另外，近些年来，由于高等学校的扩招，中医学生的人数亦逐年增长，实践教学资源不足的矛盾逐渐显现出来。为了解决患者不配合教学和教学资源不足的矛盾，引入SP教学对医学教育具有重要的现实意义。SP亦称模拟患者，并不是真正意义上的患者，常常是轻症患者或正常人通过接受一些必要的专业培训之后，根据之前准备好的临床病例“剧本”进行角色扮演，通过SP逼真的模仿扮演而呈现出相关的症状和体征，从而协助学生进行实践锻炼，进一步提高自身的临床技能水平。SP的概念是由美国人巴若斯于1968年首次提出[9]，随后在医学院校中被广泛应用并迅速发展。然而，由于各种因素影响，SP在我国医学教育领域中的应用相对较晚，但其重要作用，越来越被医学教育工作者所重视。如刘晓伟等[9]通过招募培训中医SP并将其应用到《中医诊断学》的教学中，认为SP能够缓解临床教学资源不足的矛盾，有利于提高学生的中医临床思维、临床技能以及职业道德水平和弥补教学中理论与实践相脱节的弊端。袁肇凯等[10]论述了SP在《中医诊断学》实践教学中的具体应用，详细介绍了SP的概念、类别、剧本编写、选拔标准及培训过程，着重强调了SP在中医四诊和辨证方法教学过程中的应用及其注意事项。由此可见，SP教学法在教学中可以发挥非常重要的作用，其优点为:①可以提高学生的医患沟通和理论联系实践的能力，能够在教学中让学生养成良好的职业道德；②可以有效地培养学生的中医临床思维和提高中医四诊及辨证的能力。其缺点为:①SP的选拔培训较为困难；②SP虽然经过了较严格的培训，但毕竟不是真正的患者，所以并不能完全呈现出患者所有的症状和体征。

基于以上各种教学方法的利与弊，我们将3种教学方法进行灵活整合运用，取长补短，利弊互补，形成了LBL+CBL+SP三轨教学模式，并将其应用到西学中研究生的《中医诊断学》教学中，取得了较为理想的教学效果。从学生的期末考试结果上来看，理论知识题成绩2组并无差异，而LBL+CBL+SP组病例分析题成绩和总成绩要高于LBL组，由此可见LBL+CBL+SP三轨教学模式的应用可以有效提高学生的学习成绩，并能够明显提升学生分析问题和解决问题的能力。学习结束后，对学生进行问卷调查，LBL+CBL+SP组调查问卷积分高于LBL组，说明LBL+CBL+SP三轨教学模式对提高学生知识技能掌握、综合素质及学习中医兴趣等方面有着明显的促进作用。在具体的教学实践中，我们发现LBL+CBL+SP三轨教学模式，打破了纯理论的学习方式，为学生提供了一种全新的学习模式，加强了学生自主学习和理论与实践相结合的能力。在应用LBL+CBL+SP三轨教学模式时，理论授课只选择《中医诊断学》中部分重点内容进行讲解，而在病例分析和SP教学中，需要学生在课余时间为了解决某些实际问题而进行自学一些相关的专业知识内容，这样课上才能很好的参与到具体的教学中来，如此大大加强了学生自主学习的能力，从而使学生养成了一个良好的学习习惯。在教学中，每个学生都需要参加病例分析讨论和检查并搜集SP的症状和体征，锻炼了学生将所学理论知识运用到临床实践中的能力，同时在无形中也培养了学生的职业道德。另外，参与课程学习的学生本科阶段并未接触过中医，通过此种教学模式的学习可以很好的激发学生学习中医的兴趣，能够为接下来后续中医课程的学习打下良好的基础。

不可否认，LBL+CBL+SP作为一种新的教学模式，在具体实施过程中亦存在着一些问题。LBL+CBL+SP教学模式对教师的专业素养和综合素质要求较高，需要教师在课前精选病例并对所有可能触及的知识点做好充分的准备，并具备较高的课堂教学组织能力。另外，SP的培训周期相对长，费用较高，所模拟的患者缺乏真实性和多样性。最后，LBL+CBL+SP教学模式的成功、有效的实施，需要教师、学生和SP之间的密切配合，环环相扣，可控性要比传统教学方式难度更大一些。然而，以上问题，经过反复实践研究，可以被不断改进提高，从而使LBL+CBL+SP三轨教学模式逐渐完善并广泛应用。

[1] Singer PA，Cohen R，Robb A,et al.The ethics objective structured clinical examination[J].J General Internal Med,1993，8(1):23-28.

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[3] 于述伟,王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教育,2011,(5):100-102.

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[5] 唐利龙,梁岩,陈宏.案例教学法在中医诊断学课程教学实践中的应用[J].时珍国医国药,2013,24(9):2250-2251.

[6] 王建国,李鑫,黄献平，等.“PBL+CTM”模式在中医诊断学教学中的应用[J].湖南中医杂志,2014,30(4):122-124.

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[9] 刘晓伟,肖炜,段新芬,等.标准化病人在中医诊断学教学改革的应用[J].甘肃中医,2008,21(11):68-69.

[10] 袁肇凯,黄献平,简维雄.关于中医诊断学“标准化病人教学”的若干思考[J].湖南中医药大学学报,2013,33(7):100-103.

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.037

※ 项目来源：2015年黑龙江省学位与研究生教育教学改革研究项目(编号：JGXM-HLJ-2015079);黑龙江省教育科学“十二五”规划(编号：GJD1215042)

王科军(1982—)，男，讲师，博士。研究方向：中医诊法客观化和标准化的研究。

R-4

A

1002-2619(2016)11-1757-04

2016-08-16)

△ 通讯作者：黑龙江中医药大学中医诊断学教研室,黑龙江 哈尔滨 150040

1 黑龙江中医药大学中医基础理论教研室,黑龙江 哈尔滨 150040