独活寄生汤联合推拿治疗膝关节骨性关节炎临床观察

饶晓平

(广东药学院附属第一医院理疗科，广东 广州 510600)

独活寄生汤联合推拿治疗膝关节骨性关节炎临床观察

饶晓平

(广东药学院附属第一医院理疗科，广东 广州 510600)

目的 观察独活寄生汤联合推拿治疗膝关节骨性关节炎(KOA)的临床疗效。方法 将48例KOA患者随机分为2组，2组均予常规消炎、镇痛治疗，对照组24例应用推拿治疗，治疗组24例在对照组治疗基础上应用独活寄生汤治疗，2组疗程均为5周。比较2组疗效，观察2组治疗前后加拿大西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分，以及血浆转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素(IL)-1、IL-6含量变化。结果 总有效率治疗组90.63%，对照组68.75%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后TGF-β1较本组治疗前升高(P<0.05)，IL-1、IL-6水平及WOMAC评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；对照组治疗后IL-1、IL-6水平及WOMAC评分均较本组治疗前降低(P<0.05)。治疗组治疗后血浆TGF-β1高于对照组治疗后(P<0.05)，IL-6、WOMAC评分均低于对照组治疗后(P<0.05)。结论 独活寄生汤联合推拿治疗KOA，可能通过调节患者体内IL-1、IL-6及TGF-β1水平来达到改善KOA患者症状的效果。

骨关节炎，膝；中药疗法；独活寄生汤；推拿

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝关节疼痛、僵硬、活动受限及畸形为特点的退行性骨关节病变，严重者可导致关节功能丧失。目前，KOA的治疗无特效药物，现代医学多采用消炎镇痛、理疗、关节腔内注射、手术等治疗手段，但存在药物维持周期短、长期使用不良反应较大及手术费用高等问题[1-2]。研究证明，推拿具有促进局部血液循环、疏通经络、缓解疼痛的功能，对缓解肌紧张及促进关节软骨修复有一定疗效[3-5]。独活寄生汤是祛湿通络、补益肝肾组方，临床上广泛应用于KOA治疗，研究发现独活寄生汤可降低关节液基质金属蛋白酶(MMP)水平以减少对软骨细胞和软骨基质的破坏，并能抑制软骨细胞凋亡[6-7]。2015-01—2016-01，笔者应用独活寄生汤联合推拿治疗KOA 32例，并与单纯推拿治疗32例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部64例均为我院理疗科门诊患者，随机分为2组。治疗组32例，男15例，女17例；年龄48～75岁，平均(55.3±11.7)岁；病程2.5～6.0年，平均(4.2±1.1)年；单膝23例，双膝9例。对照组32例，男16例，女16例；年龄49～72岁，平均(54.5±12.0)岁；病程2.1～6.3年，平均(4.3±1.2)年；单膝24例，双膝8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南》[8]中KOA的诊断标准。①就诊前1个月内发生膝关节痛；②X线摄片显示膝关节骨端边缘骨赘形成；③膝关节活动时有骨摩擦音；④膝关节周围肿胀；⑤膝关节晨僵≤30 min；⑥年龄≥50岁。具备①、②或①、③、④、⑤、⑥可诊断为KOA。

1.2.2 纳入标准 符合KOA的诊断标准。

1.2.3 排除标准 膝关节严重功能障碍，或影像学检查发现严重关节畸形、骨质塌陷患者；因下肢骨折令关节不稳或关节面不平患者，或有膝关节手术史患者；合并因心、肾、肝功能损伤而影响到关节患者；合并全身性感染性疾病、风湿性关节炎及类风湿关节炎患者。

1.3 治疗方法 2组均予常规消炎、镇痛治疗。

1.3.1 对照组 予推拿。方法：患者仰卧位，医者先在患者大腿股四头肌施扌衮法，重点在髌骨操作；按揉、弹拨鹤顶、血海、梁丘、伏兔等穴，提拿髌骨。取俯卧位，医者在患者大腿后侧、腘窝及小腿后侧施扌衮法，重点提拿委中、承山穴。再仰卧位，作屈髋屈膝及屈膝摇法，配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动。最后在患膝周围施擦法[9]，以透热为度。隔日治疗1次，共治疗10次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予独活寄生汤治疗。药物组成：独活20 g，茯苓20 g，桑寄生15 g，秦艽12 g，党参12 g，当归12 g，防风12 g，白芍药12 g，熟地黄12 g，川芎10 g，牛膝10 g，肉桂8 g，细辛6 g，甘草6 g。肢体拘挛者加土茯苓20 g、薏苡仁20 g；肢体麻木、关节屈伸不利者加伸筋草20 g、徐长卿20 g、海桐皮12 g、寻骨风8 g[10]。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组疗程均为5周。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后加拿大西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分[11]，WOMAC评分包括疼痛程度、关节僵硬状态及功能，分值越高，说明疗效越差。分别于治疗前后采集患者空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)测定血浆转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素(IL)-1、IL-6含量。

1.5 疗效标准 显效：关节疼痛、肿胀症状基本或完全消失，功能明显改善或恢复正常；有效：关节疼痛、肿胀减轻，关节功能改善；无效：疼痛、肿胀症状无减轻或加重，关节功能无改善[8]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血浆TGF-β1、IL-1、IL-6水平及WOMAC评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后血浆TGF-β1、IL-1、IL-6水平及WOMAC评分比较

治疗组(n=32)治疗前治疗后对照组(n=32)治疗前治疗后TGF-β1(ng/mL)18.04±5.7725.46±5.90*△18.52±6.1521.65±6.09IL-1(pg/L)39.85±9.6727.85±8.84*41.03±9.1230.46±8.54*IL-6(pg/L)27.66±8.5010.69±7.18*△28.50±8.3719.08±7.25*WOMAC评分(分)53.98±7.0420.73±4.20*△55.02±7.3528.60±3.87*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后TGF-β1较本组治疗前升高(P<0.05)，IL-1、IL-6水平及WOMAC评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；对照组治疗后IL-1、IL-6水平及WOMAC评分均降低(P<0.05)。治疗组治疗后血浆TGF-β1高于对照组治疗后(P<0.05)，IL-6、WOMAC评分均低于对照组治疗后(P<0.05)。

3 讨 论

KOA大多因外伤造成关节面细胞损伤、坏死，或关节周围肌肉及韧带慢性劳损引起，主要病理特征为膝关节软骨中细胞数目的减少和软骨基质的降解[12-13]。中医学认为，KOA属骨痹范畴，病机为本虚标实，肝肾亏虚、气血虚弱为其病理基础，风寒湿阻、痰瘀滞留乃其邪实的主要表达形式。在KOA患者中，膝关节疼痛可导致关节周围肌肉紧张、痉挛，且长时间炎症反应及关节受限亦加重关节面受力分布，进一步损害关节面软骨，造成病情加重。研究证明，推拿具有促进局部血液循环、疏通经络、调和气血及缓解疼痛的作用，对缓解肌紧张及促进关节软骨修复有一定疗效[1-5]，弹拨血海、梁丘、伏兔等穴有利于舒缓肌腱紧张，而大腿股四头肌、大腿后侧、腘窝及小腿后侧施扌衮法可使这些部位肌肉及韧带得到进一步松弛，从而缓解关节周围肌肉及韧带慢性劳损。

独活寄生汤出自《备急千金要方》，是内补益肝肾、外祛风除湿散寒组方，主治痹证日久，肝肾两虚，气血不足之证[10,14]。其中独活长于祛下焦风寒湿邪，为君药；防风、秦艽祛风胜湿，细辛祛寒止痛，肉桂通利血脉，均为臣药；桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨，人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，白芍药、当归、川芎、熟地黄补养血气，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。杨军等[6]研究指出，MMP-3、MMP-9、MMP-13作为MMP主要成员，可破坏关节面中胶原及多糖组成的网状结构，并促进软骨细胞基质的降解，引起受累关节进行性破坏。独活寄生汤可降低关节液MMP-3、MMP-9、MMP-13水平，减少对软骨细胞和软骨基质的破坏，并能抑制软骨细胞凋亡。王武炼等[7]利用独活寄生汤含药血清干预退变软骨细胞，发现独活寄生汤可减少软骨细胞线粒体细胞色素C的漏出，减少半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspase)-3、caspase-9前体裂解，从而抑制caspase依赖的细胞凋亡通路，起到保护软骨细胞的作用。TGF-β1是促进软骨细胞增殖最重要的细胞因子之一，对软骨损伤修复具有重要作用。研究证明[15]，TGF-β1主要通过软骨诱导作用，促进干细胞分化成软骨细胞、促进软骨基质的合成同时抑制MMP的产生，由此促进软骨缺损的修复，达到对膝关节关节面软骨的保护作用。KOA患者血清及关节液中TGF-β1含量与KOA具有密切负相关关系。同时，炎性因子IL-1、IL-6亦为参与KOA发病进程中的重要介质。IL-1、IL-6可抑制KOA患者软骨基质合成，并诱导MMP合成，造成软骨基质的降解[16]。因此，血浆TGF-β1、IL-1、IL-6含量可间接反映出KOA的病变程度，并能作为预测KOA病情的指标。本研究中，治疗组可有效降低患者血浆中炎性因子IL-1、IL-6含量，升高血浆细胞因子TGF-β1含量。通过调节患者体内IL-1、IL-6及TGF-β1水平，诱导分化软骨细胞，促进软骨基质合成，抑制软骨基质的降解，达到改善KOA患者症状的效果。

综上所述，推拿可加快膝关节局部血液循环，促进局部炎症物质吸收，并可松解膝关节周围软组织粘连；独活寄生汤祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，二者联合应用治疗KOA效果更显著。但本研究中患者样本较少，尚需大样本进一步观察，KOA的发病机制复杂，除上述机制外，独活寄生汤联合推拿可能还通过其他机制来达到改善KOA患者病情的效果，因此仍需进一步研究。

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(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.029

饶晓平(1961—)，男，主治医师，学士。研究方向：针灸推拿。

R684.3；R289.5；R244.1

A

1002-2619(2016)11-1723-03

2016-05-28)