老年人不稳定型转子间骨折的两种手术方式比较

杨辉　邱波

[摘要] 目的 比较股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）与股骨近端锁定加压钢板（PF-LCP）治疗老年不稳定型转子间骨折的疗效。 方法 选取武汉大学人民医院骨科2010年11月～2012年12月期间收治的60例股骨转子间骨折患者，根据患者接受的手术方法，分成PFNA组和PF-LCP组，每组各30例。观察两组的手术指标（手术时间、术中出血量、切口长度）、术后负重时间、骨折愈合的时间、髋关节功能评分、术后并发症进行比较。 结果 PFNA组手术时间、术中出血量、切口长度均优于PF-LCP组，差异有统计学意义（P < 0.05）；PFNA组患者术后负重天数、骨折愈合的时间均优于PF-LCP组，差异有统计学意义（P < 0.05）；PFNA组术后Harris 评分早期（3个月）优良率明显好于PF-LCP组患者，且差异有统计学意义（P < 0.05），而术后6个月及12个月PFNA组患者优良率均高于PF-LCP组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对于老年不稳定性股骨转子间骨折患者，股骨近端抗旋髓内钉固定治疗股骨近端转子间骨折可以有效减少患者术后的并发症，减少了患者的痛苦，改善患者预后，更有利于患者术后功能恢复，值得临床应用及推广使用。

[关键词] 不稳定；转子间骨折；髓内钉；锁定加压

[中图分类号] R274.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（a）-0036-04

Comparision of two operation methods of unstable intertrochanteric hip fractures in elder patients

YANG Hui QIU Bo

Department of Orthopaedics， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China；

[Abstract] Objective To compare efficacy of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） with proximal femoral locking compression plate （PF-LCP） for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. Methods 60 patients with intertrochanteric fracture in Department of Orthopaedics， Renmin Hospital of Wuhan University from November 2010 to December 2012 were divided into two groups： proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） group and proximal femoral locking compression plate （PF-LCP） group depending on surgical approaches. Surgical indicators （operative time， blood loss， length of incision） were observed. Besides， other posteroperative indicators， such as postoperative weight-bearing time， fracture healing time， hip score and postoperative complications were compared between two groups. Results Operative time， blood loss， length of incision of patients in PFNA group were superior to those of patients in PF-LCP group and the differences were all statistically significant （P < 0.05）； load days， fracture healing time of patients in PFNA group were better than those of patients in PF-LCP group and the differences were statistically significant （P < 0.05）； Patients in PFNA group achieved higher postoperative Harris score than the PF-LCP group. Conclusion For senile unstable intertrochanteric fracture， PFNA is more effective in achieving clinical outcome and reducing postoperative complications and it is worthy of clinical application and promotional use.

[Key words] Unstable； Intertrochanteric； Fractures； Locking compression plate

股骨转子间骨折是老年人群中比较常见的骨折类型。近年来，随着人口结构老龄化，股骨转子间骨折的发生率逐渐增高，相关文献报道指出股骨转子间骨折的概率占老年患者髋部骨折的一半[1]。目前对于股骨转子间骨折的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。由于其多数为老年患者，骨质疏松更为严重，常合并多种内科疾病，保守治疗时由于需要长期卧床，因此容易出现各种并发症，不仅影响骨折恢复，还给患者造成感染、压疮、肺炎等其他疾病，危险较大，死亡率较高。对老年人股骨转子间骨折积极行手术治疗已经形成共识，手术方式多以内固定为主，大多能获得较为满意的临床疗效[2]。其中股骨近端锁定加压钢板（proximal-femoral locking compress plate，PF-LCP）[3]或股骨近端防旋髓内钉（proximal-femoral nail anti—rotation，PFNA）[4]两种内固定手术方式因具有简便、安全及有效等特点，被广泛应用于老年不稳定性股骨转子间骨折临床治疗中[5]。本研究旨在对比PF-LCP与PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析武汉大学人民医院骨科2010年11月～2012年12月收治的60例老年股骨转子间骨折患者，其中男33例，女27例；年龄69～90岁；骨折Evans分型[6]：Ⅲ型33例，Ⅳ型27例；受伤因素：摔伤40例，交通事故伤18例，其他原因2例。按治疗方法的不同分为2组，PFNA组30例，PF-LCP组30例。其中PFNA 组：男16例，女14例，年龄69～89岁；Ⅲ型17例，Ⅳ型13例；PF-LCP组：男17例，女13例，年龄69～90岁；Ⅲ型16例，Ⅳ型14例。纳入标准：①符合股骨转子间骨折的诊断老年患者（年龄>60岁）；②Evans分型为Ⅲ型及以上；③无明显手术及麻醉禁忌证，无髋关节化脓性感染及其他感染病灶。排除标准：①因骨病及肿瘤等因素导致的骨折；②骨折前已存在髋、膝关节功能受限者；③严重复合性损伤者；④病理性骨折；⑤不愿接受本次研究的患者；⑥伴多发性骨折患者；⑦有其他严重疾病对研究有影响者等。2组患者年龄、性别、骨折类型比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 术前处理

患者入院后均给予常规双髋标准正位片、患髋侧位片检查，必要时可行健侧骨密度检查。实施手术的时间均为伤后1～7 d，平均3～5 d。

1.3 手术方式

PFNA组：麻醉成功后，患者取平卧位，术前C臂机透视下调整牵引床，使得骨折断端复位满意，沿大转子尖稍外侧5 cm打开髓腔，插入探针，透视见探针在髓腔内，用空心开口凿开口，沿导针方向插入套筒，用髓腔锉扩髓，放置合适髓内针，安装近端瞄准器，固定顶杆器，沿固定套筒方向打入头顶导针，注意导针尖端应距离软骨下表面5 cm，选择螺旋刀片，正位C臂透视导针位置，应平行于股骨颈，并且偏下，敲击螺旋刀片至股骨头软骨下，旋转手柄锁紧螺旋刀片，使用导向器锁定远端锁钉，再次C臂透视位置佳，冲洗切口，关闭切口，近端切口放置引流管，无菌敷料包扎。

PF-LCP组：常规麻醉铺巾后做股外侧纵行切口，依次切开皮肤、皮下软组织、阔筋膜张肌，钝性分开股外侧肌，显露股骨大粗隆及股骨上段，进一步将骨折端复位。按股骨粗隆生理解剖弧度，骨膜外试放锁定加压钢板，位置良好，用细克氏针钻入锁定极预留的针孔，作临时固定，导向器引导下，向股骨颈打入3枚导针，正侧位片示3枚导针均在股骨颈中心位置附近，依次拔导针，分别钻骨孔、测深、旋入2枚平行锁定钉和1枚股骨颈方向长斜钉，检查钢板与股骨近端外侧紧贴，据骨折线位置，旋入股骨螺钉。冲洗切口，关闭切口，近端切口放置引流管，无菌敷料包扎。

1.4 观察指标

①手术情况：两组患者手术时间、术中出血量 、切口长度等指标；②术后恢复情况：两组患者术后负重时间、骨折愈合的时间、术后并发症；③临床疗效：所有随访患者于术后第3、6、12个月时评估患侧髋关节Harris评分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差[7]，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分比（%）表示，组间计量资料比较采用两样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组患者手术相关指标比较，结果发现PFNA组手术时间为（53.1±6.8）min，较PF-LCP组（90.3±8.2）min明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.01）。此外PFNA组在术中出血量以及手术切口长度两方面均有一定优势。

2.2 两组手术后相关指标比较

PFNA组患者术后负重天数明显短于PF-LCP组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。PFNA组患者骨折愈合时间短于PF-LCP组，但是两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 两组患者手术前后Harris评分比较

利用Harris评分对患者进行髋功能评估，结果发现PFNA组患者术后3个月患者优良率达到80%，与PF-LCP组（66.7%）患者相比具有一定的优势。但是术后6、12个月的随访结果发现，两种手术方式对于改善患者膝关节中远期预后比较差异无统计学意义。术后两组患者髋关节功能评分见表3。

3 讨论

股骨转子间骨折是临床骨科常见的疾病之一，好发于老年人群。据不完全数据统计显示，股骨转子间骨折发病率占整个髋部骨折的50%左右[8]。老年人各项生理功能衰退，全身综合反应能力下降，出现外伤骨折的概率明显增加，此外股骨转子部位主要是以松质骨为主，老年人多伴有不同程度的骨质疏松，从而使得转子间骨折成为髋部骨折的好发部位，同时也为转子间骨折的临床治疗带来一定的困难[9]。

目前股骨转子间骨折的治疗方法包括手术治疗和保守治疗[10]。手术治疗方式多种多样，如股骨近端髓内钉固定，髋关节置换，近端钢板内固定等，但各种手术方式临床疗效优劣目前仍无定论[11-12]。

PF-LCP可利用不同角度向股骨颈内置入3枚锁定螺钉，从而使螺钉与钢板形成一个稳定体，符合三角稳定原则。所有锁定螺钉受力均匀，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，钉板成一整体，把持力强[13-14]。此外对于锁定钢板而言，锁定钢板的3 枚锁钉呈多平面、多方向设计，复位要求较高，否则锁钉易切割股骨颈。为了达到良好的骨折的复位及减少手术时间，术前需要牵引一段时间并且术中应该使用牵引手术床和C臂机[15]。不仅如此，在术中应尽量减少软组织和骨膜损伤，保护钢板下骨的血液供应，可以促进骨折愈合并且增加骨折复位维持[16]。临床上选择PF-LCP的患者一般合并有严重骨质疏松，因此术后骨折延迟愈合甚至不愈合情况时有发生。本次研究中观察到，锁定钢板组有2例患者出现内固定松动，1例患者出现畸形愈合，发生率较PFNA组高。

PFNA是一种较为新型的手术方式，目前已广泛应用于临床，手术半闭合操作用时短，出血量少，符合微创原则，更具力学和生物学优势[17-18]。与锁定加压钢板相比较，PFNA治疗股骨转子间骨折能取得较好的临床疗效、明显缩小围手术期出血量并改善患者临床预后[19]。此外，PFNA为髓内固定，具有操作简单的优势，因而在手术时间、术中出血量、住院时间等指标上均体现出了优越性[20]。本研究中，PFNA组患者具有较短的手术时间（53.1±6.8）min和较少的出血量（152.1±20.3）mL，这对高龄及合并有较多内科疾病的患者，在减少手术麻醉刺激和身体恢复方面是有积极意义的。PFNA组患者存在一定的术后并发症且少于锁定钢板组，本研究发现PFNA组患者术后3个月患者髋关节功能评分明显好于PF-LCP组患者（80% vs 66.67%，P < 0.05）。但无论术后6个月（83.33% vs 76.67%）或12个月（86.67% vs 83.33%）两组患者的髋关节功能评分，PFNA对于改善患者髋关节功能恢复具有一定的优势，但是差异无统计学意义（P > 0.05）。

笔者认为，由于老年不稳定性股骨转子间骨折术中复位困难，反复操作易破坏骨折断端的血供，广泛剥离更易导致骨外膜破坏，进而增加了不愈合的概率，同时因患者骨质疏松导致局部骨量丢失，因而内固定物把持力不够，甚至出现切割股骨颈（头），从而引起严重的髋内翻等并发症的情况时有发生[21]。本研究中，锁定钢板组愈合时间为（13.9±1.0）周，PFNA组愈合时间为（12.6±1.2）周，较长的愈合时间意味着较长的卧床时间，进而导致较差的髋关节功能。

髓内固定保留了髓内装置微创治疗的优势，其具有手术切口小、对软组织剥离少、保留了骨折端血供等优点，这在临床治疗中缩短了手术的时间、减少了手术中的出血量、降低了术后的感染率，从而减少了患者围术期的并发症和术后康复时间。股骨近端螺旋刀片抗髓内钉（PFNA），降低了螺钉松动、钢板断裂、髋内翻等并发症发生，尤其适用于体质差且伴有骨质疏松的老年人群。髓内固定治疗使患者术后早期负重活动，减少了卧床引起的肺部感染、深静脉血栓等并发症，早期能在一定程度上改善患者术后髋关节功能，对比锁定钢板治疗股骨转子间骨折具有一定的优势。

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（收稿日期：2016-06-20 本文编辑：赵鲁枫）