经皮锁定加压钢板固定与交锁髓内钉固定治疗胫骨远端关节外骨折效果对比观察

陈昌博，鲁道海

(1武汉科技大学附属汉阳医院新天分院，武汉430000；2中国人民解放军第161医院)

经皮锁定加压钢板固定与交锁髓内钉固定治疗胫骨远端关节外骨折效果对比观察

陈昌博1，鲁道海2

(1武汉科技大学附属汉阳医院新天分院，武汉430000；2中国人民解放军第161医院)

目的 比较观察经皮锁定加压钢板固定(LCP)与交锁髓内钉固定(INF)治疗胫骨远端关节外骨折的临床效果。方法 选择胫骨远端关节外骨折患者110例，按收治顺序及患者意愿分为LCP组和INF组，各55例。LCP组给予微创经皮LCP治疗，INF组给予有限小切口INF治疗。比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等一般情况；术前、术后24 h检测WBC、血沉(ESR)、血清CRP；术后1、6、12个月时分别行Kofoed评分判断踝关节功能；术后12个月时行Johner-Wruhs评分评定治疗效果；比较两组感染、畸形愈合、成角畸形、骨折延迟愈合、骨折不愈合发生率及二次处理率。结果 LCP组骨折愈合时间长于INF组(P<0.05)，畸形愈合率及成角畸形率均低于INF组(P均<0.05)。两组术后24 h 时WBC、ESR、血清CRP水平均明显高于术前(P<0.05或<0.01)，LCP 组各指标均明显低于INF组(P均<0.05)。两组术后1、6、12个月时Kofoed评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。LCP组术后12个月时Johner-Wruhs评分优良率为96.36%，INF组为89.09%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经皮LCP和INF均为治疗胫骨远端骨折的有效方法，经皮INF骨折愈合速度更快，LCP畸形愈合发生率更低。

胫骨远端关节外骨折；经皮锁定加压钢板固定；交锁髓内钉固定

胫骨远端关节外骨折约占胫骨骨折的7.2%，多伴有软组织损伤、血运代偿性差，易导致骨延迟愈合或骨不连[1]。经皮锁定加压钢板固定术(LCP)及交锁髓内钉固定术(INF)是目前治疗胫骨远端关节外骨折的常用术式。LCP能够避免直接暴露骨折断端，保护骨折断端及周围软组织血运，为骨折愈合提供有利条件[2]；INF更符合生物学固定原理，骨折愈合率高；但哪种内固定方式治疗胫骨远端关节外骨折效果更好尚无定论[3]。本研究比较经皮LCP、INF治疗胫骨远端关节外骨折的临床效果

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月～2014年12月武汉科技大学附属汉阳医院新天分院收治的胫骨远端关节外骨折患者110例，均经影像学检查确诊；其中男68例、女42例，年龄22～50(39.3±5.7)岁，受伤原因为交通伤46例、摔伤46例、重物砸伤18例，骨折类型(按AO分类法)为A型35例、B型30例、C型45例。排除累及踝关节面骨折、合并胫骨近端骨折、开放性骨折、病理性骨折及代谢性疾病、肿瘤、生命体征不稳定者。按照患者意愿并参照随机原则分为LCP组和INF组，各55例。两组性别、年龄、受伤原因及骨折类型等基本资料具有可比性。

1.2 治疗方法 LCP组行微创经皮LCP：术前结合患肢X线片或CT检查结果选择适宜长度的LCP钢板。患者行连续硬膜外麻醉，取仰卧位，将患肢骨折部位在X线机透视下予以复位，于小腿前内侧或前外侧骨折近端做一长约1.5 cm的切口，切开深筋膜，使用骨膜剥离器在深筋膜与骨膜之间建立皮下通道，将术前选好的LCP钢板通过皮下隧道置于骨折处骨膜表面，X线机透视下确定骨折端对位、对线良好及远近端螺孔的位置，拧入自带螺钉锁定固定，缝合手术切口。INF组行有限小切口INF治疗：患者行连续硬膜外麻醉，于患肢骨折部位做一6～8 cm切口，切开深筋膜，X线机透视下对骨折端予以复位，骨折对位、对线满意后于胫骨结节上方用尖锥钻开骨髓腔，根据术前所测骨髓腔直径逐级扩髓，置入合适的髓内钉，C型臂机透视显示髓内钉位于胫骨远端骨髓腔中央，确认髓内钉未进入踝关节，最后置入远近锁钉及尾帽，缝合手术切口。两组术后均随访12个月。

1.3 相关指标观察 ①手术情况：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间；② WBC、血沉(ESR)、血清CRP：术前、术后24 h时抽取清晨空腹静脉血3 mL，采用全自动血细胞计数仪计数WBC，采用魏氏法检测ESR，采用乳胶凝集法检测血清CRP。③Kofoed评分：分别于术后1、6、12个月时采用Kofoed评分[4]测评踝关节功能。④Johner-Wruhs评分：术后12个月时行Johner-Wruhs评分[5]评定治疗效果。⑤术后并发症及二次处理率：统计两组术后12个月内并发症发生情况，主要包括感染、畸形愈合、成角畸形、骨折延迟愈合、骨折不愈合等。感染指出现浅表感染、深部感染和骨髓炎；畸形愈合指患肢短缩≥1 cm或轴向成角≥5°或旋转成角≥10°；愈合时间6～9个月为延迟愈合，≥9个月为不愈合。延迟愈合者行二期植骨，术后感染者行二期清创、更换内固定物等均为二次处理。

2 结果

2.1 两组手术情况比较LCP组骨折愈合时间长于INF组(P<0.05)，两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后负重时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

注：与INF组比较，*P<0.05。

2.2 两组WBC、ESR、CRP比较 两组术前WBC、ESR、CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后24 h 时WBC、ESR、CRP水平均明显高于同组术前(P<0.05或<0.01)，INF组升高更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后WBC、ESR、CRP比较

注：与同组术前比较，*P<0.05，△P<0.01；与INF组同时间点比较，#P<0.05。

2.3 两组Kofoed及Johner-Wruhs评分比较 两组术后1、6、12个月时Kofoed评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。LCP组术后12个月时Johner-Wruhs评分为优31例、良22例、可2例、差0例，优良率为96.36%；INF组分别为29、20、6、0例和89.09%；两组治疗优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术后Kofoed评分比较

2.4 两组术后并发症及二次处理率比较 LCP组术后12个月内畸形愈合率及成角畸形率均低于INF组(P均<0.05)，两组感染率、骨折延迟愈合率、骨折不愈合率及二次处理率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症及二次处理情况比较[例(%)]

注：与INF组比较，*P<0.05。

3 讨论

胫骨远端关节外骨折多因外伤引起，易导致骨延迟愈合或骨不连[1]，需及时行手术治疗。但此类骨折稳定性差，手术难度较大。传统的石膏固定、外固定支架固定、普通钢板切开复位内固定治疗效果均不理想。

经皮LCP是治疗胫骨远端关节外骨折的一种新型钢板内固定技术，具有切口小、固定可靠等优点，手术操作在非直视状态下进行，可在骨折端两侧行小切口后插入接骨板，手术切口尽量远离条件差的区域，不直接暴露骨折端，对骨折断端区血管破坏小，有利于骨折愈合；同时，钢板远端采用不同平面的螺钉孔设计，可进行多平面固定，增加力学稳定性，防止畸形愈合的发生。经皮LCP适用于软组织损伤小、血运佳的骨折患者，如粉碎性干骺端或骨干骨折，合并骨质疏松的骨折及单纯关节内骨折等[6,7]。但经皮LCP手术过程中易破坏骨膜外血供，使感染、骨折不愈合及延迟愈合的风险增加[8～10]。INF为中轴型固定，是治疗长管骨骨折的首选内固定方法，但在胫骨远端骨折、开放性骨折中的应用效果一直存在争议[11]。随着髓内钉技术的发展，髓内钉固定术逐渐应用于胫骨远端骨折的治疗，尤其适用于骨折线处于胫骨远端干骺踝关节以上者或骨折线延伸至踝关节但未明显移位者[12]。INF可避免术中对骨折端皮肤血供的破坏，有利于降低术后感染及延迟愈合的发生率[13,14]；但其不能很好解决力线问题，术后畸形愈合的发生率较高。临床实践中发现，INF更适用于胫骨下端软组织条件差[15,16]、多段胫骨骨折或开放性骨折患者，对于胫骨远端骨折线涉及关节面者慎用。对于较复杂的胫骨远端干骺端骨折患者采用LCP固定较INF更有利于间接复位，但二者在其他方面的优劣报道较少。

本研究结果显示，LCP组骨折愈合时间明显长于INF组，原因可能为髓内钉影响骨折端血供，而钢板可能破坏骨折端血供，进而影响骨折愈合。ESR被认为是最有价值的非特异性炎症指标之一，创伤、感染等情况下其水平可急剧升高，临床常用于监测炎症反应。CRP是一种非特异性急性快时相反应蛋白，正常情况下其在血清中浓度极低，当机体发生炎症、创伤、感染等情况时，其在血清中的浓度显著升高。本研究中两组术后24 h时WBC、ESR及血清CRP水平均明显高于术前，且LCP组术后24 h时WBC、ESR及CRP水平明显低于INF组；上述结果产生原因可能为INF手术过程中需要扩髓，其导致的局部创伤和手术应激反应均高于LCP。术后12个月内LCP组畸形愈合率及成角畸形均明显低于INF组，原因可能为胫骨髓腔的沙漏状结构使髓腔无法与髓内钉紧密适应，故髓内钉在维持坚强内固定和预防对线丢失方面及抗扭转能力和成角稳定性方面均不及钢板。Kofoed评分是评价踝关节功能恢复情况的主要方法，可包括疼痛、功能、行走辅助器支具和活动度四项。Johner-Wruhs评分是通过术后肢体功能情况评价手术效果的主要方法，对骨性愈合、关节功能、步态、畸形、感染及血管神经损伤等方面进行综合评价。本研究两组术后1、6、12个月时Kofoed评分及术后12个月时治疗优良率比较差异均无统计学意义，提示两种术式治疗胫骨远端关节外骨折效果相当。

综上所述，经皮LCP和INF均为治疗胫骨远端关节外骨折的有效方法，INF骨折愈合速度更快，利于早期功能锻炼；经皮LCP畸形愈合的发生概率更低，降低局部创伤和手术应激反应效果更佳。

[1] 黄培镇,黄学员,杨达文,等.微创经皮内固定在胫骨远端关节外骨折的运用[J].中国中医骨伤科杂志,2015(2):51-52

[2] 徐海波,张普晟,王洪兵.微创经皮钢板置入内固定治疗胫腓骨骨折的技术操作特点[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(32):6481-6483

[3] Newman SD, Mauffrey CP, Krikler S. Distal metadiaphyseal tibial fractures[J]. Injury, 2011,42(10):975-984.

[4] 戴加平,严盈奇,俞叶峰,等.胫骨远端骨折两种治疗方法的疗效比较[J].中国骨伤,2009,22(5):361-363.

[5] 李鹏,陈伟.胫骨远端内侧锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(6):580-581.

[6] 戈涛,张光明,邝炯祥,等.微创经皮钢板内固定术下运用锁定加压板治疗胫骨远端骨折[J].实用医学杂志,2009,25(5):680-682.

[7] Sommer C, Gantier E, Muller M, et al. First clinical results ofthe locking compression plam (LCP)[J]. Injury, 2003,34(2):43.

[8] Guo JJ, Tang N, Yang HL, et al. A prospective, randomised trial comparing closed intramedullary nailing with percutaneous plating in the treatment of distal metaphyseal fractures of the tibia[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2010,92(7):984-988.

[9] Vallier HA, Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing[J]. J Orthop Trauma, 2008,22(5):307-311.

[10] Yang SW, Tzeng HM, Chou YJ, et al. Treatment of distal tibial metaphyseal fractures: plating versus shortened intramedullary nailing[J]. Injury, 2006,37(6):531-535.

[11] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1137-1162.

[12] 许宏俊,路通,程力.交锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(11):1098-1099.

[13] Krishan A, Peshin C, Singh D. Intramedullary nailing and plate osteosynthesis for fractures of the distal metaphyseal tibia and fibula[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2009,17(3):317-320.

[14] Vallier HA, Le TT, Bedi A. Radiographic and clinical comparisons of distal tibia shaft fractures (4 to 11 cm proximal to the plafond): plating versus intramedullary nailing[J]. J Orthop Trauma, 2008,22(5):307-311.

[15] Nork SE, Schwartz AK, Agd J, et al. Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2005,87(6):1213-1221.

[16] Dogra AS, Ruiz AL, Thompson NS, et al. Dia-metaphyseal distal tibial fractures-treatment with a shortened intramedullarynail: areviewofl5 eases[J]. Injury, 2000,31(10):799-804.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.031

R683.4

B

1002-266X(2016)44-0086-03

2016-07-11)