电针治疗冠心病随机对照试验的有效性和安全性评价※

邵明璐 姜 曼 孙 琰 崔华峰 谭奇纹

(山东中医药大学针灸推拿学院2014级博士研究生，山东 济南 250014)

电针治疗冠心病随机对照试验的有效性和安全性评价※

邵明璐 姜 曼1孙 琰2崔华峰3谭奇纹△

(山东中医药大学针灸推拿学院2014级博士研究生，山东 济南 250014)

目的 通过循证医学的方法系统评价电针治疗冠心病的有效性及安全性。方法 以冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病、心绞痛等，并含电针、针刺、针灸、针等为检索词，检索包括中国生物医学文献数据库，清华同方系列数据库(CNKI)之中国期刊全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库，中国医用信息资源系统(维普)，PubMed医学文献检索服务系统，MEDLINE生物医学文献数据库，Cochrane图书馆等数据库。结果 纳入符合标准的文献共15篇，涉及研究12项，纳入患者1 006例。Meta分析结果显示电针可以改善患者的临床症状，改善心电图，减少硝酸甘油用量，降低血液黏稠度，改变血液流变学，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)和一氧化氮(NO)含量，降低丙二醛(MDA)、脂氢过氧化物(LOOH)、内皮素(ET)及C反应蛋白的含量，并且优于对照组；在减少严重心血管事件的基础上，无明显不良反应。结论 电针可以有效治疗冠心病，在改善症状、降低并发症方面优于常规药物治疗，但目前报道的电针治疗冠心病的文章质量良莠不齐，有待更多大样本、随机对照试验验证本文结论。 【关键词】 电针；冠状动脉疾病；系统评价；Meta分析

冠心病是心内科常见病、多发病，发病率近年来呈现增长的趋势，严重影响患者的生存质量，是临床亟待解决的问题。随着医学模式的改变，人们希望通过副作用更小的中医中药疗法对本病进行系统的治疗。针刺作为一种重要的疗法，用于预防和治疗心脏疾病已有两千多年的历史，其疗效已被越来越多的临床实践和实验所证实。特别是电针疗法，因其时间和频率可控、得气感明显等优点，在临床应用广泛，节省了人力和时间，解决了临床医生人数和患者不平衡的问题。其临床疗效也已被越来越多的研究证明，但缺乏系统的研究。本研究通过对以往的电针治疗冠心病的文章进行系统评价，探索电针治疗本病的有效性和安全性，寻找电针治疗冠心病的循证医学证据，进一步为临床和科研提供可以参考的依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索范围 根据国际循证医学中心/Cochrane协作网工作手册标准，检索包括中国生物医学文献数据库，清华同方系列数据库(CNKI)之中国期刊全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库，中国医用信息资源系统(维普)，PubMed医学文献检索服务系统，MEDLINE，Cochrane图书馆等数据库。并在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅相关文献，必要时联系作者。

1.1.2 检索策略 通过主题词和自由词相结合的方式，以冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic cardiopathy)、冠心病(coronary heart disease)、心绞痛(angina pectoris)等并含电针(electroacupuncture)、针刺(acupuncture)、针灸(acupuncture)、针(acupuncture) 等为主题词或自由词进行检索，检索时间从建库至2016年4月。

1.2 纳入标准 根据国际循证医学中心/Cochrane协作网工作手册标准，制订针刺治疗冠心病的临床随机对照试验文献的纳入标准：①试验采用随机对照设计方案。②试验选择研究对象符合公认、权威的冠心病诊断标准。③试验中所选患者不伴有严重器质性疾病及并发症。④对照组仅为基础药物治疗；观察组在常规治疗基础上，以电针或电针联合其他疗法干预。⑤预期获得的结局判定标准明确，至少包括症状改善情况、心功能指标、心电图或动态心电图改善情况、基础药物减停率，或血流变学指标、理化指标，复发率或不良反应等中的1项。

1.3 排除标准 包含以下任一项，即排除：①文章中以“随机抽样法分组”“随机设立……组”“随机选定……组”等字样描述分组过程；或采用半随机分组：按生日、住院日、住院号、门诊号等末位数字或入院顺序分组。②以电针为对照组(不包含假针刺)。③对照组使用了除基础治疗以外的其他中医药疗法。

1.4 资料提取 遵循“PICOST”(participants、interventions、comparisons、outcomes、study design、time)原则制订资料提取表，所有经初筛后的文献统一按“第一作者名 时间”的形式编号。资料提取由2人完成，资料尽可能完善，妥善处理分歧。

1.5 质量评价 由2名评价者按照Cochrane风险偏倚评价工具5.3版独立评价纳入随机对照试验(RCT)的质量，包括随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告结果及其他偏倚来源，不一致的地方提请第3位评价者介入，通过讨论达成一致。

1.6 统计学方法 首先评估临床异质性，以P<0.1为检验标准。若无临床异质性，则进一步采用χ2检验和I2检验评估研究间统计学异质性。若有异质性，则采用随机效应模型，若无，则采用固定效应模型。异质性处理采用亚组分析或者敏感性分析。计数资料采用风险比(RR)或比值比(OR)；对于连续型变量，采用加权均数差(WMD)或者标准化均数差(SMD)进行Meta分析。数据分析采用Revman 5.3软件进行。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索得到512条文献。阅读文献标题和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献(包括非对照、综述、个案等)，以及尝试各种方式无法获取全文的文献共446篇。对剩余文章进行全文阅读，排除采用半随机分组的试验31篇；以电针为对照组(不包含假针刺)的文献1篇；对照组使用了耳针、贴敷等方法的文献4篇；观测即时效应的文献7篇；结局不符合纳入标准的文献6篇；重复发表的文献2篇。最后剩余符合标准的文献15篇，其中有4篇文章[1-4]研究方法、干预措施、受试对象等完全相同，进行合并，最终共涉及12项研究。

2.2 纳入研究的基本情况 12项研究共纳入患者1 006例，其中电针组592例，对照组414例。各试验基线均可比。其中4个试验[5-8]采用总体疗效作为疗效指标；5个[6-7，9-11]采用心绞痛改善作为疗效指标；6个[5-7，9-11]采用心电图作为疗效指标；2个[6，12]采用硝酸甘油减停率作为疗效指标；有些研究采用血清检测指标作为疗效指标，如血脂[6，8]、一氧化氮(NO)[7，9，13]、内皮素(ET)[6-7]、超氧化物歧化酶(SOD)[1，14]等。

2.3 文献质量评价 随机方法：12项研究全部进行了随机分配，其中1项[5]采用了计算机随机分组，3项[7-8，14]采用随机数字表;分配隐藏：所有试验均未交代分配隐藏。盲法：考虑到电针操作的特殊性，仅有2个研究[12，14]提到采用盲法，王宁[14]对结局评价者和数据统计者进行了盲法操作。减员偏倚：有3项[6-7，13]研究提前设计了剔除和脱落处理方法，其中有1个试验[13]在研究过程中出现了观察对象的剔除和脱落，并进行了具体的描述，并进行了意向性分析。11项研究均对所有结局指标进行了报道。具体各个研究的偏倚分析见图1。

图1 各个研究偏倚风险结果比例图

2.4 Meta分析结果 本研究根据不同的结局指标进行Meta分析，将可以合并的研究进行合并分析，不能合并的研究，按照不同干预措施进行亚组分析：①电针结合基础药物对照单纯药物治疗；②电针、基础药物结合其他疗法对照单纯药物治疗。

2.4.1 电针对总有效率的影响 共有4项研究[6，8，10，12]比较了单纯电针治疗与药物治疗的总有效率差异，随机效应模型Meta分析结果显示，差异无统计学意义(P>0.05，OR=4.15，95%CI=[1.65,10.49]，Z=3.01(P=0.003))，表明电针治疗冠心病与单纯药物治疗总体疗效相当。 刁利红[6]、黄洁[7]还研究了针药结合对总有效率的影响，经固定效应模型Meta分析，P>0.05，说明在总体疗效的改善方面，针药结合与单纯药物治疗疗效相当(见图2)。

图2 电针及针药结合对总有效率改善森林图

2.4.2 心绞痛症状改善情况 5项研究报道了单用电针对心绞痛疗效的影响。这些研究之间不存在异质性(P=0.60，I2=0)，故Meta分析采用固定效应模型。结果显示，电针在改善心绞痛方面优于单纯药物治疗[OR=2.77，95%CI(1.60，4.80)，P=0.0003]。刁利红[6]、黄洁[7]对针药结合与单纯药物治疗在症状改善方面的比较显示：Z=1.60，P=0.11，两者不存在统计学差异，表明在心绞痛改善方面，电针结合其他疗法与基础药物治疗疗效相当(见图3)。

图3 电针及针药结合对心绞痛改善森林图

2.4.3 对硝酸甘油减停率的影响 有2项研究报道了电针结合常规药物对硝酸甘油减停率的影响[4-5]。采用固定效应模型Meta分析，显示电针在降低硝酸甘油使用量方面疗效优于单纯药物治疗[OR=3.40，95%CI(1.56,7.41)，P=0.002](见图4)。

图4 电针对硝酸甘油减停率影响森林图

2.4.4 对NO和ET的影响 纳入研究中，共有3项记录了NO在治疗前后的含量变化[7,9,13]。采用随机效应模型进行Meta分析，P<0.05，表明两者有统计学差异，电针对患者血液NO含量的影响优于常规药物。另有2项试验检测了ET在治疗前后的变化[6-7]，固定效应模型Meta分析显示P>0.05，表明两者在ET含量的改变方面影响相当，无统计学差异(见图5)。

图5 电针对NO、ET含量改善的森林图

2.4.5 对心电图的影响 6项研究报道了电针对心电图的影响[5-7，9-11]。采用固定效应模型进行Meta分析表明电针结合常规药物与单纯药物治疗对心电图的影响存在差异，电针组优于对照组[OR=1.99，95%CI(1.29，3.07)，P=0.002]。2项试验报道了针药结合对冠心病心电图的影响[6-7]，无异质性(χ2=0.76，P=0.38，I2=0)，固定效应模型分析，OR=2.38，95%CI(0.82,6.90)，P<0.05，有统计学差异，表明电针结合药物对心电图的改善优于单纯药物治疗(见图6)。

图6 电针及针药结合对心电图改善森林图

2.4.6 对血清SOD及丙二醛(MDA)含量的影响 有2项研究[1，13]检测了治疗前后SOD的含量，固定效应Meta分析得出效应量MD=19.41，95%CI(16.18,22.63)，P<0.00001，说明电针与其他疗法相比更能有效提高SOD的含量。另外，童延华等[1]检测了MDA的含量，电针组与对照组比较，P<0.05，差异有统计学意义，电针可以更明显降低MDA的含量(见图7)。

图7 电针对SOD含量影响的森林图

2.4.7 对血脂的影响 共有2项试验检测了治疗前后血脂的含量，包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白[6，8]；有2项研究检测了载脂蛋白APoA-I、APoB和两者比值[6，15]。采用固定效应模型分析，电针与常规药物对胆固醇[MD=-0.37，95%CI(-0.76,-0.01)，P=0.06]、高密度脂蛋白[MD=0.05，95%CI(-0.33,0.43)，P=0.80]、低密度脂蛋白[MD=0.04，95%CI(-0.93,0.35)，P=0.64]的影响无统计学差异，但甘油三酯的含量[MD=-0.52，95%CI(-0.96,-0.08)，P=0.02]有统计学差异，电针疗效优于对照组。对载脂蛋白含量的影响，APoA-I[MD=0.06，95%CI(0.03,0.09)，P<0.0001]，电针优于药物,而APoB[MD=-0.04，95%CI(0.09,0.01)，P=0.13]及APoA-I/APoB[MD=0.10，95%CI(-0.01,0.21)，P=0.07]，电针与常规药物无明显差异(见图8)。

图8 电针对血脂含量影响的森林图

2.4.8 对其他指标的影响 纳入的研究中显示，电针可以明显提高患者心功能，降低血液黏度、红细胞聚集指数及红细胞变性指数[1]，提高患者的生存质量[包括基本日常生活活动能力(BADL)、认知及社会参与等][11]，降低血清脂氢过氧化物(LOOH)的含量[13]，降低超敏C反应蛋白[8]。

2.5 安全性分析 所有研究中均未见明显不良反应。其中有2项研究记录了试验过程中对患者进行安全性观察。李燕玲[12]对所有患者3项常规及肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)]、肾功能[血肌酐(Cr) 、血尿素氮(BUN)]进行检测，未见异常。徐派的[8]在治疗结束后检测血尿常规、肝功能、肾功能及血糖等，未见明显异常；其中电针组未见不良反应，药物组因原有慢性胃炎患者4例，服药后有不适感。

3 讨 论

冠心病是目前临床常见病，严重危害人们的身体健康和生活质量。目前，西医学对冠心病的治疗主要依靠药物，包括抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类、扩张冠状动脉等药物。这些药物临床疗效一般，并有一定副作用。近年国内外许多临床和试验研究表明，针灸治疗冠心病临床疗效显著，电针在临床的应用也越来越广泛。本研究采用系统评价对收集到的电针治疗冠心病的临床随机对照试验进行定量合并及总体效度评价。结果表明，电针在治疗冠心病上优于单纯传统药物治疗，特别是在改善心绞痛症状，降低硝酸甘油用量，改善心电图表现，降低血脂及改善血清相关指标方面都优于某些经典药物，且无不良反应。

但以上研究同时也可以看出，本研究纳入文献质量偏低。首先，虽然所有研究均有明确的纳入标准，但这些标准并不统一。由于不同研究的病程和疗程长短不一，使研究未处在统一基线上，对评价结果会产生一定影响。其次，缺乏高质量的研究依据，随机对照试验太少，未见多中心、大样本研究，缺乏严格的科研设计，大部分试验无盲法对照，而正确的随机方法是避免选择偏倚的惟一有效方法[16]。所有研究中，仅有3项描述了剔除和脱落病例的处理办法，仅1项进行了意向性分析。第三，缺乏远期疗效的研究，未见随访性研究。临床试验的报告应按照最新的CONSORT标准[17]进行，详尽描述试验设计和实施过程，采用通用的终点测量指标作为评价指标。

综上所述，电针治疗冠心病疗效肯定，且无明显不良反应，优于单纯常规药物治疗。但目前尚不能对其远期疗效作出肯定结论。有待更多高质量的大样本、多中心、随机对照试验证明。

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(本文编辑：董军杰)

Efficacy and safety for randomized controlled trial of electroacupuncture on the treatment of coronary heart disease

SHAOMinglu*,JIANGMan,SUNYan,etal.

*2014GradeDoctor-PostgraduateofAcupunctureandMassageofShandongMedicalUniversity,Shandong,Jinan250014

Objective To observe the efficacy and safety of electroacupuncture on the treatment of coronary heart disease (CHD) by evidence-based medicine. Methods Taking coronary atherosclerotic cardiopathy, CHD and angina as the key word, also contains electroacupuncture, needling, acupuncture and so on. The relevant articles about the randomized controlled trials were retrieved from Chinese Biomedicine Database,China Journal Fulltext Database(CJFD), Chinese Doctoral Dissertations & Master's Theses Full- text Databases (CDMD), China Important Conference Papers Full-Text Database, China Medical Information Resources System (VIP), PubMed, MEDLINE, Cochrane Library and so on. Results Totally 15 articles were included, involving 12 studies and 1 006 patients. Meta-analysis showed that electroacupuncture can effectively improve the clinical symptoms and ECG, decrease the dosage of nitroglycerin and the blood viscosity, and change the hemorheology, increase the serum SOD and NO, decrease MDA, LOOH, ET and c-reaction protein, with better effects than control group. The treatment fo electroacupuncture without obviously adverse reaction on the basis of the reduction of servere cardiovascular events. Conclusion Electroacupuncture has an effective treatment on CHD, and this therapy is superior to routine medicine with respect to the improvement of symptoms and reduction of complication. The quality of present articles about electroacupuncture treating CHD are spotty, the founding should be further certified by large-sample size and good-designed RCT.

Electroacupuncture; Coronary artery disease; Systematic review; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.004

※ 项目来源：国家自然科学基金2013年度第二批项目(编号：81373722)；山东省自然科学基金资助项目(编号：ZR2014HL100)

邵明璐(1987—)，女，博士研究生在读，硕士。研究方向：腧穴配伍的理论与临床应用研究。

R245-33;R543.305

A

1002-2619(2016)10-1455-07

2016-08-29)

△ 通讯作者：山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250014

1 山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250014

2 山东中医药大学针灸推拿学院2016级硕士研究生，山东 济南 250014

3 山东中医药大学附属医院针灸科，山东 济南 250014