3例妊娠期急性脂肪肝临床分析

王 蕾，苑晓冬，鲍中英

（首都医科大学附属北京世纪坛医院感染科，北京 100038）

3例妊娠期急性脂肪肝临床分析

王 蕾，苑晓冬，鲍中英

（首都医科大学附属北京世纪坛医院感染科，北京 100038）

目的分析我院2008年1月至2014年1月6年期间妊娠期急性脂肪肝患者的临床资料、病例特点，为妊娠期急性脂肪肝的临床诊治提供可靠依据。方法收集2008年1月至2014年1月于我院妇产科住院诊治的3例妊娠急性脂肪肝患者的临床资料，包括临床表现、血清学检查、B超检查、诊治、转归、并发症等资料，对上述临床资料进行分析。结果3例患者均为初产妇，发病孕周36～38周，均有不同程度的恶心、呕吐和黄疸，1例患者有精神症状合并产后出血。3例患者均有肝功异常，2例有肾功异常、低血糖、血小板降低和凝血功能障碍。3例均为剖宫产术终止妊娠，产妇均存活。1例胎儿有胎儿窘迫症状，经救治存活。结论妊娠期急性脂肪肝患者一旦确诊，应在综合治疗基础上尽快终止妊娠，多学科持续综合治疗是成功救治的关键。

妊娠期急性脂肪肝； 早期诊断； 综合治疗

妊 娠期 急 性 脂 肪肝 （acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠期的一种罕见的严重并发症，曾因其病理特点为肝细胞脂肪变性诊断为“妊娠特发性脂肪肝”。其发病机制尚不明确，以黄疸、凝血功能障碍、肝脏脂肪浸润为主要特征。因其起病急、发展快，故常迅速发展为肝、肾、脑等多脏器衰竭，进而可导致母儿死亡。既往文献报道该病的孕妇病死率高达85%［1-2］。该病至今仍无特效的治疗手段，但是近年来随着医学科学的发展，医务人员对该病的认识逐渐增加，对其诊治也积累了一定的经验，总体上降低了其不良预后的发生率。尽管如此，临床上仍应对AFLP有足够的重视。现将我院2008年1月至2014年1月6年期间诊治的3例ALFP患者的临床资料进行回顾性分析并总结报告如下。

资料与方法

1 一般资料

2008年1月至 2014年 1月我院共收治 3例妊娠期急性脂肪肝患者，发病年龄 27～29岁，发病孕周36～38周，分娩方式均为剖宫产，产妇和围产儿全部存活。入组标准：符合 AFLP的诊断［1-3］：①妊娠晚期突发不明原因的恶心呕吐、厌食、乏力、上腹痛和进 行 性黄 疸［1-3］；②特 征 性的 实 验 室检 查 结果［4］；③B超检查符合脂肪肝显像［5］；④实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠并发其他肝病；⑤不明原因的凝血功能障碍［1-4］。排除标准：既往有各型肝炎接触史及肝病史，包括病毒性肝炎、非病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎等。3例患者发病情况及围产儿结局见表1。

表1 3例患者发病情况及围产儿结局

2 临床表现

3例患者均有恶心、厌食、呕吐等消化道症状，3例患者在入院前1～2周均出现上腹不适，1例出现精神淡漠、少语症状，1例有牙龈出血及下肢紫癜。见表2。

表2 3例患者临床特征

3 辅助检查特点

3例患者均行 B超检查，在收集各例患者的超声辅助检查的同时，收集该 3例患者血清学实验室检查的各项指标。总结如表3。

表3 3例患者明确诊断前辅助检查结果

4 治疗经过

3例患者均行剖宫产术终止妊娠。产前通过积极补充凝血因子确保患者顺利度过手术，术后继续补充凝血因子，同时给予积极的脏器支持治疗，使产后出血得以控制，避免了子宫切除。积极实施包括妇产科、肝病科、重症医学科在内的多学科联合救治，给予非特异性护肝药、降酶药、退黄药、促进肝细胞生长药等药物改善肝功能，间断给予利尿治疗，及时给予血制品、凝血酶原复合物等改善凝血功能，同时补充人血白蛋白；出现肝性脑病者予降血氨、酸化肠道、清洁肠道等治疗；合并细菌及真菌感染者，予抗生素、抗真菌药抗感染治疗。收集的3例患者中，有1例合并肝性脑病、肝肾综合征，在内科治疗基础上，进行了血浆置换。2例患者使用了肾上腺皮质激素治疗。经上述综合治疗后，入组患者肝功能的血清学指标提示改善好转时间为产后2～5天，凝血功能于产后3～5天改善，肾功能改善好转时间为产后5～6天，血清胆红素增高的患者于剖宫产后1周胆红素开始呈下降趋势，血小板减少的患者于产后1周血小板开始出现升高趋势。住院天数分别为32、45和56天。

讨 论

目前AFLP病因不清，多数研究表明其发病可能与妊娠晚期体内激素水平变化导致脂质、蛋白质代谢障碍以及胎儿对母体的影响等有关［1，4］。近年来越来越多的证据表明，母体与胎儿之间的免疫反应参与了妊娠期间的某些疾病的发生、发展，如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压、妊娠期肾病等。补体系统大量激活是造成肝脏严重损害的重要因素［6-7］，AFLP主要表现为肝脏的脂肪代谢异常，即线粒体脂肪酸氧化功能障碍，这与长链 3-烃基辅酶 A脱氢酶（LCHAD）缺乏密切相关。由于胎儿体内缺乏这种酶，导致大量的长链脂肪酸不能被有效地氧化，从而透过胎盘屏障进入母体。如果母体同时也是LCHAD缺陷者，则易导致肝脏发生小脂滴脂肪变性而进展为本病，其他可能的因素如药物、有毒物质或病毒等也可引起妊娠期急性脂肪肝。妊娠性高血压病、双胎和男胎情况下较易发生 AFLP［8］。

除了发病机制尚不清楚外，对该病的诊治也尚无统一方案，预后较差。因此 AFLP的诊断，尤其是早期诊断，能指导积极的救治，有助于改善预后。本研究结果提示，一旦患者出现AFLP相关的症状、体征、特征性的实验室检查结果，B超提示肝区弥散性回声增强、呈亮肝表现［5］，甚至不明原因的凝血功能障碍或妊娠晚期无明确原因的胎儿窘迫伴凝血功能障碍者，均应考虑此疾病的诊断。

AFLP早期诊断确立后，需尽快对患者进行多学科综合治疗［1-4］，因重症常合并多脏器功能损伤，预后极差［1-4，7］。除了尽快终止妊娠、常规药物保守治疗外，对合并多脏器衰竭者必要时予血液透析治疗或人工肝治疗［9-15］，尽量降低患者的病死率。尽快终止妊娠是救治的关键。分娩方式的选择对母儿预后至关重要。多数学者认为，阴道分娩产后病情加重迅猛，在凝血功能障碍基础上易发生难以控制的产后出血，且妊娠期急性脂肪肝多并发胎儿窘迫，剖宫产虽不能完全预防产后出血，但较阴道分娩更为积极主动，可以减少肝功能进一步损害，缩短肝功能恢复时间，提高母婴存活率。本研究3例患者均入院后短时间内剖宫产终止妊娠，有效消除了病因，为多学科联合救治赢得了时间。本研究中的3例患者均得到有效的救治，与近年来的研究结果呈一致效应。研究报道，随着早期诊断、各种有效综合治疗的出现，母体存活率提高到65%～90%，甚至是100%，围产儿死亡率降低到6.6% ～10%［16］。考虑可能的原因有：临床上对该病的认识程度逐渐提高，可有效避免重症 AFLP的发生；及早终止妊娠，尤其是剖宫产手术可使病情有效逆转。AFLP的疾病特点表明其是肝细胞一过性代谢紊乱，因此出现肝细胞坏死的可能性极小，有自限性可逆性可能，产后可完全恢复。但是此类患者再次妊娠仍有一定的复发倾向，所以建议有 AFLP史的患者康复后尽量避免再次妊娠［17］，一旦再次妊娠需密切监测，出现任何发病征象即应立即终止妊娠，积极多学科联合救治。

［1］蒋佩茹，张晓红，张庆英，等.妊娠急性脂肪肝的临床诊断及治疗方法.中华妇产科杂志，2007，42（10）：658-661.

［2］李佳宁，钟蕊，李侗曾.妊娠期急性脂肪肝38例临床分析.北京医学，2015，37（5）：463-465.

［3］Cheng N，Xiang T，Wu X，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a retrospective study of 32 cases in South China.J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（16）：1693-1697.

［4］Minakami H，Morikawa M，Yamada T，et al.Differentiation of acute fatty liver of pregnancy from syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet counts.J Obstet Gynaecol Res，2014，40（3）：641-649.

［5］曹梦云，施裕新，李佳明，等.31例妊娠期急性脂肪肝的腹部超声特点及分析.中国医学影像学杂志，2011，19（1）：66-68.

［6］Maier J T，Schalinski E，Häberlein C，et al.Acute fatty liver of pregnancy and its differentiation from other liver diseases in pregnancy.Geburtshilfe Frauenheilkd，2015，75（8）：844-847.

［7］Tang W，Huang Z，Wang Y，et al.Effect of plasma exchange on hepatocyte oxidative stress，mitochondria function，and apoptosis in patients with acute fatty liver of pregnancy.Artif Organs，2012，36（3）：E39-47.

［8］朱特选，张卫社，李琪，等.妊娠期急性脂肪肝患者预后相关危险因素分析及预测模型建立.中国临床医学，2016，23（2）：152-156.

［9］Arya S，Richardson C J，Jain S，et al.Early vitamin K deficiency bleeding in a neonate associated with maternal acute fatty liver of pregnancy.AJP Rep，2015，5（2）：e193-195.

［10］Xiong H F，Liu J Y，Guo L M，et al.Acute fatty liver of pregnancy：over six months follow-up study of twenty-five patients.World J Gastroenterol，2015，21（6）：1927-1931.

［11］Crochemore T，de Toledo Piza F M， Silva E， et al.Thromboelastometry-guided hemostatic therapy： an efficacious approach to manage bleeding risk in acute fatty liver of pregnancy：a case report.J Med Case Rep，2015，9：202.

［12］Ding J，Han L P，Lou X P，et al.Effectiveness of combining plasma exchange with plasma perfusion in acute fatty liver of pregnancy：a retrospective analysis.Gynecol Obstet Invest，2015，79（2）：97-100.

［13］Nelson D B，Yost N P，Cunningham F G.Hemostatic dysfunction with acute fatty liver of pregnancy.Obstet Gynecol，2014，124（1）：40-46.

［14］Yu C B，Chen J J，Du W B，et al.Effects of plasma exchange combined with continuous renal replacement therapy on acute fatty liver of pregnancy.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2014，13（2）：179-183.

［15］Tang W X，Huang Z Y，ChenZ J，etal.Combinedblood purification for treating acute fatty liver of pregnancy complicated by acute kidney injury：a case series.J Artif Organs，2012，15（2）：176-184.

［16］王丽晖，吴广礼.妊娠急性脂肪肝最新研究进展.中国急救医学，2006，26（10）：689-691.

［17］Nelson D B，Yost N P，Cunningham F G.Acute fatty liver of pregnancy：clinical outcomes and expected duration of recovery.Am J Obstet Gynecol，2013，209（5）：456.e1-7.

（李 雁 张增武编辑）

Case Analysis of Acute Fatty Liver of Pregnancy

WANG Lei，YUAN Xiao-dong，BAO Zhong-ying
（Department of Infection，Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100083，China）

ObjectiveWe analyzed the clinical features of acute fatty liver of pregnancy（AFLP）to provide clinical evidence for its diagnosis and therapy.MethodsWe collected the clinical data of the 3 cases with AFLP who were treated in Beijing Shijitan Hospital from January 2008 to January 2014.Clinical manifestations，serologic test results，B ultrasonic examination results，diagnosis and treatment outcome，and complications were all analyzed retrospectively.Results3 patients were all primipara，gestational age 36 to 38 weeks，with varying degrees of nausea，vomiting and jaundice，1 cases with mental symptoms and postpartum hemorrhage，3 patients with abnormal liver function，2 cases with abnormal renal function，low blood sugar，low blood platelet and blood coagulation dysfunction.Three fetuses were survived by cesarean section.One fetus had distress symptoms，who survival by the treatment.ConclusionOnce the patient is diagnosed as acute fatty liver of pregnancy，the pregnancy should be terminated as soon as possible as the pregnant women receive the comprehensive treatments.The key to success in rescue of the pregnant women was the combined multidisciplinary therapy.

Acute fatty liver of pregnancy； Early diagnosis； Comprehensive treatment

10.11748／bjmy.issn.1006-1703.2016.12.033

2016-06-15；

2016-10-31

王蕾，女，首都医科大学附属北京世纪坛医院，主治医师，主要从事感染性疾病和肝病的研究。

鲍中英。Tel：010-63926121；E-mail：15301378629＠163.com