血培养常见病原菌分布特征及耐药性分析

常军霞 张芳 王乐 张会红

·药物研究·

血培养常见病原菌分布特征及耐药性分析

常军霞 张芳 王乐 张会红

目的 了解某院2012至2015年住院患者血培养中常见病原菌的分布及耐药性。方法用Bact/Alert 3D 全自动血培养仪进行培养，培养阳性报警之后用Microscan Walkaway96plus微生物仪进行鉴定及药敏试验，部分药敏用K-B纸片法补充，药敏纸片全部购自Oxoid公司。 采用 WHONET5.6 软件进行分析。结果临床送检的11 688份血培养标本中共分离出非重复病原菌 702 株,检出率为6.0%。其中革兰阳性菌394株占56.1%，革兰阴性菌308株占43.9%。年龄分布主要集中在71～80岁和61～70岁患者；科室分布主要在ICU、消化科、血液科以及肿瘤科。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为42.9%(15/35)，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)检出率为50.2%(151/301)，MRSA 、MRCNS对万古霉素及利奈唑胺敏感率均为100%；耐亚胺培南革兰阴性菌32株占10.4%，有14株(14/32)来自ICU。结论该院血培养病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，其次是大肠埃希菌，且耐药情况复杂，定期进行分析总结血培养病原菌分布和耐药情况，有助于指导临床合理选用抗菌药物。

血培养；病原菌；耐药性；抗菌药物；病原菌分布

血流感染(blood stream infection，BSI)2012是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物侵入血液释放毒素，病情进展非常迅速、病死率高[1,2]。近年来由于广谱抗菌药物、免疫抑制剂以及侵入性诊疗操作技术的广泛使用，血流感染的发生率逐年增加[3]。目前血培养被公认为诊断血流感染的金标准，培养分离病原菌及对其进行抗菌药物敏感性试验，有助于临床有目的性地用药，提高治愈率，降低患者病死率。然而，传统的血培养方法所需时间较长，为了使感染患者的病情得到及时控制，经验用药就显得相当重要。由于在不同地区及不同时间，血培养病原菌分布差异较大，耐药谱也各不相同[4-6]，由于细菌耐药性日益严重常可导致治疗失败，为了使经验用药有据可循，回顾性统计分析了2012至2015年各科室送检的血培养阳性标本中分离的病原菌及耐药情况，以便为临床合理用药提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 2012至2015年本院住院患者无菌抽取的血液标本，成人采用中和抗菌药物血培养瓶同时进行需氧和厌氧培养，儿童采用中和抗菌药物儿童血培养瓶进行培养，共送检血培养标本11 688 份，分离出首次非重复病原菌702株。

1.2 标本采集与培养 按《临床微生物检验标准化操作》[7]2版要求将采集的血液注入血培养瓶，置于Bact/Alert 3D全自动血培养仪，血培养阳性报警后，无菌抽取菌液接种血平皿、巧克力平皿、中国蓝培养基，同时涂片革兰染色镜检置CO2孵箱35℃培养18～24 h，取纯培养菌落进行鉴定及药敏试验。若血培养瓶培养7 d未阳性报警，则报告“经7 d(35℃)培养无细菌生长”。

1.3 菌株鉴定与药敏试验 采用Microscan Walkaway96plus微生物仪对纯培养菌落进行鉴定及药敏试验，针对不同细菌选择不同的鉴定及药敏板，判断标准根据美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI)2016的标准判定[8]。细菌分离用血琼脂、中国蓝、巧克力培养基由天津金章公司生产，质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC29213)及铜绿假单胞菌 (ATCC27853)，均购自卫生部临检中心。

1.4 统计学分析 应用CLSI 2016的判定标准，运用WHONET 5.6软件对所得药敏试验数据结果进行统计分析。

2 结果

2.1 血培养病原菌检出率、构成比及年龄分布 2012年送检血培养2 962份，检出首次非重复病原菌145株，检出率为4.9%；2013年送检血培养2 679份，检出首次非重复病原菌153株，检出率 为5.7%；2014年送检血培养2 998份，检出首次非重复病原菌192株，检出率为6.4%；2015年送检血培养3 049份，检出首次非重复病原菌212株，检出率为7.0%，4年平均检出率为6.0%。在3年检出的702株病原菌中，71～80岁患者143株(23.0%)，61～70岁患者123株(20.0%)；其中革兰阳性菌394株(56.1%)，革兰阴性菌308株(43.9%)。见表1。

2.2 血培养阳性患者的病区分布 702株血培养阳性患者主要分布于重症医学科(ICU)179株(25.5%)、消化科48株(6.8%)、血液科47株(6.7%)、肿瘤科29株(4.1%)、肾内科25株(3.6%)。

表1 702株血培养检出病原菌种类构成比

2.3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性

2.3.1 血培养检出葡萄球菌属对抗菌药物的耐药性:共检出金葡菌35株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus， MRSA)15株，检出率为42.9%(15/35)。MRSA 对 β-内酰胺类和其他所测药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-succeptible staphylococcus aureus， MSSA)，对万古霉素和利奈唑胺均高度敏感，未发现耐药菌株。本组资料中共检出凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)301株，其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus，MRCNS)151株，检出率为50.2%(151/301)。 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-succeptible coagulase negative staphylococcus，MSCNS)与MSSA对抗菌药物的敏感性相似。MRCNS 对万古霉素及利奈唑胺100%敏感，对其他测试药物耐药率明显高于MSCNS。见表2。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率 %

2.3.2 血培养检出肠球菌属对抗菌药物的耐药性:共分离肠球菌属细菌49株，其中有1株是对万古霉素天然耐药的鹑鸡肠球菌；其中屎肠球菌占65.3%(32/49)，粪肠球菌占28.6%(14/49)。见表3。

2.4 主要的革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性 连续4年血培养阳性标本共分离出常见阴性杆菌依次为：大肠埃希菌132株、肺炎克雷伯菌51株、鲍曼不动杆菌30株、铜绿假单胞菌26株。见表4。

3 讨论

针对连续4年送检的血培养标本，统计分析同一病人首次非重复病原菌，来自消化科、血液科及肿瘤科分离率最高的分别均为大肠埃希菌，而来自ICU血培养标本中有57.6%(137/238)为凝固酶阴性葡萄球菌，这提示血培养分离菌存在人群及科室的差异，相关科室要根据患者人群血培养病原菌谱的分布特征、患者机体免疫状况及其基础疾病等临床信息，分析判断患者可能的感染途径，选择适宜的抗菌药物进行治疗。

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率 %

在检出的首次非重复病原菌702株中，革兰阳性球菌占60.4%，以凝固酶阴性葡萄球菌为主，革兰阳性球菌检出率高于革兰阴性杆菌(39.6%)，与2012年CHINET血培养阳性分离菌统计分析结果相仿[9]。

表4 主要革兰阴性杆菌耐药率 %

在血培养分离菌中占第一位的是凝固酶阴性葡萄球菌，占所有分离株的42.9%，血培养分离的凝固酶阴性葡萄球菌中有32%～44%的菌株是真正的血流感染致病菌[10]，是污染还是感染需要结合患者临床情况及相关实验室指标综合分析。这可能因为凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤表面正常定值菌，在血标本采集和鉴定过程中易造成污染，因此要结合患者临床症状、血培养阳性报警时间及检出病原菌的次数排除污染菌[11]。因此为了鉴别排除污染及提高阳性检出率，应大力提高临床双抽4瓶血培养送检率。

葡萄球菌根据药敏特点一般分为甲氧西林耐药菌株和甲氧西林敏感菌株；金黄色葡萄球菌中MRSA检出率为42.9%，MRSCN检出率为50.2%，耐甲氧西林葡萄球菌提示临床对所有β-内酰胺类药物均耐药。在所有耐甲氧西林葡萄球菌中，未发现万古霉素、利奈唑胺耐药菌株，两者对MRSA和MRCNS仍保持高度抗菌活性，提示临床万古霉素和利奈唑胺仍可为治疗葡萄球菌导致血流感染的首选抗菌药物。

由于屎肠球菌与粪肠球菌为医院感染的重要病原菌 ，对头孢菌素、克林霉素、复方新诺明的天然耐药，导致临床治疗效果差。对氨苄西林、青霉素及万古霉素等细胞壁活性药物敏感的肠球菌，如果发生高水平氨基糖苷类耐药(high level aminoglyeoside resistant，HLAR)时，则意味着细胞壁活性药物联合氨基糖苷类治疗不再具有协同杀菌作用，使得临床选择用药更加困难。由于粪肠球菌和屎肠球菌对常用抗菌药物敏感性的差异[12]，屎肠球菌对氨苄西林、环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率高于粪肠球菌(P<0.05)，提示检验人员对肠球菌属应准确地鉴定细菌菌种，及时地报告药敏试验结果，为临床正确合理选用抗菌药物提供实验室依据。

由于过度及滥用抗菌药物等不合理用药，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是重症危重患者、严重基础疾病的血培养中最常分离到的非发酵糖革兰阴性杆菌 。在鲍曼不动杆菌中耐亚胺培南菌株的分离率较高20%(6/30)，铜绿假单胞菌中耐亚胺培南的占15.4%(4/26)，大肠埃希菌中耐亚胺培南的占2.3%(3/132)，肺炎克雷伯菌中耐亚胺培南的占7.8%(4/51)。耐亚胺培南的阴性杆菌共有32株，主要来自ICU (14株)，3株来自消化科，神经外科、血液科及综合科各2株，可能与这几个科室患者多合并基础疾病，病情相对较重，长期及大量使用抗菌药物有关。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌同属不发酵糖革兰阴性菌 ，前者对临床常用抗菌药物的耐药性较后者更严重 ，这可能与其复杂的耐药机制有关[13,14]。在检出的30株鲍曼不动杆菌中，耐美罗培南者高于耐亚胺培南者(20株：6株)；而在检出的26株铜绿假单胞菌中，耐亚胺培南者高于耐美罗培南者(4株：1株)，有待后续对比研究。本监测中对于鲍曼不动杆菌引起的临床严重感染应根据药敏试验结果谨慎选用抗菌药物 。

综上所述，血流感染是严重感染性疾病，易导致患者死亡，病原菌种类多，耐药情况复杂，临床医生应对疑似败血症、菌血症及脓毒血症患者及时送检血培养。为了排除检测结果假阳性及假阴性的干扰，应严格按照血培养操作规程采集送检血培养，推荐双抽4瓶同时送检。实验室应重视血培养病原菌及耐药性监测，对血培养阳性标本采用三级报告模式，尽早为临床提供及时准确的药敏试验结果，后续研究期望结合患者临床情况以及其他相关实验室指标综合统计分析，以期找出能够提示临床的早期指标，以期为临床医生提供及时 、准确的数据，有利临床早期有针对性地用药。

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101149 北京市通州区，首都医科大学附属北京潞河医院检验科

R 378

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1002-7386(2016)24-3808-04

2016-07-09)