PCI 治疗急性心肌梗死患者Tp-ec、Tp-e/QT及心率震荡值的变化及意义的探讨

李臻 吴欣娟 侯桂英 赵洁 刘艳梅 王巍 黄贵喜 常湛 耿广

PCI 治疗急性心肌梗死患者Tp-ec、Tp-e/QT及心率震荡值的变化及意义的探讨

李臻 吴欣娟 侯桂英 赵洁 刘艳梅 王巍 黄贵喜 常湛 耿广

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡(HRT)的动态变化及其对恶性心律失常事件的预测价值。方法应用心电图及24小时动态心电图记录70例STEMI患者(观察组)急诊PCI术后24 h内、1周、1个月、3个月的心电信息，测算各时间段Tp-ec、Tp-e /QT比值及HRT(震荡起始(TO)和[震荡斜率(TS)]值。并与同期未行介入治疗的STEMI患者56例(对照组)进行对比分析。并随访3个月内的恶性心律失常事件(MAE)的发生情况。结果发生MAE患者的Tp-ec、Tp-e /QT比值均较无MAE者明显延长，TO值明显高于无MAE者，而TS值明显低于无MAE者(P<0.05)。与对照组比较，观察组Tp-ec、Tp-e /QT比值及HRT值在PCI术后24 h内即可获得显著改善，Tp-ec、Tp-e /QT比值明显缩短，TO值明显降低，而TS值明显升高(P<0.05)，且这种趋势在随后的3个月中得以持续保持。结论Tp-ec、Tp-e /QT比值及心率震荡可能成为STEMI患者预测恶性心律失常事件及评估PCI术预后的具有前景的无创心电指标。

心肌梗死；Tp-ec；Tp-e /QT比值；心率震荡；经皮冠状动脉介入术；恶性心律失常

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一种严重威胁患者生命健康的疾病。随着经皮冠状动脉介入术(PCI)的广泛应用，STEMI患者的死亡率有所下降，但恶性心律失常事件(malignant arrhythmia events，MAE)的发生率仍然很高，是导致此类患者心源性猝死的重要原因之一[1]。目前心血管领域的研究热点仍是寻找能够准确预测MAE发生及评价PCI术预后的无创检查指标[2]。Tp-e 间期与心电图T波顶点到终点的时间相一致，能够较准确的反映人心室肌跨室壁复极离散度(TDR)[3]。Tp-ec，特别是Tp-e/QT有望成为预测MAE发生的更有前景的指标[4]。STEMI时自主神经功能紊乱与MAE及心源性猝死的发生有密切的关系[5]，窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)反映窦房结的双向变时功能，能量化评价心脏自主神经功能[6]。HRT在预测STEMI猝死的高危患者中有很高的价值[7,8]。目前联合应用Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT评价急诊PCI对STEMI患者的急性期及远期影响及评估此类患者预后的研究较少。本研究主要观察STEMI患者急诊PCI后Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT等心电预测指标的动态变化，探讨这些指标与MAE发生率的相关性及PCI术后循环再灌注的有效性，为临床寻找准确、无创的预测指标提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年2月于石家庄市第二医院心内科和急诊科治疗的126例确诊为STEMI的患者为研究对象。其中男72例，女54例；年龄(56.0±18.6)岁。前间壁心肌梗死29例，(广泛)前壁心肌梗死38例，下壁和(或)正后壁、右室心肌梗死46例，侧壁心肌梗死13例。纳入对象均符合STEMI诊断标准：(1)缺血性胸痛症状持续时间≥30 min；(2)心电图可见ST-T动态演变(2个或以上肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，相邻2个或以上胸前导联ST段抬高≥0.2 mV)或新出现左束支传导阻滞；(3)心肌酶谱升高至少达正常上限2倍以上，并有动态演变或肌钙蛋白阳性。排除标准：合并肺源性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、肥厚型心肌病、心房扑动或纤颤、家族遗传性离子通道疾病(如长QT综合征、Brugada综合征)、束支传导阻滞、预激综合征、血钾异常、植入临时或永久起搏器、Ⅱ度或完全窦房或房室传导阻滞、1个月内服用过可能影响QT间期或T波形态的药物者。将126例STEMI患者分为观察组和对照组，观察组70例在入院后90 min内行急诊PCI治疗。对照组56例因各种原因未行急诊PCI治疗，接受单纯药物治疗。

1.2 数据采集方法 STEMI患者在入院后常规行十二导联或十八导联心电图检查，同时住院期间行床旁心电监测，并由专职医生记录。于术后24 h、1周、1个月及3个月均行24 h动态心电图(Holter)检查，并由专业医生保存数据并分析。对研究对象随访3个月观察MAE的发生状况，MAE定义为Lown分级Ⅲ级以上的室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动等引发血液动力学及心电不稳定事件和猝死。对MAE的心电图、心电监测及Holter进行记录。根据有无发生MAE分为MAE组及无MAE组，分析MAE与所研究心电指标之间的关系。

1.3 治疗方法 STEMI患者根据病情应用药物如抗凝及抗血小板聚集、β-阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类及硝酸酯类等，对于糖尿病、高血压、心力衰竭等STEMI的危险因素均按照治疗指南处理。观察组于胸痛发作12 h内行球囊扩张及支架植入术，梗死相关冠状动脉管腔PCI术后残余狭窄<20%，术后即刻梗死相关血管(IRA)血流均达到TIMI 2～3级。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入126例STEMI患者，其中观察组70例和对照组56例，观察组和对照组在年龄、性别构成、梗死部位以及主要危险因素(糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟)、药物治疗等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 Tp-ec、Tp-e/QT比值及HRT与MAE发生的关系 随访3个月对照组56例STEMI患者发生MAE者11例(19.6%)，死亡1例，其余10例为其他恶性心律失常(短阵室性心动过速4例，Holter及心电监测所示频发、成对或多源性室性期前收缩6例)。发生MAE患者的Tp-ec、Tp-e/QT比值均较无MAE者明显延长，MAE组的TO值明显高于无MAE组，而TS值明显低于无MAE组，差异有统计学意义。。表明Tp-ec、Tp-e/QT比值的延长及HRT的减弱与MAE的发生密切相关。见表1。

类别Tp-ec(ms)Tp-e/QTTO(%)TS(ms/RR)无MAE(n=45)115.9±6.50.272±0.024-0.12±2.122.93±0.64MAE(n=11)129.5±6.7*0.324±0.021#1.51±1.721.62±0.32#

注：与无MAE比较，*P<0.05，#P<0.01

2.3 观察组与对照组不同时期Tp-ec及Tp-e/QT比值比较 2组24 h内、1周末、1个月末、3个月末测得的Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡(TO及TS值)，与对照组相比，观察组Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡值在PCI术后24 h内即可获得显著改善，Tp-ec、Tp-e/QT比值明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，并这种趋势在随后的3个月中得以继续保持。见表2。

组别24h1周1个月3个月观察组(n=70)Tp-ec(ms)104.9±7.2*99.2±5.7*92.4±6.2*87.1±5.7* Tp-e/QT0.248±0.022*0.24±0.0140.22±0.0130.222±0.011*对照组(n=56)Tp-ec(ms)118.6±6.9106.6±5.898.8±6.392.9±5.4 Tp-e/QT0.286±0.0290.26±0.0160.24±0.0150.237±0.014

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 观察组与对照组不同时期TO及TS值比较 2组24 h内、1周末、1个月末、3个月末测得的TO值明显降低，而TS值明显升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，并这种趋势在随后的3个月中得以继续保持。见表3。

组别24h1周1个月3个月观察组(n=70)TO(%)-2.32±2.03*-2.41±2.16-2.48±2.23-2.51±2.16 TS(ms/RR)11.65±5.3713.64±5.6714.32±6.3914.96±6.83对照组(n=56)TO(%)0.24±1.620.18±1.72-0.72±2.18-1.23±2.09 TS(ms/RR)2.65±1.183.06±1.584.98±2.836.21±3.98

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

MAE事件在急性STEMI患者中发生率很高，是目前心源性猝死的重要原因。近年来研究表明，一些无创心电指标对预测MAE及心源性猝死的发生具有重要价值。Tp-ec、Tp-e/QT的延长及HRT现象减弱或消失是急性心肌梗死时主要的心电表现，是STEMI后恶性心律失常、心源性猝死的重要触发因素。但目前联合观察急诊PCI术后不同时间段Tp-ec、Tp-e/QT及HRT值的动态改变，进而探讨PCI对此类患者早期及远期预后影响的研究较少。

心室肌由组织学相似但电生理特性不同的三种心肌细胞构成，即心外膜细胞、中层心肌细胞(M细胞)、心内膜细胞。动作电位时限(APD)最短的是心外膜细胞，与心电图T波的顶点相一致。APD最长的是M细胞，最晚结束复极，与心电图T波终点相一致。在心内、外膜细胞层与M细胞层之间形成的复极时程的差异即称为跨壁复极离散度(TDR)[3]。STEMI患者恶性心律失常的发生主要机制是跨心室壁折返，急性心肌梗死时跨室壁折返的形成受各层心肌细胞传导性、兴奋性及代谢水平差异的影响，其中起决定性作用的因素是跨壁各层心肌细胞复极不一致性，即TDR。TDR是反映心室复极异质性的关键指标。TDR显著增加是急性心肌梗死患者MAE发生的电生理基础，它与MAE的发生密切相关[9,10]。TDR在体表心电图量化为T波顶点至终点的时间，即Tp-e，它更能反映三层心室肌不同步性造成的TDR的差异。Tp-e目前已可以无创性预测长、短QT综合征、Brugada综合征等心律失常的预后，有研究表明，Tp-e/QT比值在不同心率、不同体质及不同种族中均能保持相对的恒定，已成为更有前景的反映TDR的无创心电指标之一，对MAE及心源性猝死的发生有着重要的预测价值[4]。本研究结果显示，发生MAE的STEMI患者的Tp-ec、Tp-e/QT比值较无MAE者明显延长，表明Tp-ec及Tp-e/QT比值与MAE发生密切相关，提示Tp-ec及Tp-e/QT比值对STEMI患者发生MAE的判断具有较高的预测价值，为STEMI患者急性期的MAE高风险评估提供了理论依据。Haarmark等[11]研究表明，PCI术前梗死相关导联T波顶点至终点的距离是STEMI患者死亡终点有效的预测指标。这与本研究结果一致。

STEMI早期室性心律失常的发生机制是由依赖于复极1期的瞬时外向钾电流Ito的跨室壁2相折返引起[12]。跨室壁电流及2相折返是STEMI患者MAE发生的主要电生理基础。急诊PCI是指在发病12 h内对急性心肌梗死患者行直接PCI术，是目前STEMI血管再通的首选治疗方式。急诊PCI术可迅速再通闭塞的冠状动脉，增加梗死区的心肌血供，恢复冬眠及顿抑心肌细胞的电活动及生理代谢，改善心室肌复极的不同步性，从而使Tp-ec、Tp-e/QT比值降低。Rollando 等[13]研究表明，STEMI 患者在越早的再灌注时间窗内行PCI治疗越能够提升其7年内的存活率。本研究结果显示，STEMI 患者行急诊PCI治疗后Tp-ec及Tp-e/QT比值立即得到改善，与未行PCI治疗的患者相比，PCI治疗后不同时期Tp-ec及Tp-e/QT比值均显著下降，并且这一效果在3个月内得到有效保持，表明急诊PCI治疗明显优于单纯药物治疗，因而显著降低MAE的发生。PCI术后Tp-ec、Tp-e/QT比值降低亦反映了循环再灌注的有效性。

引起STEMI患者发生MAE的因素除了心肌细胞急性严重缺血所致心电活动不稳定，心肌急性缺血时自主神经平衡被破坏，即交感神经兴奋性异常增高和支配心室不同部位的交感神经兴奋程度不均一，均可导致恶性室性心律失常的发生。HRT是指在室性期前收缩后，窦性心律先发生加速，随后发生减速的双相涨落式变化。HRT通过TO值和TS值量化评价自主神经功能。急性心肌梗死早期的恶性心律失常及心源性猝死的发生与自主神经功能紊乱有着很高的相关性，它亦是发生恶性室性心律失常的触发器，而HRT能够量化评价心脏自主神经功能[5,6]。有研究表明，窦性HRT现象不受心功能异常、抗心律失常药物及室性早搏的多少等因素的影响，对预测心肌梗死后MAE及猝死的发生具有很高的价值[7,8]。急性心肌梗死时心肌缺血及坏死区域心脏结构及电生理改变，引起交感神经的持续激活，迷走神经的功能受到抑制，心脏压力反射异常迟钝，导致心率震荡现象的减弱或消失，而最终增加MAE及心源性猝死的危险性[5]。本研究结果显示发生MAE的STEMI患者的TO值明显高于未发生MAE者，而TS值明显低于未发生MAE者。表明MAE组较无MAE组HRT减弱或消失现象更甚，为HRT预测STEMI患者发生MAE事件及评估预后提供依据。本研究结果亦显示，与对照组相比，STEMI患者的心率震荡值在PCI术后即可获得改善，TO值明显降低，而TS值明显升高，并在随后的3个月中均能保持这种状态。提示急诊PCI治疗可显著改善心脏自主神经功能。其机制：(1)急诊PCI使急性缺血缺氧导致的冬眠心肌和顿抑心肌得到及时挽救，改善电生理及心脏结构的改变，进而明显改善自主神经平衡。(2)冠状动脉循环再灌注可改善远期心功能，从而修复交感神经的长期激活状态。(3)冠状动脉血流恢复，限制了梗死面积的进展，可抑制左心室的重构。因而相比于单纯药物治疗，急诊PCI可降低STEMI患者MAE的发生率，进而降低此类患者的心源性猝死率。

综上所述，STEMI 患者Tp-ec、Tp-e/QT比值越高，心率震荡减弱程度越大，此类患者发生MAE的风险越大。Tp-ec、Tp-e/QT比值及心率震荡有可能成为预测STEMI患者MAE及其预后的具有前景的无创心电指标，为预测STEMI患者急性期的MAE高风险提供了理论依据。急诊PCI能明显改善HRT、缩短Tp-ec、Tp-e/QT比值，因此急诊PCI能改善心脏自主神经调节功能和提高心肌电稳定性，从而降低心肌梗死后MAE发生的风险。PCI术后Tp-ec、Tp-e/QT比值的降低及HRT的改善亦反映了循环再灌注的有效性。本研究的局限性：本研究为回顾性研究，样本量较小，且观察时间有限，并受缺血再灌注等影响，结论的推广需要前瞻性大样本实验予以证实。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.24.014

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20160770)

050051 河北省石家庄市第二医院(李臻、吴欣娟、刘艳梅、王巍、黄贵喜、常湛)；河北省石家庄市第五医院(侯桂英)；河北省灵寿县中西医结合医院(赵洁)；河北省胸科医院(耿广)

R 542.22

A

1002-7386(2016)24-3734-04

2016-07-11)