罕见男性肾脏混合性上皮间质肿瘤影像及临床病理表现

鲁继东，刘 锴，林宗明，郭剑明，石 园，梁 亮

(1.复旦大学附属中山医院 泌尿外科，上海 200032；2. 复旦大学附属中山医院放射科 上海市影像医学研究所 复旦大学上海医学院影像医学系，上海 200032； 3. 复旦大学附属中山医院 病理科，上海 200032)

论 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.12

罕见男性肾脏混合性上皮间质肿瘤影像及临床病理表现

鲁继东1，刘 锴2，林宗明1，郭剑明1，石 园3，梁 亮2

(1.复旦大学附属中山医院 泌尿外科，上海 200032；2. 复旦大学附属中山医院放射科 上海市影像医学研究所 复旦大学上海医学院影像医学系，上海 200032； 3. 复旦大学附属中山医院 病理科，上海 200032)

目的 探讨肾脏混合性上皮间质肿瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)的影像学表现、临床病理学特点及诊治方法。方法 收集3例罕见的肾脏混合性上皮间质肿瘤患者的临床资料，患者均为男性，年龄分别为20岁、46岁和68岁。3例患者均进行了彩超及CT影像学检查并进行了手术治疗。总结MESTK的影像学表现、病理学特点及诊治方法。结果 3例患者影像学检查示单侧肾脏直径约3.5～9 cm的囊实性占位，增强CT检查病灶强化不均匀，可见明显强化的实质成分或分隔。3例患者分别于全麻下行左肾部分切除术、根治性右肾切除术和根治性右肾切除术，术后病理示肿瘤大体观呈复杂囊实性或多房囊性；镜下肿瘤组织中均可见到上皮成分及间叶成分，上皮形成腺样结构，部分伴囊性扩张，间质中可见平滑肌成分或向平滑肌方向分化；免疫组化染色：平滑肌肌动蛋白(smooth musle actin，SMA)、结蛋白(Desmin)和波形蛋白(Vimentin)阳性，2例雌激素受体(estrogen receptor，ER)和孕激素受体(progesterone receptor，PR)阴性。病理诊断为肾脏混合性上皮间质肿瘤。术后分别随访2～5年均未见肿瘤复发转移。结论 肾脏混合性上皮间质肿瘤影像学表现缺乏特异性，但具有独特的组织病理学特征，男性罕见，手术治疗后预后良好。

肾肿瘤; 混合性上皮间质肿瘤; 诊断; 病理

肾脏混合性上皮间质肿瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)是一种罕见的肾脏肿瘤，文献资料中报道病例数较少，大多发生于女性，部分患者有激素类药物应用史或导致体内激素水平较大变化的相关病史。已有的最大规模国际多中心研究中回顾性复阅了8000余例肾肿瘤病理切片，仅发现22例MESTK，且均为女性[1]。复旦大学附属中山医院自MESTK正式命名以来于2011年9月至2016年3月间发现了3例更罕见的男性患者，本文通过对上述罕见男性MESTK患者的临床表现、影像学资料、病理学特点及诊治方法进行分析研究，并结合文献探讨其临床及病理表现，以进一步提高对该病的了解和认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

3例患者均为男性，年龄分别为20岁、46岁和68岁。病例1因“体检发现左肾占位3周”入院，病例2因“反复无痛性肉眼血尿1年，发现右肾占位1周”入院，病例3因“右侧腰部疼痛伴解全程肉眼血尿20余天”入院。患者发病后均无体重下降，无外伤史。发病前无重要药物长期应用史。入院后体格检查未见明显异常。

1.2 术前检查及诊断

实验室检查：病例2尿常规：红细胞++，白细胞++，蛋白++，红细胞计数175.7/μL，白细胞计数247.8/μL，均升高。病例1和病例3实验室检查未见明显异常。3例患者进行了彩超及CT影像学检查，均诊断为肾脏恶性肿瘤。

1.3 治 疗

3例患者分别于全麻下行左肾部分切除术、根治性右肾切除术和根治性右肾切除术。

1.4 病理学检查

手术所切除的肾脏肿瘤送病理学检查，肿瘤标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，行HE染色和免疫组织化学染色。

免疫组织化学染色采用Evision法，所用抗体包括SMA、EMA、Desmin、Vimentin、ER、PR、CD系列、CK系列、HMB45等。操作严格按产品使用说明要求进行。

2 结 果

2.1 影像学表现

彩超检查病例1左肾中部见4.3 cm×4.0 cm囊实性低回声团块，内见多处分隔；病例2右肾中下部见9.9 cm×7.7 cm混合回声团块；病例3右肾中部见3.5 cm×3.0 cm高回声团块，内见少许无回声区及点状强回声团块。

3例患者CT检查示单侧肾脏直径约3.5～9 cm的囊实性占位，病灶内密度欠均匀，增强后病灶不均匀强化，实质部分或病灶内分隔可见强化并持续强化，病灶均部分突出肾轮廓外，病例2和病例3病灶与肾盂关系密切，病例2病灶周围肾实质变薄，肾盂肾盏囊状扩张，病例2及病例3肾脏内另可见结石。见图1～3。

图1 病例1肾脏平扫+增强CTFig 1 Precontrast and enhanced CT imagings of the kidneys from case 1A: CT平扫见左肾中部囊实性占位，大小约2.7 cm×3.7 cm，部分突出肾轮廓外，病灶密度欠均匀；B: 增强后动脉期病灶内可见多条强化的条絮状影及分隔影；C: 门脉期见上述条絮状影及分隔影持续强化

图2 病例2肾脏平扫+增强CTFig 2 Precontrast and enhanced CT imagings of the kidneys from case 2A: CT平扫见右肾区巨大囊实性占位，大小约8.5 cm×12 cm，密度欠均匀，病灶周围肾实质变薄；B: 增强后动脉期病灶内实质部分明显强化，囊性区无强化；C: 门脉期病灶内实质部分持续延迟强化

图3 病例3肾脏平扫+增强CTFig 3 Precontrast and enhanced CT imagings of the kidneys from case 3A: CT平扫见右肾中部囊实性占位，大小约3.0 cm×3.5 cm，部分突出肾轮廓外，病灶密度稍欠均匀；B: 增强后动脉期病灶内可见条絮分隔状强化；C: 门脉期见上述条絮状分隔影持续强化

2.2 手术及标本巨检结果

病例1术中探查发现左肾中极肿瘤，约3 cm×2.5 cm，质韧、实性感，完整切除肿瘤后送冰冻病理检查：肿瘤良恶性不能确定，家属要求仅行左肾部分切除。标本巨检见：部分肾组织，大小为3.5 cm×3 cm×3 cm，切面见一灰红灰褐色囊实性肿物，直径为2.5 cm，包膜完整，呈复杂囊实性，囊内壁光滑，灰白灰褐色，未见明显金黄色区域，紧贴被膜。病例2根治性右肾切除术中发现右肾肿瘤巨大，约12 cm×10 cm×9 cm，囊实性，局部与肝脏有粘连，切除组织送病理学检查。标本巨检见：右肾及脂肪囊切除标本，大小为15 cm×13 cm×12 cm，右肾切面见一8 cm×7 cm×6 cm息肉状肿物，囊壁部分区见胶冻样结节，大小为3 cm×2 cm，周围肾皮质萎缩，肾盂内见一结石，周围肾盂扩张。病例3根治性右肾切除标本巨检见一侧肾及周围脂肪组织，大小13 cm×9 cm×6 cm，脂肪囊易剥离，净肾大小10 cm×5.5 cm×3.5 cm，肾盂内见结石3枚，肾下极见一灰白色肿物，大小2.5 cm×1.6 cm，累及邻近肾被膜，质中。

2.3 镜检结果

3例肿瘤组织镜下表现相仿，均可见到上皮成分及间叶成分(图4)。

病例1上皮呈低柱状至高柱状，部分呈鞋钉样，上皮形成小腺管状伴囊性扩张；间质细胞丰富，轻度异型，但核分裂相不易找到，部分向平滑肌方向分化。病例2大部分区域为梭形间质细胞，细胞丰富，并向平滑肌方向分化，少部分区域上皮形成腺样结构伴囊性扩张。病例3病变区呈多房囊性，部分内衬尿路上皮，部分内衬鞋钉样细胞，间质见散在平滑肌成分。

2.4 免疫组织化学染色结果

病例1 SMA(100%++)，Desmin(部分++)，ER(-)，PR(-)，CKpan(-)，CK7(-)，EMA(-)，CD10(部分+)，CD68(组织细胞+), HMB45(-)。病例2 SMA(部分+)，Desmin(部分+)，Vimentin(+)，ER(-)，PR(-)，CKpan(上皮+)，CK7(上皮+)，CD10(+)，CD68(组织细胞+)，HMB45(-)。病例3 SMA(+)，Desmin(+)，CK7(散在+)，CK19(30%++)，CD10(-)，CK20(-)，HCK(-)，P63(-)，S100(+)。术后病理学诊断为肾脏混合性上皮间质肿瘤。

2.5 随 访

3例患者术后已分别随访3.5年、5年和2年，未见肿瘤的影像学、临床复发转移征象。

图4 MESTK的病理表现 (HE ×100)Fig 4 Pathological manifestations of MESTK(HE×100)A:肿瘤组织由上皮和间叶两种成分组成，间质细胞丰富(部分向平滑肌方向分化)；B:肿瘤组织内上皮形成腺样结构并伴囊性扩张

3 讨 论

肾脏混合性上皮间质肿瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)是近几年来被逐渐认识的罕见肾脏肿瘤。以往对该肿瘤的认识不足且命名缺乏规范，曾将其命名或归类为成人中胚层细胞肾瘤、肾盂囊性错构瘤、成人成熟性囊性肾母细胞瘤等[2]，直至1998年Michal等[3]首次提出了“肾脏良性混合性上皮间质肿瘤”这一名称和分类，后逐渐得到了大多数学者的认同，2004年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)肿瘤分类及诊断标准正式将该命名纳入其中[4]。正式命名以来，国内外文献资料中报道病例总数至今仅百余例[5-6]，国内所见病例数更少，文献中多仅为个例报道，且缺乏较为深入的讨论分析。

3.1 临床表现与影像学诊断

已有文献资料中，MESTK患者大多为女性[1]，男女比例约为1∶17[6]，本院自MESTK正式命名以来发现的3例男性患者更为罕见。各年龄阶段人群均可见该肿瘤发病，但以围绝经期女性居多，部分患者有激素类药物应用史或导致体内激素水平较大变化的相关病史[2-4, 7]。患者主要临床症状多为腰部不适、疼痛、血尿及尿路刺激征等，均非特异性表现，也可没有明显症状而仅为体检时偶然发现。

影像学检查以CT为常用。多表现为肾脏的单发囊实性肿块，可多房伴较多分隔，多局限于肾实质，部分可突向肾盂或肾外，肿块内实质部分多为富血供区域，动态增强扫描实质部分及分隔可表现为延迟强化。其影像学表现与肾癌囊变、囊性肾癌、复杂肾囊肿、其它伴坏死的肉瘤等少见恶性肿瘤易混淆[2, 5, 8]。超声及MRI表现报道较少。本院3例患者术前彩超及CT均诊断为恶性肿瘤，除其影像学表现与上述恶性肿瘤存在重叠外，也与其较为罕见、临床认识不足相关。

因此，术前影像学检查等无创手段对MESTK的确诊与鉴别诊断存在困难，但因易与之混淆的肿瘤大部分均需接受手术治疗，故术前影像学检查更大的价值在于定位而非定性。

3.2 病理学特点

MESTK的确诊仍需依靠其特殊的组织病理学特征。这些特征包括：肿瘤构成复杂，由多发大小不一的囊肿和实性区域构成，多起源于肾脏中心部位，呈膨胀性生长，常突入肾盂。镜下肿瘤由上皮和间质两种成分混合构成：上皮细胞形态多样，亦可衬覆增生或正常外观的尿路上皮，部分上皮细胞可呈女性生殖系统苗勒氏管上皮分化，上皮细胞还可形成成簇的乳头状结构，或形成不同形态的腺体散布于间质中；间质由多少不等的梭形细胞构成，较丰富时可类似卵巢样间质，或为成片的粘液样间质和成束的平滑肌细胞，同时，常可以见到致密的胶原间质。肿瘤内细胞大多没有明显的异型性及核分裂相[1-2, 4]。

免疫组织化学染色示肿瘤上皮成分常表达CK和EMA，部分表达Vimentin和ER，梭形细胞成分特别是向平滑肌分化区则对Desmin、SMA和Vimentin呈阳性反应，ER、PR部分梭形细胞阳性，并可有CD10的局灶性胞质表达，而HMB45和CD34则呈阴性[2, 4, 9]。分子病理学在鉴别诊断中也具有一定的作用。

在2016版WHO肾脏肿瘤分类中，混合性上皮间质肿瘤家族成为了一个肿瘤谱系，包括了混合性上皮间质肿瘤和镜下囊性成分为主的成人囊性肾瘤。以往成人囊性肾瘤和儿童归类在一起，但研究发现成人囊性肾瘤与混合性上皮间质肿瘤具有相似的年龄和性别分布特征、重叠的组织学特点和免疫组化表型特征以及相似的基因表达谱，因此2016版WHO肾脏肿瘤分类提出了混合性上皮间质肿瘤家族这一概念并将成人囊性肾瘤归入其中[10- 11]。幼年性囊性肾瘤在该版WHO肿瘤分类中是一种独立的幼年性囊性肾肿瘤，具有特征性的DICER1基因突变[12]。

MESTK的致病相关因素目前仍未明确，雌孕激素在MESTK的发生或生长过程中可能存在一定的作用[2]，免疫组织化学染色中部分肿瘤间质细胞雌孕激素受体的表达某种程度上也支持了上述观点。但也应当注意到，并非所有的患者均有激素类药物应用史或激素波动相关病史，如本院3例罕见男性患者，且其中2例患者免疫组织化学肿瘤染色雌、孕激素受体均为阴性，与以往报道的大多数患者均有所不同，因此雌、孕激素与MESTK的相关性、特别是在男性患者人群中的作用，目前仍未获得确切结论，尚需进一步的研究。

3.3 治疗与随访

已有文献报道中，MESTK绝大多数为良性生物学行为，手术彻底切除后预后良好。本院3例男性患者术后已分别随访2～5年，均未见肿瘤的影像学、临床复发转移征象，生物学行为与大多数女性患者未见差异。但文献中也已见到少数术后复发转移的病例报道，可能与肿瘤切除不彻底或术中肿瘤破裂等相关，同时，某些肿瘤的肉瘤方向等特殊分化也可能导致MESTK不同的生物学行为和预后[13-15]。肿瘤复发后进一步的有效治疗手段尚不明确。由于已有研究中所见MESTK总体数目仍较少，目前对其长期的生物学行为仍缺乏深入了解，故仍应向患者强调长期随访的必要性。

综上，肾脏混合性上皮间质肿瘤是一种十分罕见的肾脏肿瘤，男性患者更为罕见，临床表现缺乏特异性，术前影像学等无创检查对其缺乏肯定的诊断价值，最终明确诊断仍需依靠该肿瘤特征性的组织病理学和免疫组织化学染色表现，多数患者手术治疗后预后良好。

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Imaging and clinicopathological features in three mixed epithelial and stromal tumors of the kidney in men

LU Ji-dong1, LIU Kai2, LIN Zong-ming1, GUO Jian-ming1, SHI Yuan3, LIANG Liang2

(1.DepartmentofUrology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversityShanghaiInstituteofMedicalImagingDepartmentofMedicalImaging,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 3.DepartmentofPathology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To study the imaging and pathological features as well as treatments of mixed epithelial and stromal tumor of the kidney (MESTK). Methods Three cases of MESTK in men (20, 46, 68 years old respectively) were analyzed, including the clinical manifestations, imaging and pathological features as well as treatments. Results In all cases, CT showed a solid and cystic mass (3.5-9 cm) with heterogeneous enhancement or enhancement of septa located in the lefr or right renal. All cases were treated with partial or all nephrectomy. The tumors all had a complicated solid and cystic appearance on section grossly. Microscopically, the tumors were composed of a mixture of epithelial and stromal components, consisting of glands and cysts, as well as the differentiation of smooth muscle cells in the stromal components. Immunohistochemical staining revealed that it was positive for smooth musle actin (SMA) , Desmin and Vimentin when two cases showed negative for estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR). There was no evidence of recurrence or metastasis in 2 years to 5 years after operation in all cases. Conclusion MESTK, which arises mostly in adult females, has distinct histopathological features. Most of them showed benign behavior after surgeries.

kidney neoplasms; mixed epithelial and stromal tumor; diagnosis; pathology

复旦大学附属中山医院青年基金项目(2014ZSQN31)

鲁继东(1976-)，男，上海人，主治医师。E-mail: lu.jidong@zs-hospital.sh.cn

梁 亮，主治医师。E-mail: liangliang-fd@163.com

R737.11

A

1671-7295(2016)06-0569-05

鲁继东，刘锴，林宗明，等.罕见男性肾脏混合性上皮间质肿瘤影像及临床病理表现[J].大连医科大学学报，2016,38(6)：569-573.

2016-10-07；

2016-11-07)