早期活动与康复计划在ICU机械通气患者中的应用

俞萍 任国琴 陆小敏 杨正宇 李玉婷

(江苏省无锡市第二人民医院ICU，江苏 无锡 214002)

早期活动与康复计划在ICU机械通气患者中的应用

俞萍 任国琴 陆小敏 杨正宇 李玉婷

(江苏省无锡市第二人民医院ICU，江苏 无锡 214002)

目的 探讨早期活动与康复计划对ICU机械通气患者预后与生活质量的影响。方法选择2013年1月-2014年12月在某三级甲等医院综合ICU收治的机械通气患者50例，按入院时间随机分为对照组和观察组各25例，两组患者均给予ICU常规护理，并采用呼吸机集束化护理干预措施预防呼吸机相关性肺炎，在此基础上，对观察组患者实施早期活动和康复计划干预，比较两组患者握力、Barthel指数评分、呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数等情况。结果观察组患者的握力，Barthel指数评分明显高于对照组(P<0.05)；观察组患者机械通气天数、ICU入住天数明显低于对照组患者(P<0.05)，观察组施行早期活动与康复计划过程中无严重不良事件发生。结论早期活动与康复计划安全可行，能促进ICU机械通气患者握力及机体功能的恢复，缩短机械通气时间，降低ICU入住天数，提高患者的生活质量。

早期活动； 康复计划； 机械通气； 护理

Early activity； Rehabilitation plan; Mechanical ventilation; Nursing

ICU机械通气患者存在限制活动的种种障碍，除原发病外，大部分患者需接受镇痛、镇静治疗[1]，且常常被约束制动以防意外拔管[2]。同时还被包围在各种导管、置管、仪器之中，ICU医护人员一般都认为患者过于危重，为了减少氧耗和避免活动可能带来的危险而常规给予卧床休息。长期卧床会带来诸多不利影响，如神经肌肉功能障碍、呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia)、压疮等[3-5]，且影响患者的日后生活质量[6]。国外多项研究[7]表明：对ICU机械通气患者实施早期活动安全可行，本研究对机械通气患者采用早期活动联合康复计划取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月-2014年12月，采用便利抽样法，选择某三级甲等医院ICU的50例患者作为研究对象。按入院时间随机分为对照组和观察组，各25例。其中观察组完成研究23例，流失2例，对照组完成22例，流失3例，均因治疗途中转院或自动离院而终止。最终有45例患者完成本研究。其中，男性29例，女性16例，年龄26～89岁，平均年龄(65.6±15.2)岁。心肺疾病15例(33.3%)，消化系统疾病5例(11.1%)，胸腹部手术14例(31.1%)，多器官功能衰竭8例(17.8%)，多发伤患者3例(6.7%)。其中，无创面罩患者20例(44.4%)，气管插管患者患者16例(35.6%)，气管切开患者9例(20.0%)。纳入标准：(1)成年患者(年龄≥18周岁)。(2)接受机械通气小于72 h且预期继续接受机械通气24 h以上。(3)意识清楚，具有遵嘱行为。(4)心肺功能稳定。(5)既往独立功能状态(根据患者家属对患者入院2周前功能的描述，确定Barthel指数评分≥70)。排除标准：(1)迅速进展性神经肌肉疾病。(2)颅内压增高。(3)肢体缺损。(4)已纳入其他临床试验中。本研究已获医院伦理委员会批准。分别于入住ICU的24 h内进行APACHEⅡ评分，平均(14.9±3.9)分。两组患者在性别、年龄、疾病类型及APACHEⅡ评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预人员 为了确保早期活动与康复计划有效、安全地开展，研究小组人员需具备以下条件：(1)5年及以上专科工作经验。(2)本科及以上学历。(3)认可ICU早期活动文化[8]并愿意参与早期活动与康复措施的开展。根据以上条件，选择并成立研究小组，包括3名医生、5名高年资护士、2名理疗师，共同负责早期活动与康复计划的制订与实施。研究小组成立后，由研究者按照自制的早期活动与康复手册进行早期活动与康复相关知识及技能培训，内容重点突出患者的评估，具体干预措施的情景模拟演练[9]，以及干预过程中可能出现的意外事件的预防与应急处理。在对患者实施早期活动与康复计划干预过程中，至少有1名研究小组成员并至少有1名医生参与。

1.3 方法 两组患者均给予ICU常规护理，并采用呼吸机集束化护理预防呼吸机相关性肺炎，主要包括抬高床头、每日唤醒、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防，以及预防细菌定植、预防误吸、手卫生等)[10-11]。在此基础上，对观察组患者实施早期活动和康复计划干预，研究小组制订了早期活动和康复计划进度表，见表1。

表1 早期活动与康复计划进度表

研究小组每日评价患者情况，根据病情及患者的耐受程度决定是否适合开始或进入下一阶段的早期活动和康复干预。对使用镇静剂患者采用每日唤醒后给予早期活动与康复干预。患者如出现下列不稳定状态，将暂停干预措施，次日给予再次评估：(1)生命体征波动显著，收缩压低于12.0 kPa(90 mmHg)或高于24.0 kPa(180 mmHg)。(2)心率小于50次/min或大于130次/min。(3)呼吸频率小于6次/min或大于40次/min。(4)呼吸机协调功能障碍，SpO2降低明显。(5)患者感到痛苦、易激惹(表现为非语言性暗示或体态语言)。(6)新出现的心律失常。

1.4 评价指标 (1)观察两组患者干预前和转出时握力及ADL评分。由研究小组成员以外的2名理疗师共同实施评价，握力测定时间固定为10∶00Am，采用DYNAMOMETER WCS100型握力器测量，患者均取平卧位，每人按左右手分别测3次最大握力，取平均数。ADL评定采用改良的Barthel指数评定表[12]。(2)比较两组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数和住院总天数。(3)观察与记录干预组早期活动与康复计划实施过程中不良事件的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者干预前及转出ICU时握力及Barthel指数比较 见表2。

组别例数握力/kg干预前干预后Barthel指数干预前干预后干预前2311．0±3．119．6±2．35．4±4．546．7±8．5对照组2210．3±2．814．0±2．15．2±4．235．2±8．2F0．795．290．193．36P0．710．000．900．00

2.2 两组患者呼吸机使用天数、ICU入住天数、住院总天数比较 见表3。

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2.3 不良事件发生情况 观察组实施早期活动与康复计划期间，发生2例患者补液通路连接管处脱出，消毒后重新连接。另有3例患者活动时SpO2下降明显，立即暂停干预，给予卧床休息后，SpO2恢复正常。1例患者床边站立时因站立不稳双膝着地，因两侧有医护人员扶持，未发生损伤。干预过程中未发生意外拔管、患者受伤等严重不良事件。

3 讨论

3.1 对ICU机械通气患者实施早期活动与康复的重要性 ICU机械通气患者常因为长时间的卧床不活动而带来许多不利影响，会导致肌纤维、炎性标志物及代谢指标改变[13]，会出现骨骼肌肌肉萎缩[14]，产生胰岛素依赖和微血管功能障碍[3]，同时压疮的发生率也会提高[4]。多项研究[3-5]显示：接受7 d以上机械通气患者中有超过50%的患者存在危重病多神经病(Critical illness polyneuropathy，CIP)或危重病肌病(Critical illness myopathy ，CIM)。此类患者多因全身肌力减退，呼吸肌肌力下降，出现脱机困难的现象，从而导致呼吸机依赖。一旦患者出现呼吸机依赖，平均住院日，死亡率和医疗成本居高不下，造成沉重的人力财力负担[15]。国外有调查[6]显示：ICU机械通气患者转出后1年有半数以上的患者由于长期不活动导致身体虚弱、机体功能受损，从而无法返回工作岗位。早期活动与康复计划则是通过循序渐进的早期活动锻炼，对行机械通气的患者进行一个功能恢复的干预，从而使得患者的各方面机体功能情况得以改善。本研究结果显示：观察组实施早期活动与康复计划后，握力及ADL评分明显高于对照组，机械通气时间及ICU入住时间明显短于对照组，再一次证明早期活动与康复对ICU机械通气患者尤为重要。

3.2 早期活动与康复计划安全可行 近年来，有研究[7]证实：对ICU危重患者进行适当的早期活动是安全的。美国一项对接受机械通气的危重患者实施早期间断镇静并进行理疗及作业治疗的研究结果[16]显示：干预组中有29例(59%)患者在出院时恢复到独立功能状态，对照组为19例(35%，P=0.02)。较对照组而言，干预组患者的谵妄持续时间较短(中位时间为2 d，P=0.02)，脱机时间较长(中位数为23.5 d，P=0.05)。目前已有学者[8]提出：早期活动成功的关键是要减少镇静剂的用量，将ICU文化转变为关注早期活动与康复。关于早期活动可能引起的不良反应的观察，研究[17]显示：虽然早期活动可能引起明显的心率增快，血压升高，SpO2降低，但这种改变并不具有重要临床意义。在一项对103例患者进行坐起、行走等早期活动干预的研究[7]中，不良事件的发生率不到1%。本研究中，研究小组在早期活动与康复计划实施前，通过查阅文献并结合实际案例，对干预过程中可能发生的意外事件进行充分预见，并制订了应急预案以确保患者安全。本研究过程中共发生2例患者补液通路连接管处脱出，3例患者活动时SpO2下降明显，1例患者床边站立时因站立不稳双膝着地，均给予适当处理，未发生意外拔管、患者受伤或其它非预见性不良事件。

3.3 团队共识与多学科合作是促进早期活动与康复计划有效实施的前提 任何一项创新措施的顺利实施都需要得到团队的认可，医生、护士、理疗师的紧密合作对早期活动与康复计划的实施起着至关重要的作用。因此，在早期活动方案实施前，研究者组织多学科团队进行多次培训、讨论并达成下列共识：(1)应对每个重症患者进行早期活动的评价并适时给予早期活动与康复干预。(2)循序渐进、坚持不懈，某一阶段的一次失败或患者的一次不耐受并不代表将来也无法耐受，每一次小小的努力与进步都将有助于改善患者的预后。(3)每日对患者实施评价，了解患者对现阶段早期活动与康复措施的反应，判断患者进入下一阶段的可能性。在研究实施过程中，随着团队在早期活动与康复干预中经验的积累，团队的自信也在不断增长，我们适当放宽了早期活动与康复干预的指征，一些之前我们认为病情不稳定不适合进行早期活动与康复干预的患者，如使用小剂量血管活性药物的患者，我们也对他们顺利进行了干预。

笔者通过对机械通气患者实施有计划的早期活动与康复干预，促进了患者握力及机体功能的恢复，缩短了机械通气时间，降低了ICU入住天数，提高了患者的生活质量，且干预过程中未发生严重不良事件。在研究过程中，阻碍早期活动与康复计划实施的最大障碍是人力资源问题，一方面，研究者所在医院尚无呼吸治疗师、职业治疗师等专业人员，因此缺乏多学科团队的合作；另一方面，由于ICU特殊的无陪护制度，使得患者家属无法参与早期活动与康复计划。同时，为了确保患者安全，我们在为每一位患者实施早期活动与康复干预时，均安排高年资医护人员实施，因此，如何进一步推广早期活动与康复，使之成为ICU的常规工作仍有待于进一步研究。

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俞萍(1980-)，女，江苏无锡，本科，主管护师，护士长，从事危重症护理及护理教育、护理管理工作

任国琴，E-mail：rgq4124@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.021

2015-10-30)