全科医生对社区应用即时检验态度的系统评价

黄亚芳，王慧丽，金光辉，邵 爽，赵亚利，刘小平，杜 娟，路孝琴，郭爱民



·论著·

全科医生对社区应用即时检验态度的系统评价

黄亚芳，王慧丽，金光辉，邵 爽，赵亚利，刘小平，杜 娟，路孝琴，郭爱民

目的 系统评价全科医生对社区应用即时检验(POCTs)的态度。方法 于2016年1月，系统检索PubMed(1978—2016年)、EMbase(1978—2016年)、中国知网(1980—2016年)及万方数据知识服务平台(1980—2016年)中与全科医生对社区应用POCTs态度有关的文献，同时根据纳入文献的参考文献进行人工检索。采用EPPI-Reviewer 3.0软件，通过主题合成的方法进行定性资料的统计分析。结果 最终纳入合格文献6篇，均为定性研究，共有受访者204例，均为全科医生。生成分析性主题3项，均包括全科医生的积极态度和消极态度两方面：(1)POCTs对医患共同决策、诊断及治疗的影响，积极态度包括可帮助明确诊断结果、制定有效治疗方案，消极态度包括准确性存在质疑、对个别诊疗帮助不大、过于依赖检查结果；(2)POCTs对诊疗其他方面的影响，积极态度包括可减少针对同一健康问题的就诊次数和电话咨询次数、防止信息遗漏、优化慢性病管理、增强全科医生工作满意度，消极态度包括医疗检查费用上涨、仪器维护和检查项目增加带来的成本增加、使用面窄、质量控制不完善；(3)POCTs对医患关系、患者满意度的影响，积极态度包括促进医患沟通、树立患者信心并提高其治疗依从性、加强患者慢性病自我管理能力、优化医患共同决策模式、增加患者满意度，消极态度包括增加患者紧张焦虑情绪、可能增加患者的检查抵触情绪。结论 即时检验在社区中的应用正逐年普及，有助于医患共同决策，促进医患沟通；但应进一步提供各类相关即时检验准确性的证据，评价即时检验在基层医疗中的应用效果和经济效益。

即时检验；社区卫生服务；全科医生；态度；系统评价

黄亚芳，王慧丽，金光辉，等.全科医生对社区应用即时检验态度的系统评价[J].中国全科医学，2016，19(31)：3837-3841.[www.chinagp.net]

HUANG Y F，WANG H L，JIN G H,et al.Systematic evaluation of general practitioners′ attitudes towards point-of-care testing in primary health care[J].Chinese General Practice，2016，19(31)：3837-3841.

即时检验(point-of-care tests，POCTs)，又称床边检验(near-patient tests)，目前已经在临床上得到广泛应用，与其相关的适宜技术也发展迅速[1-4]。POCTs不需将临床样本送至实验室即可获得及时检测结果，大大节省了临床医生获取检测结果的时间，也方便了患者的就医过程，有利于为患者提供连续、可及的医疗服务，增加了患者满意度[1-2，4]；但POCTs也存在潜在劣势，如单次诊疗费用增加、检验准确性不明确等[2，4]。目前POCTs在基层医疗中尚未得到广泛应用[5]，为探究其原因，部分国外研究采用半结构定性访谈(semi-structured qualitative interviews)对全科医生进行调查，以了解其对基层医疗机构应用POCTs的态度、观点及担忧[2]。但这些半结构访谈的研究结果论述较为分散，结论存在差异，不能为临床和政策决策者提供明确、清晰、概括性结论[6]。因此，本研究旨在对相关研究进行系统评价，深入探讨全科医生对社区应用POCTs的态度，明确其对POCTs的积极和消极观点，从而为POCTs在基层医疗机构的定位及发展提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 于2016年1月，系统检索PubMed(1978—2016年)、EMbase(1978—2016年)、中国知网(1980—2016年)及万方数据知识服务平台(1980—2016年)中与全科医生对社区应用POCTs态度有关的文献。POCTs的定义为任何无需送至实验室进行样本检测，即可提供样本检测结果的检测方法。采用关键词组合查询的方式，中文检索词包括：“即时检验”“床边检验”“快速检验”“社区”“全科”；英文检索词包括："point of care"" bedside testing""rapid testing""immediate testing""near patient testing""general practice""family practice""community health services""qualitative research"。同时根据纳入文献的参考文献进行人工检索，以查补缺漏。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)以社区或基层医疗机构为研究对象，受访者为全科医生并表达了其对引入或使用即时检验的观点、看法；(2)文献语言为英文或中文；(3)研究类型为定性研究，或有针对全科医生态度定性访谈的定量合成文献。排除标准：(1)重复发表或同一研究人群文献；(2)数据不清楚文献；(3)无法获得全文文献。

1.3 文献筛选及资料提取 由2名研究员进行文献检索、筛选及资料提取，如有分歧，通过讨论并根据第3名研究员意见解决。文献资料提取表为本课题组统一设计，主要内容包括第一作者姓名、发表时间、文献语言、研究地区、被访者例数、访谈类型、POCTs类型、访谈结果、作者对研究结果的解释和概括信息等。

1.4 质量评价与控制 由2名研究员根据《定性研究质量评价表》对纳入文献进行质量评价，主要评价内容包括：(1)纳入对象是否符合研究问题；(2)数据收集是否恰当；(3)数据分析是否恰当；(4)是否可将研究结果应用于其他社区；(5)是否充分解决了潜在伦理问题；(6)总体评价，即研究是否清晰[6]。每项评价分“是”“否”“不清楚”3个等级，“是”表示对所描述问题进行了正确阐述，“否”表示对所描述问题进行了错误阐述，“不清楚”表示不能判断正确与否。如有分歧，通过讨论并根据第3名研究员意见解决。

1.5 统计学方法 采用EPPI-Reviewer 3.0软件，通过主题合成(thematic synthesis)的方法进行定性资料的统计分析[7]。结果提取步骤为：(1)统一阅读并熟悉研究结果；(2)针对原始研究结果进行逐行编制编码；(3)将不同编码分组；(4)根据编码的分组，进一步构建描述性主题；(5)根据描述性主题，生成最终分析性主题。最终生成的分析性主题需通过所有研究员共同讨论，并达成一致意见。

2 结果

2.1 文献检索结果和基本特征 初检获得文献533篇，经逐层筛选后，纳入合格文献6篇[8-13](见图1)。均为定性研究，文献语言均为英文，受访者共204例，均为全科医生；均采用了半结构定量访谈，其中1篇采用了专题小组访谈[11]；POCTs类型包括区分病毒或细菌感染的指尖血检测[8]、快速C反应蛋白指尖血检测[9-10，13]、服用华法林患者国际标准化比值监测[11]、糖化血红蛋白指尖血检测[12](见表1)。

2.2 纳入文献的方法学质量评价 6篇文献均未充分解决潜在伦理学问题[8-13]，1篇文献不清楚纳入对象是否符合研究问题[11]，1篇文献不清楚是否可将研究结果应用于其他社区[11](见表2)。

2.3 系统评价结果 共生成3项分析性主题，分别为POCTs对医患共同决策、诊断及治疗的影响，POCTs对诊疗其他方面的影响，POCTs对医患关系、患者满意度的影响，每个主题下包括全科医生的积极态度和消极态度两方面(见表3)。

2.3.1 POCTs对医患共同决策、诊断及治疗的影响 积极态度：POCTs可增加全科医生对诊断结果的确定性，协助明确其临床诊断[8-9，11]；同时增强全科医生对接下来制定治疗方案和指导临床用药的信心[9]。尤其是在抗生素的使用上，通过快速C反应蛋白的检测结果，区分是否为细菌感染，进而指导抗生素的使用[9-10]。此外，POCTs的应用可以快速得到检验结果，获得相应临床证据，也有利于指导医患共同决策。如有全科医生表示：“在抗生素的使用上，POCTs确实可以让医生更小心些，让医生认识到抗生素的使用过于频繁”[9]。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

表2 纳入文献的方法学质量评价Table 2 Methodological quality of included literatures

表3 全科医生对社区应用POCTs的积极态度和消极态度Table 3 Positive and negative attitudes of General practitioners toward application of POCTs in communities

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

消极态度：最主要的问题在于，全科医生对POCTs的检测准确性存在质疑，误导性结果不利于诊断和诊疗过程[12-13]。受访的全科医生担心，由于部分POCTs项目的准确性尚未得到可靠验证，可能存在准确性低的情况，从而造成对某些严重感染性疾病的遗漏或误诊。如有全科医生表示：“POCTs的其中一个缺陷是容易出现假阳性或假阴性结果。比如虽然检测结果显示为阳性，但这不是疾病本身引起的，而是其他原因造成的”[13]。甚至也有少部分全科医生认为，POCTs对鉴别病毒或细菌感染的重要性并不高，因此其对最终的诊疗帮助不大[8]。此外，也有部分全科医生认为POCTs过于依赖检查结果，这在一定程度上会弱化临床医生的物理检查等其他临床技能。

2.3.2 POCTs对诊疗其他方面的影响 积极态度：全科医生普遍认为，POCTs在基层医疗机构的使用有助于提升慢性病管理效率。如POCTs可以减少患者对同一种就医问题的门诊就诊次数和电话咨询次数[8]。同时，通过获得及时的检查结果，可以有效防止医疗信息的遗漏[11]。另外，POCTs还可以优化全科医疗中连续性服务的随访管理，进而大大降低患者的失访率[8]。对全科医生而言，这增加了其对患者诊疗过程中的信心，同时也增加了其工作满意度。

消极态度：部分全科医生担心POCTs的使用会带来医疗费用的上涨，对快速检验仪器进行维护也会带来医疗成本的增加[10]。而且，目前POCTs的使用面相对较窄(多在血糖、C反应蛋白等检测中应用)[9，12]，对于POCTs中各检测项目的全程质量控制还有待加强，组织管理也有待完善。

2.3.3 POCTs对医患关系、患者满意度的影响 积极态度：首先，POCTs可以使临床医生及时获得检查结果，患者也可对其病情有进一步了解，由此可促进医患沟通[11-12]。医生和患者间可通过检查结果，共同制定适宜的诊疗计划和方案，此过程可树立患者对医生诊疗方案的信心，提高患者治疗依从性。其次，POCTs的使用可在一定程度上增强患者的健康意识，加强患者慢性病健康管理中的自我教育能力，从而优化慢性病自我管理过程。如有全科医生认为：“应用POCTs后，很高兴看到患者真正参与到了健康管理责任中”[12]。再次，POCTs的使用可进一步优化以人为中心的服务，优化医患共同决策模式。尤其是在抗生素的使用方面，医生可与患者进行充分沟通，从而大大降低抗生素滥用情况的发生。最后，全科医生普遍认为POCTs在基层医疗中的应用可增加患者满意度。

消极态度：由于POCTs中获得的检查结果并非最终检查结果，而异常结果可能会导致部分患者发生紧张、焦虑情绪。所以有全科医生表示，这可能会增加患者的检查抵触情绪[9，11]。

3 讨论

总体而言，POCTs可增加诊断的准确性，有助于患者的进一步治疗和后续健康教育，同时也能改善医患关系，增强医患沟通，完善临床中医患共同决策模式的实现；而全科医生普遍担忧的是POCTs的检测准确性、对临床医生其他临床技能的弱化以及医疗费用的增加。目前，基层医疗中尚未对POCTs进行常规推广，除上述原因外，还因为尚未对基层医疗中POCTs的需求和要求及二者间的相互关系进行科学评价。此外，还需要弥补近期出现的诊断检测方式，以及这些检测方式在临床实践与应用间的鸿沟，同时还要明确POCTs在基层医疗中的应用价值。

COHEN等[1]于1998年对260例全科医生进行了问卷调查，研究结果显示，在基层医疗中应用POCTs较为方便，可有效改善慢性病的管理效率。HOBBS[5]认为，POCTs很可能会对今后的基层临床行为产生深远影响，且这些影响可根据其在临床应用中的实现价值进行排序。目前已经有社区研究证实，快速C反应蛋白指尖血检测可明显降低抗生素的开药率[14]。但目前针对其他POCTs检测项目的随机对照试验仍较少，POCTs在基层医疗机构的应用效果及其对成本效益的影响仍有待进一步的研究。POCTs在短时间内会增加患者的检查费用，但从长远角度看，POCTs的应用可以提升慢性病的管理效率，推动并完善全科医学原则中的连续性、可及性医疗照顾。这也可以减少患者对同一疾病的就诊次数，增加患者对自身病情的进一步了解和关注，提升其慢性病自我管理能力。因此，从长远角度看，由POCTs带来的慢性病管理效率的增加是否会降低患者的总医疗费用，还有待进一步研究[15]。

本研究纳入的6篇文献均为定性研究，且在POCTs类型上存在异质性。但本研究采用主题合成的方法系统评价了全科医生对社区应用POCTs的态度，研究结果对今后基层医疗中常规化应用POCTs的优势和需注意问题仍具有重要参考价值。另外，本研究纳入文献涉及的POCTs类型主要为指尖血检测，包括C反应蛋白和糖化血红蛋白等，未涉及尿液、咽拭子等检测[2]。这是因为目前尿液、咽拭子的采样方法已基本完全替代静脉穿刺采样，全科医生对这些检测的积极态度已经明确，故本研究未能筛选出针对这些检测方法的定性研究。

本研究也存在一定的局限性，包括：(1)纳入文献要求为中文或英文文献，未纳入其他语言文献，这可能会带来一定程度的语言偏倚；(2)纳入研究均在发达国家展开，发达国家具有医疗设备齐全、设施先进、医疗资金充足的优点，可能会带来一定的选择偏倚；(3)部分关于POCTs消极态度的文献可能会得不到正常发表，而纳入的文献均为已发表文献，因此可能存在发表偏倚；(4)纳入的6篇文献均未充分解决潜在伦理学问题，原始文献可能存在信息偏倚。目前，关于全科医生对社区应用POCTs态度的研究较为分散且结果存在差异，对其进行系统评价的研究则更少。且本研究的检索策略全面且完善，研究方法上也突破了传统的系统综述定量荟萃数据模式，采用科学的荟萃定量信息方法对研究结果进行结构化汇总和信息提取，最终得出清晰、明确的结论。因此，虽然本研究存在一定的偏倚风险，但其荟萃出的全科医生对社区应用POCTs的积极、消极态度数量基本相当，所得结论对POCTs今后在基层医疗中的应用具有一定的指导意义。

作者贡献：黄亚芳、王慧丽进行试验设计与实施，撰写论文、成文并对文章负责；金光辉、邵爽、赵亚利、刘小平进行试验实施、评估、资料收集；杜娟、路孝琴、郭爱民进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Systematic Evaluation of General Practitioners′ Attitudes Towards Point-of-care Testing in Primary Health Care

HUANGYa-fang,WANGHui-li,JINGuang-hui,SHAOShuang,ZHAOYa-li,LIUXiao-ping,DUJuan,LUXiao-qin,GUOAi-min.

SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

WANGHui-li,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China;E-mail:wanghuiliccmu@163.com

Objective To systematically evaluate attitudes of general practitioners(GPs) toward application of point-of-care tests(POCTs) in communities.Methods In January 2016,literature relevant to GPs′ attitudes toward application of POCTs in communities was searched systematically in PubMed(1978—2016),EMbase(1978—2016),CNKI(1980—2016) and Wanfang Database(1980—2016),and references included in the literature were searched manually.EPPI-Reviewer 3.0 was used and statistical analysis was conducted for qualitative data through thematic synthesis.Results Finally,six qualified studies were included,all being qualitative studies;they covered 204 interviewees in total,all being GPs.Three analytic themes were generated,each including both their positive and negative attitudes:(1)Influence of POCTs on shared decision making,diagnosis,and treatment between doctors and patients,positive aspects including helping clarifying diagnostic results and making effective schemes,and negative ones including doubt in precision,less help for individual diagnosis and treatment,over-reliance on test results;(2)Influence of POCTs on other aspects of diagnosis and treatment,positive aspects including reducing times of visiting and telephone counseling,prevention of information disclosure,optimization of chronic disease management,and enhancement of GPs′ working satisfaction,and negative ones including rise of medical examination,cost rise brought by equipment maintenance and increasing items for examination,narrow usage,and imperfect quality control;(3)Influence of POCTs on doctor-patient relationship,and patients′ satisfaction,positive aspects including promotion of communication between doctors and patients,establishment of patients′ confidence,improvement of patients′ compliance in treatment,enhancement of patients′ self-management of chronic diseases,optimization of shared decision making pattern by doctors and patients,and increase of patients′ satisfaction,and negative ones including increase of patients′ nervousness,and possible increase of patients′ resistance toward examination.Conclusion Application of POCTs has become increasingly popular in communities,promoting shared decision making and communication between doctors and patients;but various evidences proving the accuracy of POCTs should be further provided to evaluate practical and economic effectiveness of applying POCTs in primary health care.

Point-of-care testing;Community health services;General practitioners;Attitude;Systematic evaluation

首都医科大学校社科(2016SK06)

100069 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院

王慧丽，100069 北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院；E-mail：wanghuiliccmu@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.31.016

2016-04-20；

2016-08-24)