膝关节隐性骨折50例低场MRI表现分析

叶 菊，何绪成，齐连君，赵 莉

膝关节隐性骨折50例低场MRI表现分析

叶 菊，何绪成，齐连君，赵 莉

隐性骨折；核磁共振；膝关节

隐性骨折， 又称骨挫伤、微骨折，是外力致骨小梁断裂、嵌插，并伴发骨内出血或水肿的一类骨折[1]。膝关节结构复杂容易被损伤，患者疼痛症状明显但常规X线平片及CT检查常不能发现，易被临床医师忽视。由于MRI组织分辨率高，且能够多序列多方位成像，已广泛应用于骨骼系统疾病的诊断，从而使隐性骨折早期准确诊断成为可能，笔者通过分析我院2014-01至2016-01膝关节隐性骨折50例低场MRI资料，探讨其表现。

1 临床资料

1.1 一般材料 50例中，男32例，女18例，年龄8～56岁，平均30岁，均有外伤史，主诉多为关节疼痛，活动障碍，所有患者行MRI检查前均行X线平片检查，未见明显异常，8例CT检查骨质无异常。MRI检查时间为伤后2 h～7 d，6例于2周后复查1次，其中4例于4周后复查第2次。膝关节隐性骨折的诊断标准：(1)有明确的外伤史或慢性损伤史及相应的临床症状；(2)常规X线检查无明确骨折征象；(3)MRI图像上T1WI呈边界不清的片状或线样低信号，T2WI呈片状高信号或伴有线样低信号带，STIR呈明显片状高信号[2-4]。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 东软公司Neusoft superopen永磁型开放式MRI系统，场强0.35 T，膝关节专用线圈，常规SE序列T1WI(TR/TE为380 ms/11 ms)、FSE序列T2WI(TR/TE为4000 ms/24 ms)、STIR序列(TR/TE为1700 ms/20 ms，TI为95 ms)及FE序列T2WI(TR/TE为990 ms/35 ms，翻转角35°)，行矢状位与冠状位扫描，层厚5 mm，层间距2 mm ，FOV180×180，扫描矩阵256×256，平均次数2～4次，相位编码步数为192。

1.2.2 诊断方法 两名副主任医师共同读片，并结合临床资料共同确立诊断，对部分可疑病例通过随访最终确立诊断。

1.3 结果

1.3.1 骨折部位及合并损伤 50例中，隐性骨折位于股骨外侧髁14例，内侧髁8例；胫骨近端外侧17例，内侧7例；MRI图像上同侧相邻股骨、胫骨关节面下同时发生隐性骨折(对吻骨折)4例。股骨外侧髁易合并损伤外侧半月板8例，内侧副韧带6例；胫骨近端外侧合并损伤外侧半月板6例，前交叉韧带6例；胫骨近端内侧合并内侧半月板4例。43例伴有不同程度的关节积液。

1.3.2 MRI表现 均于STIR序列上呈现明显的片状高信号，于SE序列T1WI上呈现片状低信号，仅38处(70%)于FSE序列T2WI上呈现高信号或略高信号，且范围与同层面T1WI相比较小，46处(85%)于FE序列T2WI上呈现高信号，6处在T2WI可见片状高信号内线样低信号且均累及骨皮质或关节软骨。典型病例见图1。

图1 膝关节隐性骨折的影像学检查

A. X线平片示骨皮质完整连续，未见骨折线，未见硬化带; B. MRI冠状位STIR序列示胫骨近端外侧髓腔内广泛高信号水肿表现; C. 矢状位T1WI示胫骨近端髓腔内片状低信号水肿表现，矢状位T2WI异常信号范围较T1WI局限，且信号增高不明显

2 讨 论

膝关节是最容易发生隐性骨折的部位之一，因难以获取病理学证据，以往多根据外伤史及相应临床表现进行诊断。由于MRI具有高分辨率、高敏感性、多方位多序列成像的特点，能及早发现髓腔内的出血、水肿，在诊断隐性骨折方面有明显的优越性。

2.1 分型与分类 根据损伤有无累及皮质下松质骨、骨性关节面及关节软骨常将膝关节隐性骨折分为隐性皮质下骨折、隐性骨皮质骨折及隐性骨软骨骨折[4-7]。本组病例显示6例T2WI内含低信号带的均为隐性骨皮质骨折，且隐性骨软骨骨折均伴有对吻骨折。

笔者根据损伤的程度将膝关节隐性骨折归为两类：(1)单纯性隐性骨折。该类型骨折仅限皮质下，无合并损伤，可伴有少量关节积液的单发隐性骨折。在MRI上表现为限于骨松质内的单处片状长T1、高STIR信号，可见长T2信号且范围较T1WI要小。此类患者症状多较轻，临床处理也较为容易，恢复期短且预后好。本组2例单纯性隐性骨折患者两周后复查水肿明显吸收，四周后消失。(2)复合性隐性骨折。骨折累及骨皮质或关节软骨、合并半月板和(或)韧带损伤、明显关节积液含其中一项以上的单发隐性骨折和多发隐性骨折。在MRI上表现为单处或多处大片状长T1、长T2及高STIR信号，T2高信号内可见线样低信号，合并损伤时可见相应MRI表现。此类患者症状较重，临床处理相对慎重，恢复期长且预后与损伤程度相关。本组2例复合性隐性骨折患者四周后复查均明显好转且合并损伤恢复滞后于骨髓水肿。笔者认为此分类有三个优势：(1)与临床处理结合紧密；(2)病情及预后易于评估；(3)简单易行。

2.2 检查方法及序列的选择 鉴于MRI在隐性骨折检查中的重要性，笔者建议对常规X线片无异常且临床症状明显的膝关节外伤患者及早行MRI检查。选择T1WI、FE T2WI、STIR序列，并多方位检查。其中STIR序列压脂同时更加突出髓腔内的水肿，是膝关节隐性骨折诊断的首选成像技术[8，9]。T1WI较T2WI对隐形骨折显示更清晰、广泛，且T2WI首选FE序列[10,11]。究其原因，笔者认为T1WI与T2WI上异常信号主要是因骨髓水肿及微血管断裂出血产生，而水肿能导致T1弛豫时间延长，与骨髓略短的T1弛豫时间差距增大，所以T1WI显示敏感，而FSE序列T2WI上水肿所致T2弛豫时间的延长与骨髓较长的T2弛豫时间的差距先缩小、重叠，只有水肿较明显时才能采集到这种信号的改变。FE(梯度回波)序列T2WI对脂肪激励不饱和，具有抑脂效果，较FSE序列显示骨髓水肿效果好。

2.3 鉴别诊断 膝关节外伤或反复损伤史是诊断隐形骨折的首要条件。要注意与关节退变及剥脱性骨软骨炎相鉴别，后者多无急性创伤史，病程长，症状轻且易反复发作。常规X线检查诊断隐性骨折的必要环节，对于判断MRI上无移位的低信号的骨折线是隐形骨折还是对线对位良好的裂纹骨折，只有结合X线片分析才能做出正确结论。

笔者认为，低场MRI是诊断膝关节隐性骨折的有力工具，并且能够简单准确地对骨折进行分类，从而有效地指导临床工作，所以对膝关节外伤患者，如果X线片阴性但临床症状明显，均应行MRI检查。

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(2016-05-20收稿 2016-08-10修回)

(责任编辑 武建虎)

叶 菊，本科学历，主治医师。

100039 北京，武警总医院放射科

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