改良ESD联合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的疗效和安全性

邓全军，谢立群，任万英，赵 魁，李 华，赵红艳，赵建业，张兴光

改良ESD联合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的疗效和安全性

邓全军，谢立群，任万英，赵 魁，李 华，赵红艳，赵建业，张兴光

目的 探讨改良内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)联合橡皮圈套扎切除胃小脂肪瘤的疗效和安全性。方法 选择经超声内镜明确肿物(6 mm≤长径≤13 mm)来源于胃黏膜下层的37例患者，在对患者实施静脉麻醉下，先采用改良ESD剥离小肿物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎肿物，然后进行圈套器套扎切除。观察术中出血、穿孔情况，观察肿物切除的完整性、标本大小，对标本进行病理组织学检查，术后对患者进行6及12个月的胃镜及EUS随访。结果 37例胃小脂肪瘤均一次完整切除，手术操作时间(12.6±2.5)min，术中平均出血量<2 ml，术中无穿孔，术后观察1周均无迟发性出血、穿孔等情况发生；标本大小5 mm×6 mm～12 cm×13 mm，术后病理诊断均为胃脂肪瘤；术后随访12个月，均未见残留、复发等情况。结论 改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃小脂肪瘤的疗效确切、安全，可完整切除病变，获取完整的病理学诊断资料，弥补了单纯套扎治疗或单纯高频电圈套切除等内镜治疗方法的不足。

内镜黏膜下剥离术；橡皮圈；结扎法；胃脂肪瘤

胃脂肪瘤是位于胃黏膜下层的肿物，起源于胃间质组织，多单发，绝大部分位于胃窦且向腔内生长[1]。胃脂肪瘤可引起腹痛、腹胀、腹部不适等症状；如瘤体较大，可引起胃黏膜坏死及溃疡形成，甚至引起消化道出血；如瘤体靠近幽门，可引起幽门梗阻、胃十二指肠套叠，有的瘤体组织还可脱垂入十二指肠球部引起球瓣综合征[2-4]。目前超声内镜被认为是诊断胃脂肪瘤最好的手段[5]。由于胃脂肪瘤可引起腹痛、腹胀、消化道出血、消化道梗阻等临床症状，因此，众多学者认为有必要对胃脂肪瘤进行治疗。笔者对2009-06至 2015-06我院37例术前经超声内镜诊断为胃小脂肪瘤的患者，在实施静脉麻醉下，采用改良ESD联合橡皮圈套扎切除胃脂肪瘤的内镜术式，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 经超声内镜明确来源于黏膜下层的胃脂肪瘤患者。病例选择标准：肿物起源于黏膜下层；6 mm≤肿瘤长径≤13 mm；无内镜治疗相关禁忌证。共有37例入选，其中男22例，女15例，年龄29～66(45.3±9.2)岁；病变均位于胃窦；直径6～13 mm，平均8.5 mm；所有患者术前完善血常规、凝血功能、心电图等常规化验及检查，签署手术知情同意书。

1.2 器械 Olympus GIF-H260 内镜，Olympus-UM-2R 超声小探头，探头频率为12、20 MHz，ERBE VIO-200S 高频电装置，NET2522-G4/L4 注射针，Olympus KD-620LR/QR/UR 高频切开刀，COOK MBL-6-F 套扎器，Flex N0E342217/16-G/4 高频电圈套器，HX-610-90L 止血夹、尼龙绳。

1.3 无痛苦内镜技术实施方法 所有患者均在无痛苦状态下实施内镜手术；术前禁食8 h，禁饮4 h。鼻导管吸氧(1～2 L/min)，在监测血压、心率、血氧饱和度平稳情况下，缓慢静脉推注瑞芬太尼(1 μg/kg)及丙泊酚(2 mg/kg)麻醉处理，以丙泊酚(50～60 mg/h)静脉持续泵入维持麻醉，镇静程度以Ramsay 4级为度。治疗结束后，继续吸氧至恢复清醒状态。

1.4 治疗方法及步骤 (1)改良ESD即改良切开、剥离：先行黏膜下注射使病变黏膜隆起(图1A)，用Hook刀在病变顶端沿长径方向呈一字形纵行切开(图1B)，在透明帽辅助下，边行黏膜下注射边沿切口向长径两侧逐层切割剥离(图1C)；(2)套扎：剥离使病变暴露到一定程度后，即能将大部分病变吸引到透明帽内，退镜安装套扎器，对肿物充分吸引后，使用橡皮圈套扎肿物，套扎后整个瘤体可位于橡皮圈的上方(图1D)；(3)圈套切除：在橡皮圈的上缘上方紧贴橡皮圈，使用圈套器套住肿物基底部进行高频电圈套切除(图1E)；(4)创面处理：肿物切除后，橡皮圈一般都会脱落，沿长径方向逐步钳夹止血夹直至封闭创面(图1F)；(5)取出切除肿物送病理：用活检钳钳夹配合透明帽吸引使切除肿物进入透明帽内，退镜取出肿物，观察肿物切除的完整性，测量大小，甲醛溶液固定后送病理组织学检查。

图1 改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃小脂肪瘤的胃镜图像

A.胃小脂肪瘤胃镜下表现；B.对病变顶端黏膜呈一字形纵行切开；C.剥离暴露病变；D.橡皮圈套扎病变；E.圈套器切除病变；F.止血夹封闭创面

1.5 术后处理及随访 所有患者术后禁食48 h，卧床休息，避免剧烈活动，常规给予PPI抑酸、止血、营养支持、补液等治疗；观察有无迟发性出血、穿孔等情况，如无特殊情况发生，48 h后开始进流食，根据病情逐渐过渡到正常饮食；常规住院7～10 d出院；6、12个月后复查胃镜及超声内镜。

2 结 果

2.1 治疗及病理结果 37例胃小脂肪瘤均一次完整切除，手术平均操作时间(12.6±2.5)min，术中平均出血量(1.2±0.3)<2 ml，术中无穿孔，术后观察1周均无迟发性出血、穿孔等情况发生；标本大小5 mm×6 mm～12 cm×13 mm，术后病理诊断均为胃脂肪瘤。

2.2 内镜随访情况 37例患者术后随访12个月，见肿物切除创面愈合，EUS随访未见肿物残留、复发等情况。

3 讨 论

胃脂肪瘤是由纤维囊包裹分化成熟的脂肪组织形成，属良性肿瘤，约占胃良性肿瘤的3%[6]。胃脂肪瘤大多数患者无临床症状或不典型，但部分可表现为腹痛、腹胀、腹部不适等，少数引起溃疡伴出血、消化道梗阻等。超声内镜是诊断胃脂肪瘤最主要的方法，表现为均匀高回声，起源于黏膜下层，大多呈椭圆形或类圆形，与周围边界清楚[7]。脂肪瘤普通胃镜下特点主要为：瘤体呈黄色，质地较软，易被切割破坏，因此剥离时应小心以保持瘤体完整性。

对≤2 cm胃脂肪瘤可采取内镜下微创治疗，如内镜下高频电圈套切除、橡皮圈套扎治疗、橡皮圈套扎及高频电圈套切除等方法[7-9]；>2 cm胃脂肪瘤，可考虑外科手术治疗。有些学者认为，如对胃脂肪瘤直接行内镜下高频电圈套切除，比较盲目，可能引起穿孔等并发症；如行橡皮圈套扎治疗，则存在无法获取完整组织进行病理学检查，以及存在迟发性穿孔、病变残留等缺点；如行橡皮圈套扎及高频电圈套切除方法，则存在破坏、切除较多正常黏膜不利于创面愈合等问题。

为尽量减少对黏膜的破坏及切除以利于封闭创面及愈合，笔者对胃小脂肪瘤采用改良ESD剥离后橡皮圈套扎再圈套切除，取得了较好的效果。该方法具有以下特点：(1)改良ESD即在病变顶端沿长径方向呈一字形纵行切开黏膜，再沿长径两侧逐层切割剥离至肿瘤暴露到一定程度，此法相对于其他方法最大限度地减少了对黏膜的破坏；(2)当肿瘤剥离暴露到一定程度后再进行套扎，此时被结扎的正常黏膜相对于先套扎再剥离切除等方法所结扎的黏膜少很多，随后被切除的正常黏膜也要少很多；(3)对肿物剥离并暴露到一定程度后再套扎及高频电圈套切除，避免了治疗的盲目性，减少了发生穿孔的风险；(4)可以获取完整的肿瘤组织进行病理学检查，以评估肿瘤的性质等。另外，对患者术后12个月EUS随访观察，未见肿物残留、复发等情况，说明其短期预后良好。

综上所述，我们认为改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃小脂肪瘤的疗效确切、安全，可完整切除病变，得到完整的病理学诊断资料，弥补了单纯套扎治疗或单纯高频电圈套切除等内镜治疗方法的不足；但对于胃脂肪瘤治疗后的长期预后，以及胃较大脂肪瘤内镜下治疗的探讨等问题，还需要进一步去研究。

[1] 李婷婷,吴本俨. 胃脂肪瘤的临床表现、诊断与治疗[J]. 军医进修学院学报, 2009, 30(5): 754-755.

[2] Baskaran V, Patnaik P K,Seth A K,etal.Intestinal lipoma:a rare cause of lower gastrointestinal haemorrhage[J].Trop Gastroenterol, 2003, 24(4): 208-210.

[3] Vinces F Y, Ciacci J, Sperling D C,etal. Gastroduodunal intussusception secondary to a gastric lipoma [J].Can J Gastrocenterol, 2005, 19(2): 107-108.

[4] Treska V, Pesek M, Kreuzberg B,etal. Gastric lipomas presenting as upper gastrointestinal obstruction[J]. J Gastroenterol, 1998, 33(5): 716-719.

[5] 秦月花,骆 泉, 张凯杰. 超声内镜对胃脂肪瘤及间质瘤的鉴别诊断价值[J]. 中国超声医学杂志, 2014, 30(1): 41-44.

[6] Fernandez M J, Davis R P, Nora P F. Gastrointestinal lipomas [J]. Arch Surg, 1983, 118(9):1081-1083.

[7] 白 艳,郑晓永,郭长青. 胃脂肪瘤的超声内镜诊断及治疗[J]. 郑州大学学报(医学版),2012,47(1):110-112.

[8] Sun S, Wang M, Sun S. Use of endoscopic ultrasoundguided injection in endoscopic resection of solid submucosal tumors[J]. Endoscopy, 2002, 34(1): 82-85.

[9] 侯华军,刘锦涛,余细球.内镜超声指导下经内镜橡皮圈套扎术治疗食管黏膜下肿瘤[J]. 中国医师杂志, 2010, 12(5): 649-650.

(2016-07-10收稿 2016-09-12修回)

(责任编辑 武建虎)

Efficacy and safety of modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas

DENG Quanjun, XIE Liqun, REN Wanying, ZHAO Kui, LI Hua, ZHAO Hongyan, ZHAO Jianye, and ZHANG Xingguang.Department of Gastroenterology, Affiliated Hospital of Logistics University, Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China

Objective To investigate the efficacy and safety of modified endoscopic submucosal dissection (ESD) and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas.Methods A total of thirty-seven patients who were diagnosed with gastric lipomas(6 mm≤diameter≤13 mm) originating from the submucosa layer by EUS in our hospital were enrolled in this study.With intravenous anesthesia in all the patients, modified ESD was performed first to stripe the small tumors. After exposure to some extent, the tumors were ligated by rubber band and snared for endoscopic dissection. Bleeding, intraoperative and postoperative perforation, the integrity and size of the resected specimens were observed and recorded. The resected specimens were identified with hystopathological examination.Six and twelve months after the operation, all the patients were reviewed by gastroscopy and EUS in our hospital.Results All the thirty-seven tumors were resected completely and successfully. The mean operating time was (12.6±2.5) min, the intraoperative blood loss was less than 2 ml, and there was no case of intraoperative perforation. No delayed bleeding or perforation occurred one week after operation. The tumor size ranged from 5 mm×6 mm to 12 mm×13 mm. Thirty-seven gastric lipomas were identified in postoperative pathology. There were no residues or recurrence in any of these cases during the follow-up period of 12 months.Conclusions Modified ESD and rubber band ligation assisted endoscopic dissection for treatment of small gastric lipomas are effective and safe. Tumors can be resected completely. Complete data on pathological diagnosis can become available. This approach can make up for the deficiency of endoscopic treatment methods.

endoscopic submucosal dissection; rubber band; desmurgia; gastric lipoma

邓全军，博士，主治医师。

300162 天津,武警后勤学院附属医院消化内科

谢立群,E-mail: xieliqun66@163.com

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