医保总额控制核心实践问题和解决方案

刘林伟

（福州市第二医院，福州 350007）

医保总额控制核心实践问题和解决方案

刘林伟

（福州市第二医院，福州 350007）

在我国深化医疗制度改革的进程中，医保总额控制是其有机组成部分。本文主要分析了医保总额控制过程中的核心实践问题，包括医疗监管机制不健全、相关配套设施未落实到位等，针对这些问题和不足，进一步探讨了相应的解决方案，旨在提高我国医保总额控制水平，实现深化我国医疗保险制度改革的最终目标。

医疗保险；总额控制；核心实践

随着我国社会发展的日益加快，医疗保险制度改革也不断深化，其中，总额控制是改革中的重要任务之一，具有操作简单、要求低等优势，还能从根本上促进公立医院改革进程的加快。然而，由于主观因素和客观因素等多方面的影响，各地区医疗服务体系存在较大差距。可见，在医保制度下，相关部门需要结合不同地区的现实情况，对其进行调研和分析，通过相关资料的搜集以及经验的总结，为提高医保总额的控制水平奠定坚实的基础。

1　我国医保总额控制核心实践中存在的问题

1.1 总额制定和调整机制不健全，医院内部管理目标不明确

在医保制度的实践中，初始时期医保支付管理缺乏相关经验，历史费用在总额控制中发挥着巨大优势和作用。其中，总额基数和金额调整系数的参考依据主要来源于前期相关的资料和信息，不符合现代发展的特色和趋势。就目前而言，由于当期费用与下期总额之间存在联系，这种状况下，可能会造成控制总额费用失效。在超额分担机制存在的基础上，需要做出部分利己的选择。此外，相关数据的分析主要依据从业经验，没有采取科学精确的计算方式，导致整个数据缺乏真实性和可靠性。此外，由于医院内部还延续传统的管理模式和理念，缺乏科学的管理手段和措施，没有达成明确的医院内部管理目标。

1.2 缺乏完善的质量监管机制，难以保证合理服务的实现

在总额控制过程中，利用分离服务量与支付金额的方式，实现良好的控费效果。这就需要医院要具备一套科学合理、系统化的质量监管机制，对相关的控费事项进行监督和管理。就目前医院的发展现状而言，缺乏一套完备的质量监管机制，从最开始的预先准备，到事中的相关操作，再到最后的总结和评估，都没有形成系统化。一般情况下，部分医院所采取的措施就是利用服务量的限制，预留相应的保障金，对出现的相关问题进行解决和监督。由于现有的质量评价指标存在问题和不足，对整体的监督能力水平较差。而医保部门是整个总额控制环节的主体和关键，发挥着重要的监管作用，但部门工作人员临床医学知识较为欠缺，难以胜任相关的监管工作。由于监管机制的不完善，医保总额控制存在较多不良影响，难以保证服务的合理性。

1.3 缺乏相关配套措施

随着社会的发展，支付制度也逐步推进医疗保险改革的进程。因此，在医保总额控制中，要实现多元化的支付手段和方式，并将其进行有机结合，为了更好地提高服务质量，提升工作效率，从根本上实现相关费用的控制和管理。就目前的支付方式而言，支付制度的改革还处于初始阶段，需要结合相关现实情况进行探索，对相关配套措施进行改进和优化。支付标准还存在较大差距，当一个支付方式能够实现激励时，与另一个支付方式额度出现严重不匹配，难以实现支付方式之间的互补作用，也难以充分发挥多元化支付方式的综合性优势。

2　医保总额控制核心实践问题的解决对策

2.1 结合具体实际，优化改革路径

在医疗保险改革的过程中，付费方式要与相关的管理环境予以匹配。可见，在改进总额控制中，要充分考虑到付费方式的长期性，结合地区发展的具体情况，选择最佳的改革实现路径。在实现对总额控制的基础上，要建立控制目标，也就是医保支付费用在医保支付总费用中所占的比例。一旦医保总额控制处于平稳运行阶段，需要增强相关预算费用的刚性，建立“费用包”来应对部分未按要求的支付方式，并将部分费用进行打包支付，实现对总额控制的有效激励。

2.2 积极实现总额控制的总目标，明确各方职责

对于医保总额控制而言，要坚持“强化管理、公开透明、科学合理、保障基本以及激励约束”的基本原则，并根据具体操作路径，提高医疗质量的管理水平和能力，依据相应的管理理念和经验，制订一套科学合理的医保总额控制计划。此外，还要建立健全激励约束机制，提高医院内部管理能力，充分优化医保资源，并进行合理优化配置。从多个角度和环节改善医疗卫生领域系统。此外，医保部门要明确自身职责，实现信息的公开和透明，简化行政流程，提高行政效率，最大限度实现经济效益的提升。

2.3 建立多元化的支付手段，健全配套设置

在医保总额控制下，要建立健全相关的配套设置，实现支付制度改革与医疗系统相关环节的有效匹配。一般来说，医保总额控制是一种较为宏观的管理手段，需要利用多元化的设计理念，对支付方式进行合理设计，更加有效地对医疗机构予以激励，提高医保资金的使用效率。在具体设计中，要充分协调各类付费方式之间的连接，并与相关的支付政策保持有机统一，从根本上发挥总额控制中激励机制的有效性。

3　结 语

随着我国深化医疗制度改革进程的加快，医保总额控制是改革中的重要任务之一，具有较多优势，由于多方面因素的影响，相关部门需要结合不同地区的现实情况，对其进行调研和分析，通过相关资料的搜集以及经验的总结，为提高医保总额控制水平奠定坚实的基础，进一步提高我国医保总额控制的质量和效率。

主要参考文献

［1］顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保付费改革［J］.经济社会体制比较，2012（4）.

［2］王超群，顾雪非.台湾地区全民健康保险总额预算制度:运行机制及启示［J］.中国卫生政策研究，2014（3）.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.10.146

F842.6

A

1673-0194（2016）10-0209-01

2016-04-02