高分辨力MRI在直肠癌TNM分期评估中的应用

刘海博，姜微，曲实

（1.吉林省人民医院放射科，吉林 长春 130021；2.吉林省中医院长春中医药大学附属医院核磁共振科，吉林 长春 130000）

高分辨力MRI在直肠癌TNM分期评估中的应用

刘海博1，姜微1，曲实2

（1.吉林省人民医院放射科，吉林 长春 130021；2.吉林省中医院长春中医药大学附属医院核磁共振科，吉林 长春 130000）

目的：探讨高分辨力MRI在直肠癌TNM分期评估中的应用价值。方法：选取经术后病理证实的直肠癌患者60例，术前行MRI检查判断分期，并与术后病理对比。结果：高分辨力MRI对直肠癌患者T1～2期敏感度为69.2%（9/13），T3及T4期敏感度分别为86.9%（20/23）及95.8%（23/24），淋巴结转移的敏感度为93.3%（42/45），与病理结果具有较高的一致性。结论：高分辨力MRI可明确显示直肠癌的位置、大小、周围组织受侵犯情况及有无淋巴结转移，在直肠癌TNM分期的诊断中具有一定的临床价值。

直肠肿瘤；肿瘤分期；磁共振成像

随着饮食结构的变化，直肠癌在我国的发生率也呈逐年上升趋势，其预后和治疗方案与肿瘤的TNM分期密切相关［1-2］。MRI具有良好的软组织分辨力，能清晰显示直肠与周围器官的关系，且安全无辐射性，高分辨力MRI能提高直肠癌术前分期的准确性［3-4］。选取吉林省人民医院2011年1月至2015年3月经手术病理证实的直肠癌患者60例，并结合文献分析高分辨力MRI在直肠癌TNM分期中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组60例，其中男34例，女26例；年龄38～81岁，平均（51.41±10.26）岁。主要临床表现为排便习惯发生变化，便中带血，里急后重，食欲减退及消瘦。

1.2 仪器与方法60例均行MRI检查。检查前1 d或4 h进行清洁灌肠。采用GE Signa HD 1.5 T MRI扫描仪及8通道腹部相控阵表面线圈。患者取仰卧位、头先进，扫描范围下腹部至肛门。先行横断面和矢状位TSE T2WI，扫描参数：TR 3 000～4 000 ms，TE 90 ms，FOV 320 mm×320 mm，矩阵256×256，层厚5.0 mm，层距1.0 mm，所得图像作为高分辨力MRI扫描的定位图。高分辨力MRI采用斜横断面T2WI，垂直直肠长轴包含整个病灶范围，直肠下段加扫与肛管长轴平行的斜冠位。扫描参数：TR 2 800～3 200 ms，TE 90～100 ms，FOV 200 mm×200 mm，矩阵256×256，层厚3.0 mm，无间隔。增强扫描经静脉以流率1.0～2.0 mL/s注入对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量。

1.3 评估标准直肠癌术前分期采用TNM分期标准［5］：①T1～2期，肿瘤信号局限于直肠黏膜下层或肌层，瘤体较为光整、与周围组织分界清晰；②T3期，肿瘤信号穿破肌层，瘤体外周不规则，与周围脂肪间隙分界模糊；③T4期，肿瘤信号直接侵犯邻近的正常组织；④淋巴结转移，直肠周围淋巴结横径＞5 mm，淋巴结模糊不规则，扫描呈混合信号［6］。

1.4 手术方式及组织病理学检查行常规手术27例，腹腔镜下手术33例，手术方式严格按照全直肠系膜切除术的原则进行，并根据瘤体距离肛门位置及肿瘤分期情况决定是否行腹部会阴联合直肠切除。术后病理标本由2位经验丰富的病理科医师依据2009年国际抗癌联盟（UICC）第7版分期标准判断TNM分期。

1.5 统计学方法使用SPSS 19.0软件包进行统计学分析。采用Kappa分析法比较MRI分期与病理分期的一致性，采用χ2检验对比两者之间的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现①直肠壁不均匀增厚伴肠腔狭窄，增厚的肠壁相对直肠肌层呈T1WI低或等信号（图1a），T2WI等高信号（图1b），脂肪抑制序列呈等高信号（图1c），直肠与周围脂肪间隙清晰，增强扫描后肿瘤不均匀强化。②直肠肠腔内不规则软组织肿块，肿块相对直肠肌层呈T1WI低或等信号，T2WI等高信号，瘤体外周不规则，与周围脂肪间隙分界欠清晰。当肿块内有潴留黏液时T2WI呈明显高信号，增强扫描后肿瘤不均匀强化（图2）。肿块向腔内或腔外生长，向腔内生长时伴肠腔狭窄，向腔外生长时可侵犯周围脂肪、邻近器官和肌肉。③转移淋巴结在MRI显示为淋巴结内部T1WI呈低信号、T2WI呈高信号或均匀T1WI低信号、T2WI高信号，周边不规则，部分淋巴结可融合成团状。

图1 女，61岁，T1～2期直肠癌患者图1aT1WI示直肠壁不均匀增厚伴肠腔狭窄，T1WI呈低信号图1bT2WI呈等、高信号图1c脂肪抑制序列呈等、高信号，直肠浆膜层完整，直肠与周围脂肪间隙清晰图2男，54岁，T3期直肠癌患者。直肠肠腔内见不规则软组织肿块，增强扫描肿块不均匀强化，相对直肠肌层T1WI呈等信号，瘤体外周不规则，与左侧脂肪间隙分界欠清晰

2.2 MRI诊断结果与病理结果对比（表1）高分辨力MRI对直肠癌患者T1～2期敏感度为69.2%（9/13），T3及T4期敏感度分别为86.9%（20/23）及95.8%（23/24），淋巴结转移的敏感度为93.3%（42/45），MRI与病理结果具有较高的一致性。

表1 MRI对直肠癌分期诊断与术后病理结果一致性比较

3 讨论

3.1 临床表现与检查方法直肠癌在我国发病率较高，确诊时患者大多已为进展期［7］。临床主要表现为排便习惯发生变化，具有一定特征性。近年来随着放化疗技术的快速发展，其对于术前降期，提高术后生存率及降低复发率的效果已得到临床的认可，因此准确判断本病的分期对临床医师制订治疗方案至关重要。目前，临床上用于评估直肠癌TNM分期的主要方法包括超声内镜检查（EUS）、经直肠超声（TRUS）、钡剂灌肠（BE）、CT、MRI。EUS对直肠癌的TNM分期准确性较高，但人为影响因素较大，且穿透能力有限，对远处转移及淋巴结情况评估不佳［8］。CT不能分辨肿瘤局部浸润至黏膜下层还是到达肌层，无法准确判断病灶是T1还是T2期［9］。MRI具有较好的组织分辨力，能清晰显示横断面、冠状面及矢状面的扫描图像，且无辐射，对直肠与周围组织关系显示清晰，是目前直肠癌检查的重要手段。

3.2 高分辨力MRI检查由于直肠解剖位置特殊，被盆腔内脂肪固定，蠕动较弱，使之成为消化道MRI检查最成功的器官［10］。由于高分辨力MRI具有更高的TSE T2WI空间分辨力，可更准确判断直肠癌分期。Brown等［11］首次使用直肠高分辨力MRI时平面内分辨率为0.6 mm×0.6 mm，可清晰显示直肠癌的浸润程度。Winter等［12］采用3.0 T的高分辨力MRI显示肿瘤侵犯的范围，并与常规MRI进行比较，发现其对T分期准确性较常规MRI明显提高。高分辨力MRI可从多方位观察发病部位及周围的侵犯程度，在对肠壁病灶、邻近器官的浸润及周围淋巴结的转移等清晰显示的同时，对肛周肌肉、前列腺及阴道有无侵犯方面也优于CT，是低位直肠癌术前分期和制订治疗计划的首选方法，并可正确诊断黏膜湖占肿瘤50%以上的黏液腺癌［13］。在对直肠癌TNM分期的诊断中，由于T2和T3期是决定患者是否辅助化疗的标准之一，因此对T1、T2期和T3、T4的鉴别尤为重要。在MRI扫描中，黏膜下层与肌层间界限不明显，肿瘤和黏膜下层均表现为高信号，因此对肿瘤是否侵犯肌层无法分辨，对T1和T2期的肿瘤很难区分。T2与T3的分期主要是观察直肠周围脂肪是否受侵犯，而肿瘤组织呈结节样突入肠周脂肪侧是判断T3期的可靠征象，直肠周索条状或细条状异常信号影并不能作为T3期的标准，其多为直肠壁周围的纤维成形性反应，MRI无法鉴别是否含有肿瘤细胞［14］。T3与T4的期的鉴别，主要在于T4期肿瘤侵犯邻近器官，周围器官间的高信号脂肪层消失。在本组中，高分辨力MRI对直肠癌患者T1～2期敏感度为69.2%，T3及T4期敏感度分别为86.9%及95.8%，可见MRI对T3、T4期的敏感性较高。MRI对淋巴结转移的评估尚无统一定论，目前主要依据淋巴结大小、轮廓形状、密度信号及ADC值进行鉴别［15］。本组将直肠周围淋巴结横径＞5 mm、模糊不规则作为定位淋巴结的标准［6］，具有较高的敏感度，为81.7%。

综上所述，高分辨力MRI可明确显示直肠癌的位置、大小、周围组织受侵犯情况及有无淋巴结转移，尤其在直肠癌T3、T4分期及淋巴结转移的判断上具有一定优势，值得临床推广应用。

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High resolution MRI in the application of the colorectal cancer TNM staging evaluation

LIU Haibo，JIANG Wei，QU Shi.Division of MRI.The Traditional Chinese Medicine of Jilin，Changchun University of Chinese Medicine Affiliated Hospital，Jilin，130000，China.

Objective：To study the application value of high-resolution MRI in patients of colorectal cancer TNM staging. Methods：Selected 60 cases of patients with rectal cancer，postoperative pathology confirmed in our judgment on preoperative MRI staging，and compared with postoperative pathological findings.Results：Sensitivity of high resolution MRI in patients with colorectal cancer was 69.2%（9/13），T3and T4sensitivity was 86.9%（20/23）and 95.8%（23/24），the sensitivity of the lymph node metastasis was 93.3%（42/45），and pathological result had high consistency，statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：High-resolution MRI can clearly show the location of the colorectal cancer，size，infringement case，and presence of lymph node metastasis，and surrounding tissue，and has a certain clinical value in the TNM staging of rectal cancer.

Rectal neoplasms；Neoplasm staging；Magnetic resonance imaging

2015-08-27）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.005

曲实，E-mail：2933285983@qq.com。