低张饮水MRCP结合LAVA在十二指肠乳头及壶腹区病变中的诊断价值

李文华，卢东霞，张芳，刘磊，陈曦，彭澍，张凤翔

（内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院影像科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

低张饮水MRCP结合LAVA在十二指肠乳头及壶腹区病变中的诊断价值

李文华，卢东霞，张芳，刘磊，陈曦，彭澍，张凤翔

（内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院影像科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

目的：讨论低张饮水MRCP结合LAVA在低位胆道梗阻性病变中的诊断价值。方法：对93例经手术或内镜活检病理证实的低位胆道梗阻性病变，行低张饮水MRCP及LAVA动态增强扫描，观察梗阻部位的直接及间接征象。结果：低张饮水MRCP对低位胆道梗阻性病变的显示明显优于常规MRCP，胃肠蠕动伪影差异有统计学意义（P＜0.05），对壶腹部以外及壶腹部胆总管显示差异有统计学意义（P＜0.01），对周围脏器的显示差异无统计学意义（P＞0.05）；低张饮水后MRCP对十二指肠憩室诊断率明显提高（P＜0.01）；结合LAVA动态增强扫描，对低位胆道梗阻性病变的定性诊断准确率分别为72.46%（50/69）、95.65%（66/69）。结论：低张饮水MRCP结合LAVA能够全面且直观显示梗阻部位的直接及间接征象，对明确肿瘤性病变范围及周围组织浸润程度有重要意义。

肝胰管壶腹；十二指肠疾病；磁共振成像

十二指肠乳头及壶腹区病变为临床常见病，且无特异性临床表现，病因复杂，早期诊断与鉴别诊断主要取决于影像学检查。MRCP是迅速发展起来的一种无创性胰胆管成像技术，具有无创、无电离辐射、无需对比剂等优点，其对胆胰系统疾病的诊断价值已得到广泛认可。如何减少胃肠道生理运动伪影、提高对病变的显示率一直是临床研究的热点［1-4］。笔者探讨低张饮水前MRCP结合LAVA动态增强扫描在十二指肠乳头及壶腹区病变中的诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2012年10月至2014年

12月十二指肠乳头及壶腹区病变患者93例（胆总管结石不列入本研究），其中男58例，女35例；年龄21～73岁，平均49岁。均行低张饮水前后MRCP及LAVA动态增强扫描，并经手术或内镜活检病理证实。

1.2 仪器与方法采用GE Signa Excite HD 3.0 T超导型MRI仪，8通道体部相阵控线圈；2D MRCP采用SSFSE序列，TEmaximum，矩阵256×256，FOV 30 cm×30 cm，NEX 1，旋转角度10°，患者屏气，共扫描13层。LAVA采用空间并行采集敏感性编码技术（array spatial sensitivity encoding technique，ASSET），TR/TE 3.04 ms/1.43 ms，翻转角度10°，矩阵256× 160，扫描层厚3.2～4.0 mm，扫描层数72～82层，FOV 40 cm×38 cm，NEX 1。常规MRCP检查前，患者禁食、禁水8 h，训练患者均匀呼吸及屏气，取仰卧位，使用呼吸门控：轴位T1WI同反相位，T2WI脂肪抑制序列、2D及3D MRCP（部分患者加扫）。无禁忌证患者静脉注射山莨菪碱20 mg后，饮温开水600～800 mL，右侧卧位1 min，保持与低张饮水前同一体位并采用相同扫描角度，行2D MRCP及LAVA动态增强扫描；LAVA动态增强行轴位及冠状位扫描，经肘静脉由高压注射器注射Gd-DTPA 15～20 mL，注射流率2.5 mL/s，自对比剂注射开始延时13～15 s扫描，重复3次，每次屏气15～17 s，每次间隔7～9 s，分别在3、5 min延时扫描1次。

1.3 图像评价图像后处理在GE Signa ADW 4.5工作站进行。着重观察壶腹部以外胆总管、壶腹部胆总管、胰管、十二指肠，并联合分析图像中胰胆管、十二指肠显示情况及伪影出现的频率，并计分。重度胃肠蠕动伪影1分，轻度胃肠蠕动伪影2分，无胃肠蠕动伪影3分；壶腹部以外胆总管显示不清1分，显示欠清楚2分，显示清楚3分；壶腹部胆总管显示不清1分，显示欠清楚2分，显示清楚3分；十二指肠显示不清1分，显示欠清楚2分，显示清楚3分；壶腹周围脏器显示不清1分，显示欠清楚2分，显示清楚3分。

由3位高年资MRI诊断医师进行双盲法评价，至少2位结论一致时，即被采用。病理结果以手术及穿刺病理活检为准。

1.4 统计学方法所有数据分析使用SPSS 17.0软件，MRCP图像评估采用配对t检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 图像评价低张饮水后MRCP在图像细节方面较低张前显示清楚，对十二指肠乳头区结构及病变显示较为满意（表1）。

表1 不同部位低张饮水前后MRCP图像评分情况（分，±s）

表1 不同部位低张饮水前后MRCP图像评分情况（分，±s）

部位低张饮水前低张饮水后t值P值胃肠蠕动伪影1.1±0.32.3±0.72.385＜0.05壶腹部以外胆总管1.3±0.22.7±0.32.785＜0.01壶腹部胆总管1.2±0.52.5±0.52.837＜0.01周围脏器1.1±0.51.8±0.71.832＞0.05

2.2 定性诊断①24例经手术病理证实为十二指肠憩室（图1），常规MRCP诊断准确十二指肠憩室11例，有效率为45.83%；低张饮水MRCP诊断准确十二指肠憩室21例，有效率为87.50%，其中10例常规MRCP未显示。②69例经手术或内镜活检病理证实的低位胆道梗阻性病变（图2）（表2）。

表2 低张饮水前后MRCP结合LAVA对十二指肠乳头及壶腹区病变的诊断比较例

3 讨论

MRCP是利用重T2加权效应，通过特殊成像序列使静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，周围静止的实质脏器呈低信号，从而实现图像明显对比，使胰胆管显影的“造影”效果［5-6］。生理状况下，胃十二指肠腔内含有一定量的液体，MRCP除可清楚显示胰胆管外，还可显示胃十二指肠结构；但胃十二指肠的生理性蠕动，使十二指肠乳头区结构或病变显示不清，影响壶腹部及十二指肠乳头区病变的诊断［7-8］。很多学者为能清晰显示十二指肠乳头区及壶腹部病变，进行了很多研究［9］。本文采用静脉注射低张药山莨菪碱同时饮用一定量的温开水充盈胃十二指肠，然后行MRCP检查。低张药可降低胃及十二指肠平滑肌张力，使胆道及胃肠道充分扩张，黏膜皱襞平展，排空减慢，减少胃肠蠕动造成的波动伪影，提高图像质量；另外，适量饮水可消除十二指肠内气体的干扰，使肠腔扩张，肠壁充分展示，从而更加清晰直观地显示壶腹部及突入十二指肠肠腔内的病变，达到类似十二指肠造影的效果［10］。本研究通过同一患者低张饮水前后的图像对比发现，胰胆管十二指肠连接区细微解剖结构的显示更加清晰。低张饮水MRCP能清晰显示十二指肠乳头区结构及病变，但仍有不足，只能显示十二指肠乳头区病变的轮廓，不能清楚显示病变内部，无法作出定性诊断［12］。LAVA动态增强扫描与以往的增强扫描序列相比，脂肪抑制效果更好［12-16］；可弥补低张饮水MRCP的不足，降低误诊率，增加诊断信心。

低张饮水MRCP结合LAVA动态增强扫描对壶腹部、十二指肠乳头区病变的检出率及定性诊断率较低张饮水前显著提高。本组2例十二指肠乳头腺癌在低张饮水前MRCP及常规序列图像中未能显示，低张后MRCP仅显示十二指肠乳头区低信号充盈缺损，结合LAVA动态增强扫描显示十二指肠乳头区低信号充盈缺损区有结节样异常强化灶，从而作出正确诊断。13例低张饮水前后MRCP及常规序列图像示胆总管末端变细、狭窄，考虑炎性狭窄可能性大；结合LAVA动态增强扫描图像示不同区域结节样异常强化灶，最终均考虑占位性病变。病理结果：胆总管腺癌4例，壶腹癌6例，胰头癌3例。1例低张饮水前后MRCP及常规序列图像示胆总管末端“鼠尾样”改变，考虑胆总管末端占位性病变可能性大；结合LAVA动态增强扫描图像示胆总管末端狭窄区胆总管壁均匀强化，因此修改诊断为胆总管炎性狭窄可能，病理结果为胆总管末端炎症。低张饮水MRCP一定程度上提高了壶腹部及十二指肠乳头区病变的检出率，但对较小病变仍易漏诊，使其对病变的定性诊断受到一定限制。因此低张饮水MRCP结合LAVA动态增强扫描，能更全面观察胆道系统病变，提高其定性诊断水平。

总之，低张饮水MRCP由于胃肠道得到一定程度低张，降低了胃及十二指肠蠕动伪影，十二指肠得到扩张，壶腹部结构清楚显示，因此较常规MRCP图像质量明显提高，有利于胰胆管十二指肠连接区病变的诊断及鉴别诊断；再结合LAVA动态增强扫描能更清晰显示胆道病变本身及邻近脏器病变的形态、信号特点及病变与周围结构的关系，从而提高了对胆道梗阻性病变的定性诊断率。

图1 男，47岁，十二指肠降段憩室图1a常规MRCP示十二指肠降段似可见小囊袋状异常信号影（箭头）图1b低张MRCP示十二指肠降段明显可见囊袋状异常信号影（箭头）图1c横轴位显示十二指肠囊袋状憩室影（箭头）图2男，48岁，胰头癌图2a常规MRCP示胆总管末端狭窄并有截断征象图2b低张后MRCP示胆总管末端狭窄并明确显示“双管征”图2cLAVA冠状位清楚显示肿块的形态、位置、周围结构关系及强化形式（箭头）

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Diagnostic value of hypotonic-MRCP combined with LAVA dynamic-contrast enhanced scan in low levels of biliary

obstruction

LI Wenhua，LU Dongxia，ZHANG Fang，LIU Lei，CHEN Xi，PENG Shu，ZHANG Fengxiang.Department of Radiolo-gy，Ordos Central Hospital，Ordos，017000，China.

Objective：To discuss the diagnostic value of MRCP combined with LAVA scan in low levels of biliary obstruction.Methods：Collected 93 patients confirmed by surgery or endoscopic biopsy in the low level biliary obstructive lesions，and took the conventional MR scanning with hypotonic-drinking MRCP and LAVA dynamic enhancement scanning，and then observed the direct and indirect signs of obstruction.Results：The hypotonic-drinking MRCP images of low biliary obstruction lesions were superior to conventional MRCP.The gastrointestinal peristalsis artifact had statistically significant（P＜0.05），the common bile duct outside of the ampullary and common bile duct in the ampullary had more statistically significant（P＜0.01），and on surrounding organs showed no statistical significance（P＞0.05）.Before and after hypotonic MRCP，the diagnosis of duodenal diverticulum rate increased significantly（P＜0.01），combined with LAVA dynamic enhanced scanning，of low level biliary obstructive lesions in qualitative diagnosis accuracy rate was 72.46%（50/69），95.65%（66/69），respectively.Conclusion：The combination of MRCP and LAVA can completely and visually display the direct and indirect signs of the obstruction，and it is important to make clear the extent of tumor lesions and the degree of tissue invasion.

Ampulla of vater；Duodenal disease；Magnetic resonance imaging

2015-06-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.009

张凤翔，E-mail：zc890308@sina.com。