微创鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎39例体会

◎魏栋栋 王静 梁玲

微创鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎39例体会

◎魏栋栋 王静 梁玲

目的 探讨鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎的手术效果。方法 在鼻内镜下对39例（56眼）慢性泪囊炎患者鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术。结果 36例（53眼）均取得良好效果，泪道冲洗通畅。总有效率达94.6%。结论 鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具有视野清晰、微创、出血少、面部无切口等优点，治疗效果满意。

治疗慢性泪囊炎的传统方法是鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，该手术方式的临床疗效较好，但术后遗留永久性面部瘢痕，会损伤内眦血管和神经，给患者带来一定的痛苦。经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，具有手术时间短、损伤小、无面部瘢痕、并发的症状比较少等优点。近几年国内外学者对在鼻内窥镜下进行微创的泪囊鼻腔造口术不断改良，其效果与鼻外径路相当，已经渐渐地成为临床上治疗慢性泪囊炎的重要微创手术方式之一。我科2011年06月～2015年10月采用在鼻内窥镜下进行微创的泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎39例（56眼），取得良好的疗效，现在给大家报告如下。

临床资料

本组39例（56眼）全部为曾经在我们医院的眼科门诊就诊的患者，年龄35～69岁，平均53岁。这些患者均有程度不同的泪溢、流脓等慢性泪囊炎的症状，病程4～13年，平均7年。有11例患者接受过我们医院的眼科门诊进行泪道插管治疗，均复发，疗效不佳。术前行患眼的泪道碘油造影及相关的双侧鼻腔的检查。经过患眼泪道的碘油造影提示患侧鼻泪管存在阻塞，排除患侧的泪总管阻塞或狭窄等，与病史相结合，慢性泪囊炎的诊断明确。行鼻窦的冠状位薄层CT骨扫描进行泪囊的定位，显示患侧泪囊的位置无明显异常。

手术方法

患者采用局麻或全麻， 取仰卧位，头抬高3 0°，用含1 ∶1000 肾上腺素的10g /L 地卡因棉片（ 10g /L 地卡因10mL+1∶1000 肾上腺素1mL） 作鼻腔黏膜表面麻醉收缩，以中鼻甲附着部为中心向上、前、下1cm弧形切开黏骨膜，向后剥离黏骨膜至钩突前缘。剥离黏骨膜时应保证黏骨膜的完整性，自中鼻甲腋窝部剪开黏骨膜，上部分黏骨膜瓣向上剥离后用棉片保护好，下部分用鼻钻切除至钩突前。暴露上颌骨额突，泪骨及钩突前缘。用咬骨钳或电钻去除上颌骨额突，分离泪骨前部并将其去除，形成一直径约1. 5cm×1cm 的骨窗。在去除骨质后可见淡蓝色泪囊壁，以小剥离子剔除后部泪骨，此时可见泪囊内侧壁基本完全暴露。自下泪小点导入泪道探针，将泪囊顶起，在探针支撑下沿骨窗前、后缘切开泪囊，并用剪刀沿骨窗下缘横向切开泪囊，形成一向前较大，向后较小的泪囊黏膜瓣。再向上翻转泪囊瓣于骨面上，用鼻腔黏膜瓣覆盖骨面及泪囊瓣，冲洗泪道通畅后，将前瓣向前覆盖骨窗前骨缘，后瓣向后平铺与钩突黏膜对合，将保留之上部鼻腔黏膜瓣向下铺平与骨窗上缘，取明胶海绵压扁后剪成小条状，覆盖于前后黏膜瓣结合部，可将泪囊瓣与鼻腔粘膜瓣缝合一针。若泪道狭窄，探针通过费力，为防止粘连，可给予鼻腔泪囊置管。用庆大霉素、地塞米松注射液进行泪道的冲洗，确认泪囊鼻腔的吻合口通畅，应用双极电凝进行局部粘膜止血，肾上腺素注射液地塞米松注射液明胶海绵轻压造孔处。

术后处理：术后静脉应用广谱抗生素7天，静脉滴注地塞米松5毫克/日，3天后改为口服强的松10毫克，晨起顿服，连用7天，局部用药采用布地奈德喷鼻剂或普米克令舒雾化鼻腔治疗，连用3个月。出院后的每一周均行鼻内窥镜检查，一个月后2周一次冲洗泪道，术后2个月内每周泪道冲洗1次，手术2个月后每2周泪道冲洗1次至术后6个月，部分患者至术后10个月。门诊复诊主要内容是鼻内窥镜检查造孔处有无粘连和肉芽生长等情况，及时清理吻合口处的血痂及增生的肉芽，防止吻合口的狭窄、闭锁，直至吻合口完全上皮化。全身应用抗生素及糖皮质激素可控制炎症，减轻局部水肿，防止肉芽组织过度增生。防止机械性阻塞，待吻合口完全上皮化后继续随访3个月。

疗效 ：①治愈：鼻内镜检查造孔大于1毫米、上皮化，无流泪、流脓症状，泪道冲洗通畅；②好转：鼻内镜检查造孔小于1毫米，上皮化，症状减轻，冲洗泪道有阻力，经过加压后冲洗通畅；③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通畅或经过加压后冲洗仍不通，造孔闭锁。治愈与好转均可以视为手术成功，二者相加后即为总的有效率。

结果：术后一周内该组患者的症状均有明显好转，治愈29例（45眼），好转7例（8眼），失败3例。3个月内吻合口处上皮化均已经形成。手术的成功率94.6%，总有效率94.6%。手术失败原因分析：骨窗过小；泪囊过小，造口位置过低；术中未处理鼻中隔偏曲、钩突肥大等鼻部疾患。

讨论

慢性泪囊炎是眼科的常见病，其主要症状表现为溢泪、溢脓，不仅严重影响患者的日常生活质量，而且常作为内眼手术的禁忌症，若不及时处理往往造成不良后果［1］。治疗慢性泪囊炎的手术方法较多，治疗慢性泪囊炎的原则是解除鼻泪管的阻塞，使泪道系统的生理功能恢复。传统鼻腔泪囊吻合术通过旁路重建泪囊到鼻腔之间的引流通道从而使泪道阻塞的阻塞解除，既解除泪囊长期积脓，又恢复排泪的功能。治疗效果好，但因其手术操作复杂、难度较大、术后影响外观等缺点限制其在临床的应用发展。目前鼻内窥镜技术正在进行鼻眼相关的边缘性疾病的探索性诊疗和研究，如眼科的常见疾病：慢性泪囊炎、眶骨骨折、视神经管骨折等病种的手术治疗，疗效非常显著。1988年，RICE首次报道了在鼻内窥镜下进行泪囊鼻腔吻合手术并取得成功。从那以后国内外开始进行研究，据有关报道其术后疗效在80.0%～96%之间。与传统手术相比，鼻内镜手术具有出血少、损伤小、术后无面部皮肤瘢痕、不影响眼轮匝肌的虹吸功能及恢复快等优点；此类患者往往同时合并鼻腔的一些疾病，如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等等，一般需要先手术解决鼻腔疾病之后的一定时间后，才能进行眼部疾病的治疗。近年来，随着鼻内窥镜外科的发展，在鼻内窥镜下进行微创手术治疗鼻眼相关性疾病成为一种新的手术方式。在鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术具有不影响美观、手术时间短、组织损伤小、出血少、视野清晰、可双眼同时手术，同期可处理鼻腔病变、治愈率高等优点。由于避免了面部切口，符合患者美容要求，易于被患者接受，值得应用和推广。

（作者单位：德州市人民医院眼科）