临床药师参与284例卒中相关性肺炎会诊分析

吕聪+陆海鹏+林素梅

[摘要] 目的 评价临床药师参与卒中相关性肺炎（SAP）会诊的效果，为临床药师更好的参与临床治疗提供依据。 方法 对2013年1月～2015年12月临床药师参与会诊的SAP病例进行分析，包括患者一般情况、会诊目的、病原学分布、抗菌药物应用情况、会诊意见是否采纳、治疗转归等。 结果 284例会诊病例中，65岁以上者176例，占61.97%；申请会诊目的主要以指导选择、调整抗菌药物居多，占91.90%；病原学培养阳性病例为187例，阳性率为65.85%；共分离出病原菌227株，前4位病原菌依次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，分别占27.31%、17.18%、14.98%、11.45%；会诊用药以联合用药为主188例，占68.61%，其中用药频次最高的为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药、氨基糖苷类、喹诺酮类；会诊建议被全部采纳262例（92.25%），部分采纳11例（3.87%），未采纳11例（3.87%）。患者会诊后痊愈14例（4.93%），好转182例（64.08%），无效50例（17.61%），其他27例（9.50%）。 结论 临床药师参与会诊已成为临床治疗工作的一部分，在SAP抗感染治疗中起到了积极作用。

[关键词] 临床药师；卒中相关性肺炎；抗感染治疗；会诊

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0158-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of clinical pharmacists participating in clinical consultation of stroke associated pneumonia （SAP） patients， and to provide reference for clinical pharmacists participating in clinical practice in the future. Methods The consultation data of SAP patients which clinical pharmacists participated in from January 2013 to December 2015 were analyzed in following aspects： all the general condition， purpose for consultation， bacterial distribution， application situation of antibacterial agents， whether consultation views were accepted， and the outcomes etc. Results Among 284 consultation cases， 176 cases were older than 65 years， accounting for 61.97%. The main purpose was to adjust or guide the use of antibacterial drugs， accounting for 91.90%. 187 cases were positive in the specimen culture with the positive rate of 65.85%. Totally， 227 strains of pathogens were cultured， and the dominant pathogens were Klebsiella pneumonia （27.31%）， Acinetobacter baumannii （17.18%）， Pseudomonas aeruginosa （14.98%） and Escherichia coli （11.45%）. The consultation medication was dominated by combined drugs in 188 cases （68.61%）， of which the β-lactam/β-lactamase inhibitors， aminoglycosides and quinolones were used with the most times. A total of 262 cases of consultation comments （92.25%） were adopted completely， 11 cases （3.87%） were adopted partly， and 11 cases （3.87%） were refused. Among the cases which the consultation opinions were adopted， 14 cases were cured （4.93%）， 182 were improved （64.08%）， 50 were invalid （17.61%）， and the others were 27 cases （9.50%）. Conclusion The participation of clinical pharmacists in consultation has became a part of medical treatment， and plays an important active role in the anti-infection treatment of SAP patients.

[Key words] Clinical pharmacists； Stroke associated pneumonia； Anti-infective therapy； Consultation

卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是脑卒中患者最常见的并发症，由于卒中后的患者存在意识障碍、长期卧床、吞咽功能异常等，导致肺部感染迁移反复，难以治愈，同时也是导致卒中患者病情加重甚至死亡的重要原因[1-2]。因此，制订SAP抗感染方案需要充分考虑其病例特点、病原菌耐药性、易感因素、药物抗菌谱等多个方面。本文通过总结广西壮族自治区民族医院（以下简称“我院”）临床药师参与的284例SAP患者的会诊情况，分析目前临床药师参与SAP病例会诊的特点和变化趋势，为临床药师进一步开展会诊工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月～2015年12月依据2010年中国专家共识组确定的SAP诊治标准[1]诊断确诊，并经我院临床药师参与会诊的SAP病例。SAP的诊治标准为：脑卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状。如：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和/或湿啰音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时，排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.2 方法

回顾性查阅临床药师在2013年1月～2015年12月参与各科室申请的会诊记录本，选择符合确诊为SAP病例为调研对象。并根据患者住院号，查询电子病历系统，同时结合临床药师会诊记录本，提取患者一般情况、会诊目的、病原学检查和药敏试验结果、会诊意见、抗菌药物使用情况、会诊意见是否采纳、治疗转归等信息，并将资料录入Excel，进行统计分析。

1.3 感染疗效评价标准

根据《抗菌药物临床试验技术指导原则》[3]中的内容对疗效按治疗前后的体温、体征、实验室检查、病原学检查比较，分为4级。①痊愈：体温、体征、实验室检查、病原学检查4项均恢复正常；②显效：病情明显好转，以上4项仅1项指标为完全恢复或达到正常；③进步：用药后病情有所好转，但不够明显；④无效：用药后病情无明显进步或有加重。由于显效和进步2项定义较模糊，在本次统计中统一归类为好转一组。以痊愈和好转合计为有效，据此计算有效率[4]。

2 结果

2.1 一般情况

按照入选标准共有284例SAP患者纳入此调查中，其中男208例（63.46%），女76例（36.54%）；年龄25～97岁，平均（69±13）岁，65岁以上176例（61.97%）。在入选患者中，其中出血性卒中93例，缺血性卒中191例；伴有糖尿病56例，冠心病51例，心房颤动23例，神志昏迷127例，吞咽困难109例。神经内科209例（73.59%），神经外科75例（26.41%）。

2.2 会诊目的

临床药师参与会诊的SAP病例中，主要以协助调整抗感染方案为主（占91.90%），其次是指导使用抗真菌药（品种、剂量）。见表1。

2.3 病原菌分布

284例SAP患者痰液培养阳性187例，阳性率为65.85%，共分离出病原菌227株，其中革兰阴性杆菌185株，占81.5%，革兰阳性菌23株，占10.1%，真菌19株，占8.4%。见表2。

2.4 主要革兰阴性杆菌敏感率

革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星等敏感性较高；而34株鲍曼不动杆菌及13株嗜麦芽窄食单胞菌均呈现严重的多重耐药现象。见表3。

2.5 抗菌药物使用情况

284例SAP患者会诊病例中，会诊前已使用抗菌药物治疗的病例为274例，其中53例已使用过1种抗菌药，75例使用过2种抗菌药，146例使用过3种抗菌药及以上。86例是单一用药，188例联合使用，其中二联145例，三联42例，四联1例。经验性治疗SAP抗菌药物方案主要以β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药为主，或与氨基糖苷类、喹诺酮类等联用。在临床药师会诊参与治疗的病例中，使用前10位的抗菌药物分别是阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氟康唑、亚胺培南、哌拉西林/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星、美罗培南。

2.6 会诊意见采纳情况及预后情况

会诊的284例病例中，会诊意见被医师全部采纳262例，占92.25%；部分采纳11例，占3.87%；未采纳11例，占3.87%。选择会诊建议被采纳（包括全部采纳和部分采纳）的病例，统计其临床疗效，见表4（“其他”是指患者或患者家属主动要求出院、转院治疗或病重死亡，而不能观察到临床疗效的病例）。

3 讨论

3.1 会诊病例特点

SAP是卒中后较严重的并发症之一[5]，其发生、发展与患者的预后密切相关，是患者住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素[6]。与一般肺炎患者相比，SAP患者是一类特殊用药群体，其特殊性表现在以下几个方面。①中枢神经系统受损常常合并免疫抑制综合征（stroke-induced immunodepression system，SIDS）：SIDS破坏了人体的防御系统，进而导致外源性细菌感染或机会感染[7]，免疫抑制患者更容易出现继发感染，严重感染早期无论促炎反应还是抗炎反应，均会启动继发性免疫抑制而导致继发感染；继发感染的常见病原菌有病毒、真菌、多药耐药的革兰阴性杆菌（如不动杆菌、铜绿假单胞菌）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等，在一定程度上，免疫抑制是多药耐药菌、真菌、病毒等感染的重要机制[8]。②意识障碍及吞咽障碍：卒中严重患者多存在意识障碍，由于意识障碍会导致误吸，从而引起吸入性感染[9-12]。③年龄大：65岁以上的老年人达到61.97%，而患者年龄越大，机体脏器功能越差，尤其是肺功能下降明显，呼吸道分泌物清除能力下降明显，导致感染难以治愈[13-15]。④侵入性操作：气管插管/切开破坏了正常的黏膜屏障及呼吸道正常的防御功能，加之呼吸道直接与外界相通，增加感染风险。⑤合并糖尿病等慢性基础疾病：糖尿病患者白细胞吞噬能力下降，呼吸道局部免疫能力降低，且高糖有利于细菌的繁殖，致感染后不易控制，住院时间延长。临床药师会诊面对多是临床科室经验性使用抗菌药物感染控制不佳或卒中重症患者，因此，临床实践中在制订抗感染方案时应综合考虑SAP患者的病情特点、机体状况以及患者存在SAP的危险因素等。

3.2 会诊目的分析

本研究结果显示，排在第一位的会诊目的为指导选择、调整抗菌药物，占会诊比例的91.90%，这与专科临床医师不熟悉抗菌药物的抗菌谱以及药物作用特点、致病菌的抗菌药物选择等有很大关系。临床药师参与会诊主要集中在协助医师选择抗菌药物品种、调整用药剂量、升/降阶梯使用抗菌药物等。SAP是神经内科及神经外科常见的感染疾病，需要临床药师特别关注，临床药师可利用自身专业优势与医师充分交流，针对不同患者的病理生理情况制订合理的治疗方案，从而找到临床药师参与临床治疗的切入点。

3.3 SAP病原菌检查结果分析

Leroy等[16]为期9年的临床研究结果表明，流感嗜血杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌是引起吸入性肺炎的主要病原菌，约占40%，金黄色葡萄球菌占29%，混合感染为10%。而在我们统计的284例病例中，187例病原菌培养阳性，共培养出227株，其中革兰阴性杆菌占81.5%，革兰阳性菌、真菌分别占10.1%、8.4%；病原菌统计结果表明，位于前5位依次是：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，与近年国内相关文献[17-19]报道研究结果相似。药敏试验结果表明，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌主要以多重耐药菌株为主，鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌以泛耐药菌株为主。23株革兰阳性菌中主要是以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，从药敏结果可见，金黄色葡萄球菌也存在耐药现象。值得注意的是，真菌的检出率占8.4%，多为混合感染，提示SAP患者感染后由于感染较难控制，加之广谱抗菌药物的长期使用可能是导致合并真菌感染的原因之一。本研究显示，SAP病原菌分布以革兰阴性杆菌最为常见，多呈现多重耐药趋势，且比一般肺炎感染中革兰阴性菌比例要高，其中肺炎克雷伯菌检出率最高，SAP感染的致病菌流行趋势可为临床药师会诊方案的制订提供重要的参考依据。

3.4 SAP常用抗菌药物分析

根据共识[1]推荐，广谱青霉素—β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗SAP的常用药物，重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。会诊目的为选择、调整抗感染方案的病例中，会诊前所有病例均已使用过抗菌药物，SAP经验性抗感染方案以杀菌药为主，常用药物为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药单用或联合喹诺酮类、氨基糖苷类药物等，基本符合共识的经验性选药原则。临床药师在参与临床会诊时，首先针对患者病情及存在的SAP危险因素进行评估，明确感染灶及病原菌特点，综合考虑既往抗感染方案及治疗效果，参照病原学检查阳性结果选择抗菌药物。在分析SAP病原菌药敏试验结果时，应注意体内和体外试验之间的差异，当临床效应与实验室结果相矛盾时，应当更看重临床效果，而不是单纯的根据实验报告去选择抗菌药物方案。如临床药师在参与会诊中常碰到痰培养为多重耐药菌或泛耐药菌株而无任何感染症状，或卧床患者长期使用抗菌药物后感染症状明显好转但未痊愈患者，综合考虑建议可暂停使用抗菌药物。

综上所述，临床药师在参与SAP会诊时，根据患者病情特点、多重耐药菌危险因素、SAP常见病原菌及药敏结果等选择合理的抗菌药物，成功参与SAP抗感染治疗，体现了临床药师在抗菌药物应用的专业性。随着抗菌药物专项整治活动的开展并形成长效机制，临床药师参与会诊已成为临床治疗工作的一部分，从参与SAP会诊情况看，临床药师在SAP抗感染治疗中对规范和合理应用抗菌药物起到了积极的作用。

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（收稿日期：2016-07-08 本文编辑：李亚聪）