512例毒蛇咬伤患者急诊救治分析

王猛+杨妮

【摘要】 目的 探讨蝮蛇咬伤急诊救治的特点。方法 回顾性分析512例蝮蛇咬伤患者的临床资料。结果 512例患者中治愈511例， 死亡1例。有效率为99.8%。结论 在蝮蛇咬伤的救治中， 做好早期的急救、有效的治疗至关重要， 同时还要做好蛇咬伤防治的普及教育。

【关键词】 蝮蛇咬伤 ； 救治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.019

【Abstract】 Objective To investigate features of emergency rescue for Agkistrodon halys bite. Methods Clinical data of 512 patients with Agkistrodon halys bite were retrospectively analyzed. Results Among the 512 patients， there were 511 cured cases and 1 death case， with effective rate as 99.8%. Conclusion Early rescue and effective treatment are essential in emergency rescue for Agkistrodon halys bite， and education of snake bite is also necessary.

【Key words】 Agkistrodon halys bite； Rescue

毒蛇咬伤是突发的急性中毒事件之一， 具有病情重、发展快、并发症多、处理棘手、预后难以逆转等特点。青岛崂山地区经常发生毒蛇咬伤事件， 特别是从事野外劳动的农民， 且咬伤后经常出现心、肝、肾功能损害等并发症。青岛市第八人民医院为青岛地区唯一一家专业救治毒蛇咬伤的三级医院， 常规配备抗蝮蛇单价血清， 为青岛地区毒蛇咬伤患者的首选医院。为了解毒蛇咬伤患者的发病特点， 制定合理的预防及治疗措施， 本文回顾性分析了2005～2015年512例毒蛇咬伤患者的住院资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 512例毒蛇咬伤患者中男332例， 女180例， 男女比例为1：0.54。以青壮年为主， 平均年龄38岁。伤者均在野外被咬伤， 其中农民480例， 占93.75%， 余多为郊外旅行者。伤后至入院时间为15 min～7 d， 平均时间为1 h。其中蝮蛇咬伤511例， 占99.8%， 银环蛇咬伤1例， 占0.2%。咬伤部位：上肢咬伤118例， 下肢咬伤378例， 躯干部咬伤12例 ， 头面部咬伤4例。咬伤主要发生在夏秋季。地区分布：崂山区356例， 李沧区52例， 市北区14例， 市南区7例， 黄岛区55例， 即墨市、莱西市、平度市合计28例。

1. 2 临床表现 毒蛇咬伤后， 局部伤处疼痛， 肿胀蔓延快， 淋巴结可肿大。皮肤出现血疱、瘀斑， 甚至局部组织坏死。感全身虚弱， 口周感觉异常。时伴恶心呕吐、吞咽困难、呼吸抑制。严重时可导致多系统器官功能衰竭（MSOF）， 直至死亡。

1. 3 临床分型 依照第三届全国蛇伤学术交流会修订的临床分型标准[1]， 依次分为轻型患者414 例， 重型患者 96 例， 危重型患者2 例。

1. 4 治疗方法

1. 4. 1 伤口处理 院前急救措施：①阻止蛇毒扩散：咬伤后立刻缚扎伤口近心端， 每隔15 min放松2 min。此处理为院前自救最重要措施。这样既能阻断蛇毒经淋巴和静脉血液扩散， 又能避免绑扎后引起的组织坏死。经过多年的宣传， 蛇区人民已基本掌握了此种自救措施。约80%的咬伤患者均采用此方法自救。②祛除蛇毒：用清水或生理盐水反复清洗伤口， 并挤压排毒。约70%的咬伤患者采用此方法自救。不建议用口吸吮， 避免蛇毒自口腔破损黏膜吸收。③入院后急诊处理：用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口。拔出残留的毒蛇牙。伤口较深者切开真皮层少许， 或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层， 接着用拔罐法或吸乳器抽吸， 促使部分毒液排出。操作时要严格执行无菌操作， 并避免损伤重要的神经、血管、肌腱。

1. 4. 2 入院后药物治疗 ①口服及外敷蛇药：常用的中成药有季德胜蛇药， 可口服及外敷， 能明显减轻局部水肿及全身中毒症状。②抗蝮蛇毒血清：本院常规配备抗蝮蛇单价血清， 治疗毒蛇咬伤安全有效。抗蝮蛇毒血清6000单位加入5%葡萄糖或生理盐水250 ml中静脉滴注。用前需做过敏试验， 阳性患者采用脱敏注射法。危重患者可在24 h内重复给药1次。③糖皮质激素：宜常规及早应用， 如氢化可的松或地塞米松， 连续2～3 d。④抗生素：常规使用广谱抗生素预防感染。对伴有伤口坏死的患者应注意警惕厌氧菌感染。⑤补液治疗：注意补液等支持治疗， 补液1500～2000 ml/d， 必要时输注血浆、红细胞， 维持水、电解质平衡。⑥对症处理：常规注射破伤风抗毒素1500单位。出现呼吸困难者给予吸氧， 必要时行气管切开或用呼吸机辅助呼吸。同时及时治疗急性肝、肾功能损害、心功能不全等并发症。

2 结果

流行病学调查显示：毒蛇咬伤多发生在6～9月份， 多发生在边远地区及山区， 蛇类为腹蛇。伤者均在野外被咬伤， 咬伤部位多为暴露部位， 如手部、足部， 且以足部咬伤居多。治疗后， 512例患者中经积极治疗后治愈511 例， 死亡1例， 治愈率为99.8%。其中68例患者出现心、肝、肾、肺等器官不同程度损害。经早期院前急救处理的患者， 临床症状较轻。相对于成人来说， 8例儿童患者均出现不同程度的器官损害， 病情较重。

3 讨论

自1980以来， 青岛市林业局经过数十年的野外调查， 在青岛地区总共发现有10种土著蛇的活动踪迹， 其中9种都是无毒蛇， 只有一种毒蛇：黑眉蝮蛇， 俗称土灰蛇， 在青岛及周边地区“臭名昭著”。统计本院近十年来毒蛇咬伤患者， 99.8%（511例）为黑眉蝮蛇咬伤。本组病例中1例银环蛇咬伤考虑交通工具携带银环蛇进入青岛后发生。

成熟的黑眉蝮蛇体长60～70 cm ， 头略成三角形， 背面灰褐色到褐色， 腹面灰色到灰褐色， 杂有黑斑。主要生活在胶东地区的丘陵、山地及水域附近， 以崂山上最多。蛇类的繁殖期为5～8月份。这期间进行野外活动， 尤其应该注意安全。蛇毒可分为血液毒、神经毒素和混合毒素。黑眉蝮蛇的蛇毒属于以血液毒为主的混合毒素。毒蛇咬伤后毒素经淋巴系统和血液系统迅速进入体内引起中毒， 可造成心、肝、肾等多个器官的损害， 严重时可导致MSOF， 直至死亡。

对于毒蛇要以预防为主， 在有毒蛇区域从事野外活动时， 要穿高筒靴袜， 携带木棍， 用木棍拨打草丛， 注意观察周围动向。毒蛇咬伤后病情进展迅速， 因此早期阻断蛇毒扩散直接影响预后。治疗原则：①迅速清除、破坏局部蛇毒， 阻断毒素吸收。有实验表明， 蝮蛇咬伤后， 蛇毒在3～5 min即进入血液循环， 故结扎时间越早越好[2]。本组病例中伤后至入院时间最长达7 d。患者被咬伤后未在意， 不了解蛇的毒性， 7 d后来本院就诊时已出现肾功能严重损害。泌尿系B超示：肾脏缩小。病情较重， 住院时间较长；②目前国内外一致认为抗蝮蛇毒血清是首选特效急救药[3， 4]。尽快应用抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的关键。使用抗蛇毒血清可明显减轻患者的中毒症状， 并可控制其病情发展， 2 h内使用效果最佳。一般在伤后24 h内， 抗蛇毒血清为必用药物。儿童与成人剂量相同；③临床及实验都认为大剂量应用肾上腺皮质激素疗效显著， 有减轻炎症和中毒症状， 抑制溶血， 防治休克及血清反应， 稳定溶酶体膜等作用。因此， 被认为在西药中除抗蝮蛇毒血清外， 是唯一可以降低死亡率的治疗药物[5]；④加强呼吸、心脏、肾功能的监测， 防治可能发生的并发症。早期给与予保护心脏及肾脏功能药物， 发现心律失常及心功能衰竭应及时给予对应处理， 并使用营养心肌药物[6]。出现急性肾功能衰竭， 及早血液透析。一旦出现呼吸困难， 必须行气管插管以机械通气支持呼吸[7]。

从本组病例临床统计结果上看， 黑眉蝮蛇咬伤的患者如早期得到有效急救及治疗， 不但治愈率高， 而且住院时间也短， 大多数患者入院后全身中毒症状轻微。对比南方各毒蛇， 黑眉腹蛇毒性相对较弱。本组病例中危重型患者的发生均为土法治疗延误时间或结扎太紧， 没有及时松解或不正确的扩创所致。

综上所述， 在蝮蛇咬伤的救治中， 做好早期的急救、有效的治疗是至关重要的， 同时还要做好蛇咬伤防治的普及教育。

参考文献

[1] 中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）.中国中西医结合急救杂志， 2002， 9（1）：18.

[2] 张伟， 邹瑞麟， 颜荣林.蝮蛇咬伤10885例救治分析.蛇志， 2000， 12（3）：45-48.

[3] Brown H. Venomous snake bite. Nursing， 2005， 35（5）：88.

[4] Bentur Y， Raikhlin-Eisenkraft B， Galperin M. Evaluation of antivenom therapy in Vipera palaeatinae bites. Toxicon， 2004， 44（1）：53-57.

[5] 符秋红， 邓立普.蝮蛇咬伤中毒的机制与治疗新进展.蛇志， 2007， 19（1）：51-54.

[6] 张文武， 苏桂彪.急诊内科学.北京：人民卫生出版社， 2000：575-579.

[7] 赵晓东， 党伟， 张宪， 等.北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治.感染、炎症、修复， 2001， 2（3）：174-176.

[收稿日期：2016-09-30]