对城乡居民大病保险基金可持续性的思考

任程扬

对城乡居民大病保险基金可持续性的思考

任程扬

城乡居民大病医疗保险自实施以来就备受国家重视。各个学者的各方探讨，对城乡居民大病保险政策进行各方面的解读，各个省份也在积极推进中，城乡居民大病保险取得了一些惠民利民的实惠。2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发【2015】57号）要求在全国范围内全面推开大病保险。鉴于此，文章从大病保险可持续性的主要基点基金方面出发分析目前城乡居民大病保险存在的问题，并给出相关建议以利于城乡居民大病保险的可持续性全面施行。

城乡居民大病保险；问题；基金

一、引言

自2012年国家发展改革委员会等6部委下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（以下简称《指导意见》），我国大病保险正式启动。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险模式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险，大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。大病保险以高额医疗费用作为界定标准，而非以病种作为界定标准，将会使更多家庭受益。截至2014年底，全国31个省份全都开展了大病保险工作，261个地级市开展了城镇居民大病保险，239个地市开展了新农合的大病保险，其中北京、天津、河北等16个省已经全面推开。统计表明，城镇居民和新农合居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个和12个百分点。在充分肯定大病医保实施效果的有效性外，我们要谨慎加强实施大病医保，对大病医保的可持续性做好规划。目前，我国大病医保仍存在一些实施中的问题。

二、我国大病医保在可持续性上存在的问题

（一）筹资水平低

我国目前筹资方式有两种：一种是固定筹资金额，如山东省按每人15元由新农合基金列支；第二种是约定筹资比例，如山西省按照不低于城镇居民医保和新农合筹资标准的5%，不高于10%进行统筹。从目前各地区规定大病保险筹资标准来看，多为15～40元每人，最高不超过人均50元，或约为城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗人均筹资总额的5%，最高不超过城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的10%。城镇居民医疗保险现在的缴费标准是500元/人，个人缴费为120元/人，而新型农村合作医疗保险目前缴费标准是100，200，300，400，500元每人。相比于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗来说，大病医疗保险的筹资水平比较低，而且大病医疗保险的筹资基金来自城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗，这就给本来就是“保基本”的城乡居民保险带来更大基金压力。目前为止，已有城镇居民医保基金出现赤字。而大病医疗保险的目标是报销基本医疗保险之外合规的医疗费用，筹资水平的高低将对这一目标产生重要影响。

（二）疾病谱变化

近30年，中国疾病谱正悄悄发生着变化，在上世纪七八十年代，感染性疾病是主要威胁，到本世纪初，肿瘤、心血管疾病发病率上升。随着中国逐渐进入老龄化社会，老年疾病、慢性疾病、恶性肿瘤等疾病的发病人数持续增加。一份对历年城市居民死亡率调查显示，恶性肿瘤和心血管疾病已占城市居民死亡近60%左右的比例。疾病谱悄然的变化预示着人们患大病的概率增加了，由此对大病保险的实施产生着威胁。大病医疗保险的主要目标就是保障基本医疗保险以外的合规的医疗费用，老年疾病、慢性病、恶性肿瘤这些疾病将花费大量的医疗费用。目前大病医疗保险的报销是以高额医疗费用作为界定标准，疾病谱的变化将对大病医疗保险基金影响巨大。

（三）医院医生和患者合谋骗取医疗保险费用

医院医生被患者收买，多出检查项目，多开药物，以骗取医疗保险基金，小病大治，占用床位，该出院的不出院，浪费医疗资源。医疗费用客观上的增长，医疗器械的更新，医疗药品的更换，物价水平的上涨，给报销费用的增长提供了掩护。

以上三个方面对大病医疗保险可持续运行产生着巨大的威胁，大病医疗保险可持续运行的主要点就是大病医保基金的来源使用，强大的大病医疗保险基金是保障医疗保险可持续运行的关键。

三、建立大病保险可持续性运行的几点建议

（一）加强基金来源的顶层设计

首先，应拓宽统筹资金的筹资渠道，除职工、用人单位或居民个人缴纳外，各级政府要加大对医疗保险的财政投入和补贴，充分发挥社会救济基金的作用。其次，有针对性地降低低收入阶层的缴费比例，可根据历年医疗保险基金结余情况，进行将固定比例缴费转变为弹性缴费的试点，按照支付能力的原则，收入高的多缴费，实现筹资机制的累进性。同时可以建立考虑社会资金的融入，注重大病保险基金的利用，由于患病的复杂性和时间上的不同步性，大病保险基金应注重其保值增值性。

（二）转变方式，由事后付费转变为事前付费

大病医疗保险如今的支付方式还是典型的医疗保险支付方式，即病人看完病先行垫付医疗费用，再到医疗保险报销部门报销，即后付制。这种后付制的缺陷显而易见，存在医患合谋共同骗取保险金的风险，而在其他国家实行的事前付费则可减少此类风险，也就是说在患者查出患有某一类疾病后，先行申报，医疗保险工作员通过对该类疾病以往治疗的数据进行分析后确定一个治疗数额然后先行支付给医院，由医院对患者实施治疗，由此控制医疗滥用。此种方式要求保险公司的运作效率高。

（三）加快医药卫生事业改革

长期以来中国实行的“医药合作制度”即医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，使得医院为了谋取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗与医生的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医”的弊端。中国目前实施的“医药分家”要进一步加快脚步。坚持医疗、医保、医药联动改革，加快推进公立医院改革，规范药品采购供应等综合措施，破除以药养医机制，有效控制医药费用的不合理增长。

（四）加大医保人员巡查力度

大病医疗保险的报销数额巨大，大病医疗保险人员必须要严格把守每一道程序，这就需要商业保险公司派出大病医疗保险的专门工作人员，派驻到医院进行全面排查，以检查有没有占用床位却无人居住却虚报住院项目，以及一些一人医保全家享用的情况等。保险公司不仅要从正面直接监管医疗机构，也要注意间接监管。直接监管会招致医疗机构人员的应对措施，保险公司可以派一些不以医保监管人员身份的人，在病患者就医时，向医生或者已患病患者暗中了解其报销事宜。只有大病医疗保险人员全方面了解大病医疗保险报销中的各种漏洞，才能有效防范大病医保基金的套用，大病医保基金才能合理利用，实现大病医保的可持续运作。

四、结语

全面实施大病保险是国务院明确的重大任务要求，大病医保基金是实施过程中处于核心地位的部分，只有大病医保基金有合理支柱，有正确的医保基金监管，大病医保的可持续性才有保障。大病医保是一个不断进步、不断完善的险种。它的发展会随着国情民生的变化而改变，大病医保能够真正解决群众因大病致贫、返贫的问题。实行大病保险，与基本医疗保险一起，构成居民医疗保险的“双保险”。通过发挥商业保险的杠杆效应，提升保障水平，丰富医保体系。随着大病保险机制的发展，人们会越来越认识到大病保险在医疗保险中起到的重要作用，会越来越认可大病医疗保险。在国家政策和保险公司的努力下，大病医疗保险会办的越来越好。

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任程扬，女，河南信阳人，福建师范大学2015级硕士。

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1008-4428（2016）06-83-02