古巴医疗体制的特点及启示

胡皓达

今年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出，把人民健康放在优先发展的战略地位。可见，医疗工作重要性将进一步提高，也势将继续成为人大履职的重点关注领域。古巴在医疗事业上的成就世界闻名，现将其医疗体制略作简介。医疗是古巴社会主义事业重要组成部分，也谨以此文表达对该事业的缔造者菲德尔·卡斯特罗同志的纪念。

效果：健康水平高 效益和公平兼备

古巴属中低收入国家，建立社会主义制度后一直受美国封锁，1990年代，其经济状况因苏联东欧剧变更趋严峻。就在这长期困难情况下，古巴形成并坚持了一套成效显著的医疗体制。古巴医疗体制的效果主要体现于其国民整体健康水平居于世界前列。在预期寿命、孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等指标上，古巴达到发达国家水平，甚至超过美国等一部分发达国家。效果同时体现于高效率——成本低而效益高。古巴的人均医疗成本只是美国的5%，很多指标却比美国好。2010年，人均医疗支出美国7960美元，古巴430美元；预期寿命美国78岁，古巴79岁；5岁以下儿童死亡率美国8‰，古巴6‰。由于国家承担医疗服务的全部责任及医疗服务的全民覆盖，高度的公平性自不待言。

特点一：完全公办和免费

古巴严禁私人提供医疗服务，从医疗到药品都由国家供给，医疗体系保持严格的公立性。古巴实行全民免费医疗。《人民日报》2012年调查70多个国家发现，通常提到的免费医疗国家，如加拿大、英国、俄罗斯，国民确实无需缴纳医疗保险就可获得基本免费治疗，但仍需支付一定的药费、挂号费。只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，检查、治疗、手术、药品以及住院饮食均免费，连住院陪护家属都有免费陪房餐。为此，用古巴人话说，“我们稍微有点不舒服就去看看病。”这也是古巴人健康状况好的重要原因之一。古巴医疗经费完全依靠税收。苏东剧变后，东欧国家对公费医疗多采取“甩包袱”的市场化做法。但面对经济困难，古巴反而加强了公费医疗制度。古巴领导人认为，在经济重压下，如果没有公费医疗的支撑，人民的健康会急剧恶化，造成难以挽回的影响。事实证明“咬牙坚持”的正确：1990年代，前苏联和东欧不少国家都出现预期寿命下降，但古巴人预期寿命没有下降，后来更是稳步上升。

在完全公办和免费的体制下，存在浪费现象，为此，古巴推广标准化治疗方法。另外，医生对病人缺乏耐心及治疗主动性差等现象也未完全杜绝。

特点二：以家庭医生和社区联合诊所为核心的初级医疗作用突出

古巴的医疗服务分为初级医疗、二级医疗和三级医疗。二级医疗（城市和农村地区的综合医院）和三级医疗（专科医院）相对较弱。以家庭医生（全科医生）和社区联合诊所为核心的初级医疗是医疗服务体系的重心。

1984年，古巴开始家庭医生试点。1987年，22%的古巴人有家庭医生，2003年这一比重超99%，基本全覆盖。每名家庭医生负责约150个家庭（600-800人）。每名医生，辅以一两个护士，各自形成一个诊所。诊所密布全国的社区。医生的家就在诊所楼上或附近，医生和病人是近邻，既方便就医和出诊，也使医患间建立熟人关系。家庭医生工作包括疾病预防、治疗、康复及健康教育。医生一般上午在诊所看病，下午到社区走访。走访重点是有潜在健康危险的群体，如孕妇、幼儿、老人、慢性病患者、康复期病人。医生帮助他们做康复活动，检查身体，介绍保健知识，还陪同病情复杂的人去医院，以便更好地与医院医生沟通。家庭医生在社区极受尊敬，常被选作人民政权代表大会代表。被社会认同的成就感使很多医学生愿做家庭医生，而不追求做专科专家。

在每15-40个家庭医生负责的地区，设一社区联合诊所。联合诊所有各种专科医生，提供专科治疗及化验、急诊。联合诊所24小时提供全部医疗服务。古巴人认为，夜晚是疾病高发时段，须第一时间治疗；如晚上诊所不开门，许多白天上班的人就会扛着小病不看，酿成大病。

把初级医疗作为医疗服务重点，使医疗资源分配的效率和公平有了起码保证，使同样成本能产生更大效益，惠及更多人健康，也保障每个人可以公平地获得基础标准的医疗服务。

特点三：培养充沛的医护人力资源

古巴是人均医生数量最多的国家，每千名居民有6.7名医生，而美国是2.5名、英国2.8、法国3.2、德国3.8。算上护士、护工，古巴医护人员占劳动人口总数的13.2%。

古巴有充沛的医护人力资源，靠的是其医学院的大规模培养。医学院根据各地人口结构决定招生人数，也根据人口结构分配毕业生工作。从劳动生产率的单一角度看，古巴医护人员多到工作量不足的地步。比如，中国的老年人康复医院，入院往往要排队等候；古巴的康复医院“有治疗100个病人的能力，但是只有81名病人”。“超额”配备有其考量，即“以人代物”。因为封锁，古巴难以进口医疗器械设备。医院设备不足，较少做检查，但医生充足，可从容看病。康复医院几乎没有健身器，但医生充足，可人力帮助病人康复训练。以海量家庭医生搞预防疾病的“人海战术”，不发病和少发大病，就能少用器械、药物。有充足的医护人员才得以支撑的社区联合诊所24小时服务，也体现这种思路。

丰富的医务人力资源还给古巴带来名利双收的国际效益。从国际援助论，1960年至今，古巴一直向困难国家和人群提供医疗援助。“医疗外交”为古巴赢得良好的国际声誉。从国际贸易论，古巴“出口医疗”，换取物质和外汇。“出口医疗”一种形式是外派医生，如，向委内瑞拉派出医生，换取石油；另一种形式是外国人到古巴付费治疗。在这种贸易上，目前古巴几乎没有竞争对手，因为医生的“产能”需要长期积累才能形成。

古巴医生工资是全国平均工资1.5倍，但很多医生仍得兼职糊口。近年古巴经济渐渐开放，涉外工作，如为外国游客做导游、开出租，很赚钱。不少教授都转行这些工作。但医生转行不多。原因有三：文化传统因素，医生的社会角色是帮助人，这观念深入人心；革命精神因素，医学院教育特别强调要为贫穷的缺医少药者服务，这种革命的道德观对医生影响很深；物质因素，家庭医生在社区中可以分到一套房子，在房屋紧张的古巴，这很重要。当然，也有些医生被国外挖墙脚，甚至叛逃美国。所以，古巴医生出国长期受严格限制。到2013年1月，古巴政府才放宽医生因私出国限制，但重要的医生则仍需提出特别申请。

特点四：自主发展生物制药技术

面对进口器械和药品的缺乏，古巴训练医生使用替代方法治疗。有的是用替代药物，如，常使用草药。有的是用替代方法，如，家庭医生和牙医都学习针灸。另一方面，古巴长期努力自行发展高精尖的生物制药技术，研制了不少明星产品。肺癌疫苗CIMAvaxEGF、RACOTUMOMAB走在世界前列，抗癌辅助药VIDATOX（蓝蝎肽）、降血脂药PPG广受外国人追捧，也是中国人海外代购药品的热门。2014年，为洽谈蓝蝎肽合作，中国企业代表挤满了古巴驻华使馆。制药业已成古巴的龙头产业，出口远远超过雪茄。

启 示

医疗事业必须发扬社会主义优势。古巴医疗体制最根本的经验就是“不忘初心”。医疗保障水平当然受经济发展水平的约束，但社会主义的制度优势一定程度上可补经济条件的不足。邓小平同志说过，中国的国民生产总值达到每人平均一千美元，日子比资本主义国家两千美元还要好过。

要有政策“定力”。社会主义国家，不会发生西方国家那样的政策因政党轮替而被完全推翻；如有重大变更，要么是政策本身有问题，要么是政策与形势不适应。古巴的医疗体制也存在一些弊病，1990年代古巴又遇到更严峻困难。但古巴既没有因弊病把体制推翻重来，也没有因困难而放弃体制。这恰启示，对于重大政策，看准了，就不要轻易变更。任何事情都有利有弊，关键是是否利大于弊，具体有什么不足就解决什么不足，而不是把整个政策推倒。当国家遇到重大困难时，干部群众要共度时艰并努力维护群众利益，而不是向群众定向卸包袱。

医疗事业发展“普及”优先于“提高”的思路仍值得重视。先解决“普及”即“有”的问题，再研究“提高”即“好”，是我党开创许多事业的思路。现在国力提升了，是否把重点从“普及”上移开？古巴经验说明，“普及”还具有效率和公平的重要意义。

家庭医生要真正融入群众。探索居民签约家庭医生关键要像古巴一样使家庭医生真正扎到基层，融入群众，发挥多重保健作用，否则，群众就会把家庭医生只作为转诊上级医院的手续。

壮大医护人员队伍。在我国仍存在这一状况：一面是百姓抱怨排了半天队被医生三言两语打发，医生又抱怨连上厕所的时间都没有；一面是医学院生就业难。古巴医学院的招生、就业都带有很强计划性，计划主要依据是群众的医疗需求。这看似有违市场规律，但符合医疗工作的科学规律，而且从长期看也带来了市场效益。还有，如何留住人？在物质待遇不足情况下，古巴经验可以用邓小平同志的话概括：“一靠理想，二靠纪律”。大家都知道，除了待遇留人，还要事业留人、感情留人。古巴经验则说明，事业留人、感情留人是有丰富内涵的。

努力自主研发高端药品。封锁逼出了新中国一大批尖端技术，也逼出了古巴的高端生物制药技术。努力掌握自主核心技术的精神不能丢。看病贵，相当大的部分贵在药品，特别贵在进口药。自主研发高端药品，对减轻群众负担和国家支出有很大意义。有志气、有本事，就能“走出去”赚钱。 （作者系上海图书馆（上海科学技术情报研究所）助理研究员）