右美托咪定与丙泊酚麻醉在肝癌介入术中的应用效果比较

闫姮，刘东义，冯昌，赵鑫

(山东大学第二医院，济南250033)



右美托咪定与丙泊酚麻醉在肝癌介入术中的应用效果比较

闫姮，刘东义，冯昌，赵鑫

(山东大学第二医院，济南250033)

目的 比较以右美托咪定及丙泊酚为主的两种麻醉性监护方法用于经皮穿刺肝癌介入术的效果。方法 选择48例限期进行经皮穿刺肝癌介入手术的患者，随机分为右美托咪定组和丙泊酚组，分别接受右美托咪定和丙泊酚复合瑞芬太尼持续泵注进行麻醉性监护。观察并记录患者术前、术中及术后平均动脉压、心率、呼吸频率、脉搏氧饱和度、BIS值，术中瑞芬太尼用量，术前、术后动脉血CO2分压(PaCO2)改变。结果 两组患者术中均得到充分镇静，血压、心率、脉搏氧饱和度较术前差异无统计学意义(P均>0.05)。丙泊酚组术中呼吸频率较术前明显减慢，与右美托咪定组相比差异有统计学意义(P<0.01)。右美托咪定组阿片类药物的用量显著少于丙泊酚组(P<0.01)。丙泊酚组患者术后PaCO2增值高于右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 与丙泊酚相比，右美托咪定能为肝癌介入手术提供更好的呼吸稳定性，同时减少阿片类药物的用量。

肝肿瘤；介入手术；麻醉性监护；右美托咪定；丙泊酚

随着介入医学的发展，介入手术的复杂程度及精细程度日益提高。与传统外科手术治疗、放疗、化疗相比，各种实体肿瘤的介入治疗具有创伤小、不良反应少、住院时间短的优势。近年来，经皮穿刺射频消融术、放射性粒子植入术等微创肿瘤治疗方式日益受到人们的重视。与此同时，患者对无痛治疗的要求日益提高，传统的局部麻醉已不能满足手术安全性及患者舒适性的需要。麻醉性监护(MAC)是进行浅表或短小手术患者在接受局部麻醉、区域麻醉或未用麻醉时，麻醉医师提供监测和镇静、镇痛药物，以达到镇静、镇痛、抗焦虑的方法[1]。介入手术中MAC的应用可减少手术操作及长时间制动给患者带来的不适，同时减轻患者焦虑，使其更好地耐受手术，提高手术安全性。2014年12月～2015年12月,我们比较了右美托咪定及丙泊酚为主的两种MAC方法用于经皮穿刺肝癌介入术的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以原发性肝癌收入我院介入医学科拟接受肝癌介入手术的患者48例，男27例、女21例，年龄(54.8±8.6)岁。体质量(65.2±11.7)kg，ASA分级为Ⅱ级23例，Ⅲ级25例，排除已知合并心脏病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭及存在右美托咪定或丙泊酚应用禁忌证者。签署知情同意书后，将符合条件的48例患者采用随机数字表法分为右美托咪定组(D组)和丙泊酚组(P组)，每组24例，分别进行MAC下肝癌介入手术(射频消融术各5例，粒子植入各19例)。MAC及手术操作分别由同一团队完成。

1.2 MAC方法 所有患者术前常规禁饮禁食8 h，无术前用药。入室后开放静脉，以乳酸林格氏液维持静脉输注。监测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)和脑电双频指数(BIS)，并给予面罩吸入6 L/min的氧气。D组患者缓慢给予首剂量右美托咪定(0.8 μg/kg)进行诱导(诱导时间>15 min)，手术过程中予0.4 μg/(kg·h)右美托咪定持续泵入。P组患者给予首剂量丙泊酚(1 mg/kg)进行诱导，术中予2 mg/(kg·h)丙泊酚持续泵入维持。两组患者术中BIS值维持在60～80分，警觉/镇静(OAA/S)评分维持在3分左右，使患者在保留自主呼吸、充分镇静、舒适情况下，能按照要求配合术者的操作。两组均予瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)辅助镇痛，维持患者平均动脉压及心率在基础值的20%范围内波动。术中患者平均动脉压<75 mmHg时予麻黄碱5 mg静注，心率<50次/min时静注阿托品0.2 mg，可重复给予。出现呼吸频率明显降低时减少瑞芬太尼用量，SpO2<90%时予辅助通气，必要时暂停瑞芬太尼输注。

1.3 监测指标 记录患者术前、术中(手术开始后20 min)、术后(苏醒后10 min)平均动脉压(MBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)及BIS值变化，患者术中总的瑞芬太尼用量及不良事件发生情况。术前、术后行动脉血气分析(ABGA)，并记录术前、术后动脉血二氧化碳分压(PaCO2)差值。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示,行t检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，MAC过程顺利，未发生不良事件。两组患者术前及术后MBP、HR比较差异无统计学意义(P均>0.05)，术中两组患者MBP、HR较术前均有一定程度降低，但差异无统计学意义(P均>0.05)。两组患者术前及术后RR比较差异无统计学意义，P组患者术中RR较术前、术后明显降低，与D组相比差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者在6L/min面罩吸氧状态下，围手术期SPO2均无明显变化。两组患者BIS值差异无统计学意义(P>0.05)，术中BIS值与术前、术后BIS值相比明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。两组患者瑞芬太尼用量及手术前后PaCO2差值相比差异有统计学意义。D组和P组术中瑞芬太尼的用量分别为(63.2±16.7)、(82.6±19.1)ng/(kg·min)，P<0.01，手术前后PaCO2的差值分别为(12.3±6.1)、(18.6±8.7)mmHg，P<0.01。

表1 两组患者围术期各参数比较

3 讨论

经皮穿刺肝癌介入术作为一种微创手术，与传统外科手术相比对镇静、镇痛的深度要求较低。然而，作为一种侵入性的有创治疗，在实施经皮穿刺射频消融或粒子植入时，患者常感到胀痛不适，甚至产生紧张或恐惧心理，不能配合手术治疗。单纯的局部麻醉往往不能满足手术安全性与舒适性的要求。这种情况下，理想的状态是静脉给予患者一定剂量的镇静、镇痛药物进行麻醉性监护，在保留自主呼吸、维持循环稳定的情况下，患者能感觉舒适无痛并配合手术操作。这就要求介入术中应用的药物应尽可能减小对呼吸系统、循环系统和神经系统产生的不良反应[2，3]。

丙泊酚作为临床常用的静脉麻醉药物，起效快，半衰期短，恢复迅速彻底，常被用于无痛人流、无痛胃肠镜等有创操作的镇静，近年来亦被广泛用于介入手术的麻醉性监护。然而，丙泊酚镇痛作用不明显，同时，丙泊酚对呼吸、循环系统存在剂量相关性抑制作用。为减少丙泊酚用量，需辅助应用阿片类药物等镇痛药物[4～6]。右美托咪定作为一种高选择性α2受体激动剂，具有镇静和镇痛的双重作用，呼吸抑制轻，睡眠剂量可唤醒，并且可通过降低交感活性来降低机体的应激反应，目前被广泛用于ICU患者的镇静，而在肝癌等介入手术中的应用国内尚少有报道[7～9]。

本研究对比了以右美托咪定为主及以丙泊酚为主的两种MAC方法用于经皮穿刺肝癌介入术的有效性及安全性，结果显示右美托咪定复合瑞芬太尼MAC用于肝癌介入术时，同丙泊酚一样能有效维持患者充分镇静，术中循环稳定，MBP、HR无明显波动。本研究结果显示，D组瑞芬太尼用量明显少于P组，P组患者术中呼吸频率明显慢于术前水平及D组。本研究患者术中均给予6 L/min氧气持续面罩吸入以预防缺氧，在这种情况下，两组患者脉搏氧饱和度均维持正常，然而P组患者手术前后动脉血CO2分压差值明显高于D组，提示仍然存在低通气和CO2蓄积。既往研究证明阿片类药物能直接作用于脑干呼吸中枢导致剂量依赖性的呼吸抑制，能明显抑制CO2诱导的呼吸兴奋作用，当阿片类药物应用过量时患者呼吸频率常会显著减慢[10，11]。同时，大剂量的瑞芬太尼增加了急性阿片药物耐受和术后痛觉反跳的风险，可能导致术后疼痛的加剧和止疼药物应用增加[12]。丙泊酚本身具有剂量依赖性的呼吸抑制作用，应用右美托咪定镇静时呼吸抑制作用则较弱，同时，在本项研究中D组患者阿片类药物应用较少，故术中呼吸频率无明显变化，CO2蓄积轻于P组，呼吸系统稳定性更佳。

然而，本项研究并未纳入临床常见患有多种合并症的患者，因此具有一定局限性。诱导过程中有2例患者出现一过性心率减慢及呼吸暂停情况，提醒我们在MAC实施前需全面评估患者麻醉风险，根据手术复杂程度、手术时间、介入医师习惯和麻醉医师熟练程度等决定是否能采取MAC，并选择合适镇静、镇痛药物。应对所用药物可能出现的不良反应采取一定预防措施，诱导期注意控制给药速度，根据患者反应调整药物用量，术中严密监控，及时应对各种突发状况。

综上所述，以右美托咪定为主的MAC用于经皮穿刺肝癌介入术能提供与丙泊酚同等的镇静、镇痛效果，同时减少阿片类药物的用量，提供更好的呼吸稳定性。手术过程中应密切监护，预防并及时处理心动过缓的发生。

[1] 邓小明,曾因明.米勒麻醉学[M].7版.北京:北京大学医学出版社,2011:2457-2459.

[2] 谢宗贵,黄增平,李建,等.静脉复合麻醉在介入手术中的应用[J].介入放射学杂志,2006,15(2):72-74.

[3] 安天志,曾庆繁,周石.介入手术中麻醉管理[J].介入放射学杂志,2015,24(9):822-825.

[4] 羊丽丽,纪建松,吴炜,等.瑞芬太尼复合丙泊酚用于经皮肝癌射频消融术中临床观察[J].中华医学杂志,2013,93(45):3623-3625.

[5] 窦慧青,刘彩清,王彩虹.瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在I125粒子植入或射频消融术中的麻醉效果观察[J].内蒙古医学杂志,2009,41(2):222-223.

[6] 周辉.瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉在肝癌I125粒子植入术中的应用[J].现代医药卫生,2008,24(19):2900-2901.

[7] 张小敏,赵海芳,江浩.右美托咪定联合芬太尼在肝癌射频消融术中的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2012,28(8):814.

[8] 张晓梅,孙艳霞,刘伟华,等.盐酸右美托咪定复合靶控输注丙泊酚用于肝癌射频消融治疗的临床观察[J].北京医学,2015,37(2):134-137.

[9] Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: current role in anesthesia and intensive care[J]. Rev Bras Anestesiol, 2012,62(1):118-133.

[10] Zhang Z, Xu F, Zhang C, et al. Activation of opioid mu receptors in caudal medullary raphe region inhibits the ventilatory response to hypercapnia in anesthetized rats[J]. Anesthesiology, 2007,107(2):288-297.

[11] Smart JA, Pallett EJ, Duthie DJR. Breath interval as a measure of dynamic opioid effect[J]. Br J Anaesth, 2000,84(6):735-738.

[12] Guignard B, Bossard AE, Coste C, et al. Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement[J]. Anesthesiology, 2000,93(2):409-417.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.025

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1002-266X(2016)41-0074-03

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