某院2014年度门诊用药不合理情况调查分析

文随生

（湖北省武当山旅游经济特区医院，湖北 十堰 442714）

某院2014年度门诊用药不合理情况调查分析

文随生

（湖北省武当山旅游经济特区医院，湖北 十堰 442714）

目的 分析某院门诊处方，发现存在问题，采取相应措施，提高某院门诊处方合格率和用药水平。方法 随机抽查医院2014年度门诊处方14 336张，统计并分析其中不合理处方和抗菌药物的使用情况。结果 不合理处方数505张（3．52%），主要表现为药物用法用量不适宜、遴选药物不适宜等。医院抗菌药物的使用率为45．47%，其中单联5 218张（36．40%），二联1 253张（8．74%），多联48张（0．33%）。结论 该院门诊处方存在一定的不合理用药现象，需加以改进。在加强医师业务培训和药师与医师沟通的同时，相关部门还应完善处方点评制度，促进临床安全、合理用药。

门诊处方；不合理用药；调查分析；改进措施

处方是医师在诊疗活动中为患者开具的，且由药师审核、调配、核对的，可作为患者用药凭证的医疗文书，具有法律、技术和经济上的意义。处方点评可帮助医务工作者进一步了解一定时期内的临床用药情况，通过对发现的问题进行纠正来达到促进临床合理用药的目的。为加强处方的规范化管理、提高处方质量，笔者随机抽查了我院2014年的门诊处方，并对不合理处方进行了分析和点评，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

随机抽取我院2014年每个月各3 d的门诊处方，共计14 336张。处方覆盖各个临床科室，具有一定代表性。依据卫医管发[2010]28号《医院处方点评管理规范（试行）》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《临床用药须知》，参考第16版《新编药物学》和药品说明书的相关内容，并结合国内公开发表的论文及公开出版的医药学专业书籍对发现的不合理处方进行统计和分析。

2 结果与分析

2．1 结果

在抽查的处方中，不合理处方505张，占总处方数的 3．52%；不合理用药 709例次，占总处方数的4．95%。不合理处方的主要表现形式为药物用法用量不适宜、配伍禁忌或不良相互反应、重复用药、内容缺项、用法用量不规范等，详见表1。抽查的处方中，抗菌药物处方6 519张，占总处方数的45．47%，详见表2。

2．2 分析

2．2．1 书写不规范类型

处方正文是处方的核心内容，其书写的规范性和正确性关系到药物的临床疗效和患者的用药安全。书写不规范类型主要表现在以下几方面。

缺项：处方前记、正文、后记内容缺项，如处方缺科别、年龄等项；部分处方正文中缺少“口服”字样；处方后记的审核调配栏无药师签名等情况。

药品未使用规范名称：药品使用商品名，如“重组人表皮因子喷雾剂”写成“金因肽喷雾剂”。

剂量、规格等书写不规范：如服用小儿康颗粒（规格为每包10 g），用法用量为“1／2包，3次／日，口服”，其单次用量的写法应以“g”为单位，而不是以包装为单位。

2．2．2 用药不适宜类型

联合用药不适宜：此类情况在不合理用药中出现较多，且多为作用机制相同的同类抗菌药物重复使用。如头孢匹胺钠与哌拉西林钠舒巴坦钠针同时使用，两者抗菌谱相同，作用机制相同，主要对许多革兰阳性（G＋）菌、铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，可相互竞争共同的靶位而产生拮抗作用，并可导致细菌耐药性增加。又如头孢匹胺钠针与美洛西林舒巴坦钠针、头孢噻肟钠针与哌拉西林钠舒巴坦钠针、头孢匹胺钠与阿洛西林钠针等属类似情况。再如克林霉素针与阿奇霉素针同时使用，两者均作用于细菌核糖体的50S亚单位，通过抑制肽链延长影响细菌蛋白质的合成，从而发挥抗菌作用。克林毒素与阿奇毒素合用时，因克林霉素可替代或阻止后者与细菌核糖体50S亚基的结合而发生药理拮抗作用，故两者应避免联合应用。类似的还有克林霉素与红霉素、麦迪霉素等大环内酯类抗生素联用及与氯霉素联用，以上都会发生药理拮抗作用[1]。

表1 不合理处方类型及占比情况

表2 门诊处方抗菌药物分布情况

用法用量不适宜：主要表现为用量偏大或偏小。如某42岁女性患者，患有上呼吸道感染、扁桃体炎，给予头孢尼西钠针4．0 g静脉滴注。头孢尼西钠为第2代广谱、长效的头孢类抗生素，一般轻度至中度感染成人每日剂量为1 g、每日1次，严重感染或危及生命的感染时可每日2 g、每日1次。该患者单次使用头孢尼西钠4．0 g静脉滴注，剂量超量。又如某21岁男性患者，患有毛囊炎，给予白霉素颗粒（规格为每袋0．1 g），每日1次，每次3袋。麦白霉素颗粒说明书上的成人1日剂量为0．8～1．2 g，该处方1日剂量只有0．3 g，剂量偏小。药物用量偏大，可能增加药品不良反应发生率；药物用量不足，则达不到有效治疗量，可能延长患者的病情，增加患者痛苦。

配伍禁忌或不良相互反应：1）联用后降低疗效。如四联活菌片和蒙脱石散剂联用。四联活菌片为双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、蜡样芽胞杆菌组成的四联活菌制剂，能阻止致病菌的定植和入侵，促进食物的消化，宜空腹服用[2]。根据其药代动力学特点，宜先服用四联活菌片，使四联活菌有效定植（约3 h）后再服用蒙脱石散，否则蒙脱石散对肠黏膜的屏障作用会阻碍四联活菌的定植从而使其疗效减弱。蒙脱石散对消化道黏膜有较强的覆盖能力，与黏膜蛋白的结合提高了黏膜屏障对攻击因子的防御功能[3]。两者联用可提高疗效，共同发挥对致病菌的固定作用和抑制作用以及对黏膜的防御功能，并修复受损的消化黏膜，使病程明显缩短，治愈率大大提高[4]。因此，应提醒患者注意用药间隔时间，两者尽量不同时服用。2）联用后增加毒性。如依替米星针和头孢替唑钠针联用在产生协同作用的同时，依替米星的肾毒性也会增强[5]。两者联用疗效增加可能是因为β－内酰胺类药物对细菌细胞壁的破坏作用促进氨基苷类药物进入细菌体内的量增加[6]。因此，应提醒临床医师在确有联合用药指征时，注意调整依替米星的用药剂量。又如氨基苷类与依他尼酸、呋塞米、万古霉素同用，也可增加耳毒性和肾毒性等。3）存在理化配伍禁忌。如头孢尼西钠针与胰岛素配伍静脉滴注，胰岛素本身属于生物制品，对环境pH、温度和放置时间有严格要求，与头孢菌素类抗生素配伍可能因为配伍液的不稳定性而发生pH改变或出现混浊现象，故两者尽量不配伍使用，若非用不可，为保证药效，配伍液应在4 h内用完[7]。维生素C针与维生素K1联用会失效[8]。又如速尿注射液用葡萄糖注射液作溶剂会产生沉淀现象[9]，葡萄注射液呈弱酸性，而速尿为加碱的钠盐、咸性较强，当其遇酸性环境时会因混合液的pH下降而出现沉淀。故静脉给药时宜用氯化钠注射液作溶剂。又如青毒素加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，因为青霉素在pH为6～7的环境下最稳定，而5%葡萄糖注射液的pH偏酸性，其中所含的糖原会使青霉素分解加快，导致其效价降低，故宜用pH偏中性的氯化钠注射液作溶剂[10]。不同药物由于各自的理化性质存在差异而不能随意配伍，否则可能会导致不良反应的发生率增加或发生其他严重后果。

2．2．3 超常处方类型

无适应证用药：急性呼吸道感染是呼吸科常见病。对于患者出现的普通感冒，临床医师当前的普遍做法是抗菌药物与抗病毒药物同时使用。上呼吸道感染可分为细菌性和病毒性感染。普通感冒80%以上为病毒所致，15% ～20%为病毒与细菌混合感染[11]，加上病程的自限性，一般不主张单独使用抗菌药物治疗，除非临床证实是细菌性感染。比如某上中呼吸道感染患者（体温 37．3℃）给予头孢噻肟 2．0 g，加入 250 m L 10%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日2次，此治疗方法不妥。

无正当理由同时开具2种以上药理作用相同药物：这种现象在抗菌药物的使用中较常见。如眼科处方中开具氧氟沙星滴眼液和洛美沙星凝胶，两者同为氟喹诺酮类广谱抗菌药物，药理作用、作用靶位均相同，联合用药无协同作用。除非临床需要，否则选用抗菌相似、作用机制相同的药物，会出现几种药物竞争同一靶点，既产生拮抗作用，又易发生细菌耐药性问题，甚至增加二重感染的机会。

2．2．4 抗菌药物的使用情况

由表2可见，我院抗菌药物的使用率为45．47%，且以单联为主，占比 80．04%，联合用药的占比仅为19．96%，说明临床医师能掌握联合用药指征，合理选用抗菌药物，也体现了“抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药”这一原则。对于单一抗菌药物不能控制的混合感染，应采用联合用药治疗，如前文述及的依替米星针与头孢替唑钠的联用。

3 改进措施

本调查结果显示，在抽查的处方中仍存在一些不合理处方，如处方前记、正文、后记内容缺项或药品未使用规范名称等。为避免这些问题的出现，提高处方书写质量及用药水平，笔者认为可从以下几个方面改进。

应从整体水平认识到处方质量是医院医疗质量管理的重要组成部分，处方质量不仅可反映出医师的医疗技术水平及工作责任心，同时也是衡量一所医院的医疗质量管理的重要指标。故医院的主管部门要把处方质量控制作为医院一项长期紧抓的工作。

应从问题处方的源头来改进处方质量。加强对医师的业务培训，并强化其责任意识，使其认识到处方质量的提高对患者安全用药的重要性，应以谨慎严肃的态度为患者开具处方。

要进一步巩固和发挥药师在指导临床用药方面的重要地位和作用，加强药师的业务学习，并强化其责任意识。药师在调配处方时不能只求速度、照方发药，要严格把好质量关，在审查处方时应坚持做到“四查十对”。加强药师与医师、护士之间的交流，发现不合理用药现象及早帮助纠正。

要提高管理和监督的执行力。在检查门诊处方时，对不合理处方要及时反馈至科室和责任人进行整改，各科室质控小组要认真组织攻医务人员学习相关法律、法规、落实和执行医疗制度，从根本上提高医院的处方质量，从而进一步促进临床合理用药。

综上所述，不合理处方的产生是临床普遍存在的问题、而不是个别现象。相关部门应加快处方点评制度完善的进度，确定更细化的处方点评指标，从而使处方点评方更明确、问题反馈更全面、改进措施更科学。

[1]彭评志．克林霉素不良反应预防与治疗研究进展[J]．西北药学杂志，2010，25（5）:394－395．

[2]王茂贵．微生态调节剂在儿科临床应用的评价[J]．中国实用儿科杂志，2002，17（3）:25．

[3]胡利华，郭志芳，白 吉吉．心痛定、思密达治疗婴幼儿秋季腹泻 147例临床观察[J]．中国儿童保健杂志，2003，7（5）:33．

[4]杨巧荣．双歧杆菌四联活菌片联合蒙脱石散治疗婴幼儿腹泻临床观察[J]．医学信息：下旬刊，2010，23（12）:144．

[5]杨启文，徐英春，王 辉，等．依替米星体外抗菌活性及其与－内酰胺类抗菌药物的协同作用研究[J]．中华医院感染学杂志，2008，18（7）:1 010－1 013．

[6]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第16版．北京:人民卫生出版社，2007:45．

[7]张 洁，张永进 ．胰岛素与其它药物的配伍稳定性研究进展[J]．海峡药学，2012，22（3）:154－156．

[8]郭浪花，张红菊，李 丹．维生素K1加维生素C静滴存在配伍禁忌[J]．中华护士杂志，2010，20（8）:99－100．

[9]谢玉丽，王友梅．速尿注射液与葡萄糖注射液的配伍[J]．大连医学院学报，1992，14（4）:68－70．

[10]安佰玲．使用青霉素G时存在的几个问题[J]．中外医学研究，2009，7（14）:136．

[11]王 睿．临床抗感染药物治疗学[M]．北京:人民卫生出版社，2006:961．

Investigation and Analysis on Unreasonable Outpatient Drug Use

Wen Suisheng
（Wudang Mountain Tourism Special Economic Zone Hospital，Shiyan，Hubei，China 442714）

Ob jective Through analyzing the hospital′s outpatient prescriptions to discover problems，and to adopt corresponding measures to improve the level of the hospital′s outpatient prescription qualified rate and drug use．M ethods 14 336 prescriptions of the hospital outpatient in 2014 were random ly selected，and statistical analysis of the unreasonable prescriptions and antibiotics usage were performed．Resu lts The number of unreasonable prescriptions was 505 pieces，accounting for 3．52% of the total prescriptions，with the main manifestation being unsuitable drug usage and dosage，as well as unsuitable drug choice．The rate of using antibacterial drugs in the hospital was 45．47%，in which 5 218 pieces were single prescription（36．40%），double combination prescription 1 253 pieces（8．74%）and multi combination prescription 48 pieces（0．33%）．Conclusion There are some irrational drug usage phenomena in the hospital outpatient prescriptions that need to be improved．While increasing training for physicians and communications between pharmacists and doctors，the related departments of the government should also improve the prescription system to promote safe and reasonable drug use．

outpatient prescription；irrational drug use；investigation and analysis；measures for improvement

R969．3；R952；R451

A

1006－4931(2016)04－0096－03

文随生，男，主管药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）491622753＠qq．com。

2015－10－14)